夏永良應用柴胡桂枝湯治療中風后郁證經驗

陳晗雯 楊 澤 劉瑜婷 夏永良

中風后郁證是繼發于中風之后的一種情志異常疾患，是中風的重要后遺癥，屬中醫學“郁證”“中風”之合病[1]。中醫學古代典籍中未發現有關中風后郁證或因中風而繼發郁證的治療方法的直接記載，當代中醫學界也未制定統一的診療標準。中風后郁證的臨床表現、病理特點等與現代醫學腦卒中后抑郁癥具有高度相似性，現代醫學針對該病的治療主要依靠抗抑郁藥物，但此類藥物存在副作用大、耐受性差等弊端，相比西藥，在傳統中醫辨證論治理論指導下運用中藥處方治療具有副作用小、耐受好等優勢[2]。夏永良，主任中醫師，碩士研究生導師，陳意全國名中醫傳承工作室負責人，臨證30 余載，筆者有幸跟師隨診，受益匪淺，現將夏老師應用柴胡桂枝湯治療中風后郁證的臨床經驗總結如下。

1 中風后郁證病機

1.1 氣機升降郁滯 《醫碥》曰：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主?！毕睦蠋熣J為，氣機不暢乃郁證首要病因，與肝膽密切相關?！饵S帝內經》云：“少陽為樞”，足少陽經為膽經，膽與肝相表里，凡臟腑十二經之氣化必須依靠肝膽之氣鼓舞升發才能調暢。肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，夏老師指出，中風后患者氣血逆亂，突發變故則肝郁氣滯，氣郁則血瘀，氣郁則易化火，火、瘀等病理產物擾亂、阻滯肝膽少陽樞機，樞機不利則氣機升降郁滯，郁證乃生。

少陽膽與三焦同氣，內寄相火，三焦亦是相火運行通道，少陽為樞可調節相火的正常輸布[3-4]。葉天士云：“內風，乃身中陽氣之變動?！毕睦蠋熆偨Y，中風后少陽樞機不利，相火妄動上擾心神，影響情志，出現精神異常及郁證表現。

1.2 津液輸布失?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”，三焦是氣機升降出入和水液運行的通道。夏老師常云：“上下交病，治在中焦?！敝薪蛊⑽缚晌有舷?，脾升胃降為脾胃樞機暢通之本，中風后郁證患者氣機逆亂，憂思傷脾胃，三焦、脾胃樞機不利，中焦之氣結聚，當升不升，當降不降，津液輸布失常，聚而成痰、成濕，痰濁上擾心神，而致郁證。氣行則津行，氣滯則津停，津液的輸布要以氣機升降通暢為前提，樞機不利，氣機郁滯，肌膚、經絡、九竅、四肢等無充足的津液濡養，加重言語不利、口舌歪斜、肌膚不仁、半身不利、偏身癱瘓等中風后遺癥。

1.3 氣血生化不足 夏老師認為，歷代醫家對中風發生的闡釋不論是“外風”理論中的“浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉”，還是“內風”理論的“內傷積損”均可見氣血不足的病機?！端貑枴ふ{經論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥。厥則暴死。氣復反則生，不反則死?！睔庋鎭y，橫竄經脈，直沖犯腦，導致血瘀腦絡或血溢脈外發為中風。中風后郁證患者氣血逆亂雖已復，但血瘀腦絡或血溢脈外導致瘀血與血虛病機長期存在，血能載氣，血虛則氣亦虛?！把鯕獗M腠理開，邪氣因入”，在里氣血虧虛，在外則表現為腠理疏松，營衛不和，郁證之氣郁病機的存在，使本就不足之氣更難固護衛表，衛氣不固，邪氣易犯，故中風后郁證患者常覺半身痠疼麻木，活動不利，汗出異常等后遺癥。

中風后因氣機升降郁滯，津液輸布失常產生的痰濕、瘀血等病理產物阻礙中焦脾胃樞機升降，脾難升清，胃難降濁，腐熟運化障礙加重氣血生化不足。心血不足則心神失養，情志抑郁；“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，則魂不守舍，出現驚駭，夜寐不安多夢等郁證表現；氣不足則肝的升發、條達、疏泄動力不足，肝失調暢，情志不暢，肝氣虛則恐，郁證由生。

