邱根祥治療小兒過敏性鼻炎經驗淺析

王博佳 邱根祥 朱 蔓 鮑習奎

小兒過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱小兒變應性鼻炎，是易感患兒暴露于變應原后的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。由于小兒免疫功能不完善，導致其成為AR 的高發人群，2001—2021 年我國青少年AR 總體患病率為18.46%，且呈逐年上升的趨勢[2]。兒童AR 不僅影響患兒的生活與學習，還與其他過敏性疾病關系密切。研究表明，AR 患兒伴哮喘的發病率高達35%[3]，故小兒AR 的診斷和治療，宜準宜早。但在檢測機構變應原種類有限的情況下，特異性IgE 檢測無法做到十分完善，且約1/3 的變應性鼻炎患者血清總IgE 在正常范圍[4]，加之患兒對疾病癥狀描述的局限性，臨床往往以普通上呼吸道感染治療，加重了病情，貽誤了病機。邱根祥，系浙江省名中醫，主任中醫師，衢州雷氏醫學傳承人。臨床工作30 余載，善長中醫辨證論治兒內科各類疾病。邱教授根據臨床經驗，分期論治小兒AR，強調發作期以風、寒、熱、濕邪為主，久而化瘀，指出先天不足，后天失養，夙風內潛為小兒AR 緩解期纏綿難愈，反復發作的基本病機，并創立了祛風宣肺，扶陽固本，分期論治的治療原則，在臨床應用中屢見奇效。筆者有幸師從邱教授，隨師抄方，收獲頗豐，現將邱根祥教授臨床治療小兒AR 經驗分享如下。

1 病因病機

1.1 風邪引動，始之肇也 AR 屬于中醫學中“鼻鼽”、“鼽涕”的范疇?！抖Y記·月令》闡述：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏秧敗，民多鼽涕?！备鶕暹\六氣的理論，解釋了其發病機制，但沒有對鼽涕做出解釋。直到金元時期，守真子對鼻鼽做了詳細說明：“鼽者，鼻出清涕也。嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。清·黃元御在《四圣心源·七竅解·鼻病根源》論：“鼻病者，手太陰之不清也?！?，“涕者，肺氣熏蒸也?！鼻窠淌谡J為，肺開竅于鼻，在液為涕，五臟之華蓋，司衛氣，主宣降，根據AR 的癥狀，鼻鼽為病，首先責肺。肺為嬌臟，易受邪氣的侵襲，最以風邪為甚。且風為百病之長，四季皆在，故AR 患兒四季皆可發病?，F代醫學認為，吸入（接觸）性變應原（花粉、螨蟲等）是引起AR 發作的重要因素，邱教授則認為，變應原千般萬種，但皆不出風邪范疇，理由有三：發病多為春三月，風邪雖四季皆在，但以春季為盛，為主要的致病邪氣，發病時間相似此為其一；風邪和變應原都屬于外感受邪，皆來自于自然界，發病途徑相同此為其二；發病急、急性期癥狀明顯，疾病反復發作，癥狀多為瘙癢都為風邪致病，發病特點相同此為其三。故風邪襲肺，肺失宣降，為小兒AR 的直接發病機制。

1.2 寒濕兼備，久而生郁 關于鼻鼽的寒熱之分，尚無統一定論?！端貑栃C原病式·六氣為病篇》載：“鼽者，鼻出清涕也……肺熱甚則出涕?！闭J為鼻癢為肺熱所致，遇寒加重非實質，實則是“寒邪閉表，郁熱更甚的假象”。但也有不少醫家提出寒邪傷肺論，以巢元方為代表在《諸病源候論》載：“夫津液涕得熱則干燥，得冷則流溢……冷隨氣乘于鼻，故使津液不能自收”，認為清涕為寒邪致病的特點，熱邪為病，涕少且干，與之不符，同時解釋了鼻塞是由于“冷氣結聚，搏受于血氣”，導致的“肉生”而致。邱教授認為，小兒AR 病因多樣，寒、濕、熱皆有，雷豐在《時病論》中載：“風為六病之領袖，能統領諸氣”，風為百病之長，可兼夾熱寒濕諸邪，小兒本為純陽之體，邪從入里，易化熱。亦或風熱襲肺，肺氣壅塞，津液停于鼻，化涕而出，鼻竅不利則鼻塞、噴嚏。此外寒濕邪氣也是導致患兒發病的主要因素之一，風性發散，開泄，致使患兒腠理疏松，飲食起居易感寒濕邪氣，濕邪為有形之邪，可直接影響肺的宣降，濕邪雍于鼻，則鼻塞、噴嚏；寒主收引，凝滯，亦可導致津液疏布不利，水液停聚又進一步加重濕邪，惡性循環，導致疾病輾轉遷延。正如：“一有怫郁，諸病生焉”，氣機停濕邪生，濕邪聚郁熱成，邪熱煉液化痰，病邪互助互生，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其發病后疾病傳變迅速的生理病理特點讓小兒極易產郁生瘀，其風熱寒濕等邪氣，皆為誘因，諸郁相依，循環往復，病情亦纏綿難愈。