2 治則治法

柴胡桂枝湯見于《傷寒論》146 條：“傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毕睦蠋煈貌窈鹬{肝膽樞機以暢氣機，行三焦樞機以布津液，理脾胃樞機以補氣血，氣機暢達，氣血充盛，氣血津液、相火運行無阻，則病癥自除。中風后郁證患者樞機不利的程度不同，故氣血津液郁滯及不足表現的部位及程度也不同，夏老師在柴胡桂枝湯的基礎上常根據不同的表現形式及病機偏重程度，辨證加減，一人一方，行之有效。

2.1 柴胡桂枝湯與中風后郁證 研究表明，柴胡桂枝湯對于治療中風后郁證效果優于單純西醫治療，柴胡桂枝湯治療中風后郁證以汗出較多、關節痠痛、不欲飲食為主要表現[5-7]。然僅從傷寒原文入手，未詳細分析其因。

“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮?！睂τ诮浄絹碚f“要”就在于方證與病機的對應。分析柴胡桂枝湯原文，夏老師總結為，肝膽樞機不利，氣機不暢致氣滯心下，三焦樞機不利，津液輸布障礙，則五臟六腑失于濡養，肝脾失和，表現為“微嘔、心下支結”、“不欲飲食”的少陽輕證。脾胃樞機不利，生化氣血不足，營衛不和，表現為“汗出較多，關節痠痛”、“發熱、微惡寒”的太陽病證。此太陽少陽并病，形成表里同病，治之以太少兩解，其與上文討論的中風后郁證三大病機一致，雖臨床癥狀未一一對應，然其病機相通，故夏老師常用柴胡桂枝湯加減以治療中風后郁證。

2.2 暢氣機，布津液；和營衛，補氣血 小柴胡湯為和劑之祖，可和解少陽，疏轉少陽之機，疏肝行氣解郁，調節氣機升降，達輸布津液之效。桂枝湯為群方之魁，能外調陰陽營衛，內補脾胃氣血[6，8]。柴胡桂枝湯取小柴胡湯、桂枝湯各半，故兼此二方之功。夏老師應用柴胡桂枝湯治療中風后郁證，以小柴胡湯和解少陽樞機，調暢肝膽、三焦樞機以暢通氣機，使逆亂之氣血恢復，氣機通暢，負面情緒可宣泄；宣通三焦、脾胃樞機以布津液，濡潤四肢、九竅、臟腑；脾胃樞機轉利亦可健運氣血生化之源，氣血充足，運行通暢，機體得以充養，痰瘀不生，心神清明，情志如常；桂枝湯增補脾胃氣血，和營衛之功，二者相輔相成。方中柴胡升散、黃芩降泄，合用可宣展樞機，疏肝理氣，透解郁滯兼清相火；桂枝調和營衛，辛甘化陽，振奮陽氣可解陽氣郁滯；白芍柔肝緩急，酸甘化陰，補血疏肝，配伍柴胡以增強疏肝解郁功效；半夏和胃降逆祛痰；原方人參，夏老師常改為太子參，以補益脾氣為主；生姜、大棗可調理脾胃，益衛和營；甘草調和諸藥。

2.3 辨證施治，祛瘀生新 有形之邪實不去則氣血難補，需以消為補，故夏老師在暢氣機，補氣血的基礎上，兼顧中風后郁證的瘀、痰等繼發問題。夏老師從舌脈表現入手，在柴胡桂枝湯基礎上加以精簡有效的藥對或藥物對癥治療，以最少的藥達最佳的效。

舌暗，舌下絡脈瘀紫，脈弦細，可見血瘀明顯的患者，夏老師常柴胡桂枝湯合桃紅四物湯，或丹皮、丹參養血活血，瘀血祛，新血生，可清心除煩。脅肋脹痛、胸悶，脈弦，肝郁氣滯明顯者，夏老師常在柴胡桂枝湯主方上合川芎、香附、枳殼等，全方蘊柴胡舒肝散之義，增疏肝解郁，行氣活血之效。

舌紅苔黃厚膩，脈數，痰熱之象明顯的，夏老師常柴胡桂枝湯合升降散以調暢氣機，宣發郁火，解郁除煩，以郁金易姜黃可增除煩之功，且郁金、膽南星配伍可清熱化痰。痰濁明顯者，夏老師常加菖蒲、遠志兩味藥，菖蒲辛散溫通，理氣通竅，活血止痛；遠志辛溫行散，寧心安神；二藥相伍，可化痰開竅，溫散氣血?；颊呷羰撤e明顯，舌苔厚膩，常加用雞內金，炒二芽助行氣消食。