1.3 脾腎虧虛，伏風內潛 除外風的引動外，小兒AR 的主要病因還在于夙風，區別于六淫邪氣的外風，和肝陽上亢之內風，夙風來自于先天稟賦，形成了特稟質——過敏體質[5]。邱教授認為，外風是患兒發病的導火索，夙風才是其發病的根源。夙風來源于父母，秉承父母的先天之精，隱伏于先天稟賦，患兒家族中往往有體質特異的特稟質。當無外邪侵擾尚可相安無事，一旦外邪侵襲或接觸變應原后，外風引動夙風，迅速發而為病。這與“最輕持續性炎癥狀態（MPI）”等研究結論不謀而合[6]。且由于不同的特稟質患兒其引動伏風的邪氣和變應原也不同，故疾病的預防為家長及患兒增添諸多困難。不僅如此，雷氏醫學認為，所謂最虛之處便是容邪之所，邱教授在臨床中發現，造成患兒特稟質的自身生理基礎為脾腎兩臟的虛損，既有先天稟賦的不足，又有后天飲食起居不當之過?！秲韧鈧婊笳摗份d：“元陽本虛弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，寒甚則濁涕、嚏不止?！毙篈R 雖然癥狀多表現在鼻竅，病位在肺，但根本原因的夙風在于稟賦不足，脾腎虧虛。臨床中AR 患兒多有頭暈目眩，四肢欠溫，痞滿納呆，面色暗黃，大便稀軟，小便清長等脾腎虧虛衰的表現。脾胃作為人體的中心，是后天之本，是小兒四肢百骸生長發育、生命活動的基礎，李杲言：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病?！被純涸谏钪形桂B不當，脾臟受損，五官孔竅無以充養，患兒易被外邪侵擾，生濕生寒，寒濕困脾，脾失健運又會加重寒濕的形成，繼而病程反復。且在先天不足的基礎上，患兒后天失滋，導致外邪輕易能侵襲，夙風輕易被引動，如此循環，病程久而不愈，或愈后頻發。

2 分期論治

2.1 發作期消風宣肺，佐以燥濕通竅 根據小兒AR 發作期發病快，癥狀明顯，傳變迅速等特點，多屬風邪犯肺。因其內稟賦夙風不耐，外觸冒風邪引動，風邪上擾清竅，發而為病，表現為鼻塞不通，鼻流清水涕，噴嚏連連，眼、鼻癢作甚，搔揉不止。夾雜寒邪者，可見咳清痰，惡風寒，舌淡苔白，脈浮緊，治以辛溫宣肺，祛風通竅；若夾雜熱邪者，可見涕黏白，或微黃，甚有鼻衄者，大便干，舌紅少苔脈浮數，治以辛涼宣肺，疏風通竅，處方可予雷氏宣肺消風散（方藥組成：麻黃、桂枝、辛夷、蒼耳子、杏仁、五味子、半夏、石菖蒲、款冬花、徐長卿）。方中麻黃、桂枝取麻黃湯之意，二藥合用既可宣肺開竅，又能溫陽固衛，止欠嚏，通鼻竅?，F代藥理學研究證實，麻黃可降低血管滲透性，從而抑制變態反應的發生；其中偽麻黃堿對鼻黏膜血管的收縮作用，可顯著改善鼻腔通氣環境[7-8]。辛夷、蒼耳子取“蒼耳子散”之意，辛夷入肺經，既可作為引經藥通利鼻竅，其辛溫之性又可助麻黃散風寒，其活性成分可通過參與炎癥反應的調節等多種途徑，達到抗組胺、抑制炎癥反應和促進免疫調節的作用[9]；蒼耳子性善走竄，祛風散結，為鼻科要藥，二藥同用，風邪得祛，鼻竅得通。杏仁、五味子斂降肺氣，與辛夷麻黃的宣發形成收散之勢，以復肺之宣降、氣之調達。半夏、石菖蒲燥濕化痰，兼以開竅，紫菀，款冬花潤肺下氣，消痰止咳，徐長卿既可祛風除濕解毒，又可活血化瘀，脫敏止癢，以解久病之瘀，熱邪明顯者加以金銀花、黃芩、薄荷；寒邪明顯時加荊芥、細辛、白芷等；伴哮喘、咳重者加地龍、紫蘇子；鼻塞嚴重者加藿香、丹參；納呆便溏者，加麩炒白術、薏苡仁。全方共用，風邪得消，寒熱得調，痰濕得化，瘀滯得解，鼻竅得通而癥自消。

2.2 緩解期扶陽固本，益肺健脾益腎 小兒AR 的癥狀發于鼻，實則為脾腎兩臟的虛損，機體不能耐受外邪所致，加之病程纏綿，讓本就“脾常不足、腎常虛”患兒氣血耗傷，更損脾腎，臨床上患兒多微惡風寒，清涕連連，常有汗出，遇寒加重，四肢不溫，倦怠，小便清長，故在病程的緩解期，強調補脾益腎溫陽，以調體質。處方選用雷氏扶陽固本湯（方藥組成：黨參、白術、茯苓、炙黃芪、炙甘草、防風、桂枝、仙靈脾、半夏、陳皮），其中黨參、白術、茯苓、炙黃芪、炙甘草、防風——既含四君之意，益氣健脾，燥濕助運，甘溫調中，以資生后天之氣血，又合玉屏風之功補肺氣以祛風邪，固衛表以防反復。半夏、陳皮可化其濕濁，健運脾胃。桂枝、仙靈脾——桂枝可助陽散寒，溫通靜脈，助陽化氣，藥理學研究中，桂枝有較強的抑制透明質酸酶的作用，達到抗過敏功效[10]。仙靈脾又名淫羊藿，具有補益肝腎，壯命門之火，補稟賦之缺，為補腎壯陽之要藥。邱教授認為，補腎助陽品類不勝枚舉，姜附之品皆可，然姜附一類皆辛有大熱，亦或有毒傷體，藥性峻猛，用宜回陽救逆，小兒本就純陽之體，用之恐燥烈傷精。今稟賦不足，進補宜緩宜柔，溫潤填精，此非仙靈脾所不能也?，F代藥理學研究發現，仙靈脾中淫羊藿苷具有對免疫性疾病具有干預和潛在的治療價值[11]，在卵清蛋白誘導的哮喘模型小鼠中，淫羊藿苷可以緩解哮喘減輕氣道高反應[12]；雖未明確表明可以抑制I 型變態反應，但其機理研究，亟待相關學者探索總結。