針對中風后郁證，夏老師崇葉天士“郁證全在病者能移情易性”之觀點，在抓住上述病機的同時，通過“話療”幫助患者紓解情緒，設身處地寬慰患者，藥術配合話療事半功倍，效如桴鼓。

3 典型驗案

邵某，女，74 歲，2022 年6 月15 日初診。主訴：半身活動不利，情緒欠暢半年余?？滔拢喊肽昵澳X出血后半身活動不利，肢體癱瘓，行走困難需坐輪椅，言語不利，不配合康復治療，神志清，情志不暢，時時悲傷欲哭難自控，夜寐難安，神疲乏力，舌淡紅苔薄，脈弦。未使用抗抑郁、助眠等西藥。診為中風后郁證，辨為樞機不利，陰虛血少之證，治以疏轉樞機，滋陰補血之法，方擬柴胡桂枝湯加減：柴胡12 g，黃芩、姜半夏各9 g，太子參15 g，炙甘草、桂枝、炒白芍各6 g，生地、百合各15 g，雞血藤30 g，蜈蚣1 條，生龍骨、生牡蠣各30 g，7 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后溫服。2022 年6 月22 日二診：訴近幾日腳腫，下肢無力，夜寐不安，噩夢紛紜，悲傷欲哭，舌淡紅苔薄，脈弦。守方去桂枝、炒白芍，加膽南星、郁金各6 g，牛膝15 g。7 劑，服法同前。門診隨診多次，期間仍以柴胡桂枝湯為主方，根據虛實偏向，辨證加減。2022 年11 月16 日復診：藥后情緒好轉，夜寐安，無噩夢紛紜，言語表達較前清晰，肢體活動不利較前好轉，無麻木、水腫等不適，配合康復治療，可扶走，偶飲水嗆咳，舌紅苔薄黃，脈弦。擬方：柴胡、黃芩、姜半夏各9 g，太子參15 g，炙甘草、桂枝各6 g，桃仁10 g，紅花9 g，生地、當歸各10 g，川芎9 g，赤芍6 g，雞血藤30 g，丹參15 g，郁金12 g。14 劑，服法同前。后門診隨診，未訴情緒不暢等中風后郁證表現，故辨證改方，隨診至今，病情穩定。

按：此案患者中風后氣血虧虛，虛實夾雜，致樞機不利。三焦樞機不利，津液生成、輸布障礙，四肢九竅濡潤不足，故半身活動、言語不利，肢體癱瘓；肝膽樞機不利，氣滯痰阻，因病多思善慮，出現情緒低落、悲傷欲哭等郁證之象，久之五臟氣血虛，氣郁化火，心神不寧，夜寐難安；脾胃樞機不利則氣血生化無源，遂常感神疲乏力?；颊咧酗L后遺癥與郁證并見，夏老師主方以柴胡桂枝湯加減以轉樞機，暢氣機，補氣血，合以百合、生地益陰清熱；雞血藤行血補血，舒筋活絡；蜈蚣息風止痙，通絡止痛；龍骨、牡蠣寧心安神，攝浮陽，治煩躁，助眠。問診時，予言語寬慰。二診患者噩夢紛紜，氣郁痰阻之象較為明顯，而未訴神疲乏力，脾胃氣血不足之象不明顯，故以小柴胡湯轉少陽樞機為主，加膽南星、郁金清熱化痰定驚，行氣解郁；肝腎不足則腳腫無力，加牛膝以強筋健骨。復診可見邪實漸去，樞機漸利，營衛漸和，情緒及睡眠問題基本消失，肢體活動不利情況好轉，中風后郁證好轉，故用柴胡桂枝湯合桃紅四物湯加減以轉利樞機，活血通絡，鞏固療效。

4 結 語

中風后郁證是繼發于中風之后的一種情志異常疾患，病程長，治療難度大。夏老師認為，少陽三焦、肝膽、脾胃樞機不利致氣機郁滯，津液輸布不暢，氣血不足，進而出現中風后郁證，治療從疏利氣機，輸布津液，調補氣血出發，選柴胡桂枝湯作為主方，根據患者氣血津液輸布亡失的不同表現及繼發的不同病理產物，通過辨證論治予以相應的配伍。郁證全在“患者移情易性”，心情舒暢則氣機、津液、氣血輸布得通，囑患者調暢情志，不妄作勞，以截斷病因。夏老師臨證應用，療效顯著。