3 醫案舉隅

周某，男，5 歲，2022 年1 月16 日初診。主訴：反復鼻塞、流涕伴鼻癢2 年余，加重3 d?；純河? 年前無明顯誘因下出現鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀，每年冬春季節加重，曾就診于當地衛生院，予氯雷他定片治療，有所緩解，停藥后癥狀反復。3 d 前，外出觸冒寒邪后病情加重，鼻涕稀淡量多，噴嚏連連，鼻癢難耐，平素四肢不溫，胃納欠佳，夜寐可，小便清長，大便偏軟，每天2 次，舌淡、苔白、脈細弱。既往2019 年有濕疹病史。體格檢查為雙側鼻黏膜蒼白，下鼻甲腫脹，鼻腔可見水樣分泌物，眼部結膜充血，雙下瞼暗影。父親既往有過敏性哮喘病史。實驗室檢查提示血清特異性IgE 檢查：粉塵螨（＋＋＋）、屋塵（＋＋）。西醫診斷：AR；中醫診斷：鼻鼽—發作期—風寒犯肺。治法：辛溫宣肺，化濕通竅。方擬宣肺消風散加減：密麻黃5 g，辛夷（包煎）、蒼耳子、五味子、杏仁各6 g，半夏、桂枝各5 g，石菖蒲6 g，白術5 g，細辛3 g，薏苡仁15 g，焦神曲10 g，山楂9 g，烏梅8 g。7 劑，水煎服，早晚分服。囑其適起居、避風寒，勤洗床褥，定期除螨，保持室內衛生，避免接觸變應原。1 月23 日二診：患兒噴嚏減少，現仍有鼻塞，少有清涕，鼻癢較甚，胃口增加，二便較前改善。原方去神曲、山楂、烏梅，繼服7劑。1 月30 日三診：家長訴患兒鼻部癥狀基本消失，清涕不明顯，無鼻癢，現胃納一般，易乏力，手足不溫，小便清長，大便稀軟，夜寐安。此風寒之邪已去，急性發作期轉緩解期，患兒素體脾腎虧虛，故更方以補氣升陽法以調理體質，擬雷氏扶陽固本湯：茯苓10g，黨參15 g，炙甘草、防風各6 g，半夏9 g，炙黃芪15 g，陳皮9 g，桂枝6 g，炒白術、仙靈脾各10 g。用法同上。服藥2 周后，2 月13 日四診：家長訴患兒無明顯過敏癥狀，手足漸溫潤，胃納可，二便無殊?；純悍阶C對應，療效明顯，故守方2 周，停藥后隨訪6 個月，未復發。

按：本案患兒是典型先天稟賦不耐，風寒侵襲肺衛證，初診為發作期，以風寒邪氣偏盛為主，治以疏風散寒、溫肺通竅，故予宣肺消風散化裁，方中麻黃、桂枝、宣發肺氣以解表，杏仁、五味子、烏梅收斂肺氣，與麻、桂收斂相得，開闔相伍，肺氣通達，與防風配伍更喻過敏煎之意，半夏、石菖蒲、薏苡仁化其濕，辛夷、蒼耳子通其竅，患兒因寒邪偏盛，故加細辛溫散風寒，兼通鼻竅。神曲、山楂消食化積開胃，炒白術即可助半夏、薏苡仁燥濕利水，又可健脾益氣，促進患兒食欲。全方合用，解表邪，化寒濕，通鼻竅，以迅速減輕患兒不適癥狀，緩解患兒痛苦與焦慮。同時在治療AR 的過程中，邱教授認為，血清過敏原檢測十分必要，患兒要盡量避免接觸陽性致敏物，以提高治療效果，減少發病機率。二診患兒表邪仍存，胃納增加，故去神曲、山楂，鼻癢緩解不佳，風邪尚存，當繼以宣發祛風，故去烏梅，防止收斂太過。三診，患兒外邪已祛，處于緩解期，證屬脾腎虧虛型，故以扶陽固本湯原方治療，黨參、白術、茯苓，甘草健脾益氣，兼以化濕，黃芪，防風即可清余邪，又可補氣固表以防御外邪，陳皮、半夏燥濕化痰理氣，使藥補而不滯，桂枝既助防風解余邪，又可取其溫通助陽之功，配合仙靈脾溫補脾腎之陽?；純捍藭r雖諸癥減輕，但切不可肆意停藥，患兒先天不足，夙風伏隱，脾腎虧虛，每遇外邪，病即發，此時應繼續予健脾固本，補腎溫陽，改善患兒易敏體質，減輕發病癥狀、減少發病次數是為治病之道也。

邱根祥教授治療小兒AR，不僅重視疾病的外在因素，即誘發疾病的風、寒、濕等邪氣，更注重疾病稟賦不足，夙風潛動的內在因素，在治療上，急性期要疏風宣肺通竅為主，并辨寒、熱、濕邪偏盛予以加減，驅邪從速以治標，緩解期則補氣升陽、健脾溫腎，緩補塑內以治本，既要攘外又要安內，臨床效果顯著。