詹強平秘理論“肩肘同治”治療頑固性肱骨外上髁炎經驗

寇智君 屈 慶 周 翔 詹 強

頑固性肱骨外上髁炎是由肱骨外上髁炎保守治療超過6 個月無效轉變而來[1]，臨床表現為肘外側疼痛并伴前臂屈伸、旋轉受限等癥狀。其形成原因多由伸肌總腱尤其是起始部反復受力拉扯，造成肌腱變性、退化乃至進一步撕裂，出現肱骨外上髁部無菌性炎性病變[2]，成年人發病率為1%～3%[3]。該病起病隱匿，若未得到足夠重視，導致患肢疼痛加劇進而前臂功能下降甚至出現廢用性肌力下降。因長期保守治療效果不佳，患者后期多采用手術治療[4]。詹強教授為浙江省名中醫，博士生導師，提出“平秘論”“三部三層理論”和“經痹點”等獨特理論，擅長保守治療脊柱及骨關節相關疾病。詹老師運用“肩肘同治”整體診療思想治療頑固性肱骨外上髁炎療效獨特，筆者有幸跟師隨診，現介紹如下。

1 分部分層，精準定位

《內經》曰：“夫生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，天人地稱謂“三才”[5]詹老師根據“三才”理論結合中醫傳統解剖內容提了“三部三層”分層理論[6]。按其各部位解剖、生理、病理特點，將人體分為“三部三層”，即天部為皮部，即人之皮膚；人部包含筋-肉-骨三層，分別對應天層-人層-地層；地部為臟腑，遍布周身的經絡系統也為各部各層之間的聯絡提供了紐帶作用。各部各層的生理、病理特點各不相同且獨具特色，當疾病產生時，醫者依據臨床癥狀特點，準確地找出病變部位，依據其特點選擇更為適宜的治療方法。頑固性肱骨外上髁炎在中醫屬“肘勞”“傷筋”范疇，其病機多以外傷勞損為基礎，復感風寒濕邪侵襲或本體氣血虧虛等導致的脈絡瘀滯、筋脈失養[7]。根據分部分層理論，其屬于筋、肉層面損傷，從而選取適宜松解筋膜粘連、舒筋通脈的治療方法，如微針刀、浮針、探穴針等。

2 點線結合，循經施治

詹老師以中醫經絡學說為基礎，結合自己“平秘論”理論和“三部三層”分層理論，提出了一種新觀點——“經痹點”[8]。經痹點是整個經絡系統痹阻點的統稱，包括經脈和絡脈循行時產生的痹阻結點。經絡遍布周身且循環往復，為氣血的運行、臟腑形體的溝通、信息感應的傳導提供了條件，是人體結構的重要組成部分。在經絡系統中，循行過肘的經脈以手三陽經為主，其中循行肘外側的是手陽明大腸經?！鹅`樞·經脈》記載“大腸手陽明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉”，《靈樞·經筋》記載“手陽明之筋……上循臂，上結于肘外”。當肱骨外上髁炎發生時，癥狀首先出現在患處，即大腸經上的曲池穴附近最為明顯，這也是經痹點。隨著病程延長，經痹點也循著經絡向遠離疾病點的方向擴散，病程越久經痹點的范圍就越大。例如大腸經所屬的肩髃穴，定位在肩峰外側緣前端與肱骨大結節兩骨凹陷中。長期反復發作的頑固性肱骨外上髁炎患者，都會自主或不自主的訴說除了肘部疼痛以外，肩前部也會出現疼痛，尤其在提重物時最為明顯，查體發現正是肩髃穴附近會出現明顯的壓痛。詹老師在中醫整體觀理念提出要肩肘同治。

3 肩肘同治，注重整體

詹老師“平秘論”以人的整體屬性為基礎，強調通過特定部位治療激發人體自愈能力，從而糾正人體上下、左右、前后失衡之力[10]，幫助患者重建平衡，從而達到長治久安的平秘狀態。頑固性肱骨外上髁炎臨床癥狀多以肘關節外側疼痛伴旋轉受限為主，肱二頭肌起始端疼痛起初多以隱性狀態存在，患者平時大多感受不到，直至病情較重或臨床醫師查體時此處疼痛才得以顯現。倘若只關注肘關節局部治療，往往會出現患者病情時好時壞、反復遷延。不僅延誤病情，同時加重了患者心理和生活負擔。肱二頭肌肌腱炎也逐漸影響肩部功能，日久不愈演變成肩關節周圍炎，進一步加重病情。因此肩肘同治、上下一體，使肘關節上下受力均衡，達到形順脈通，氣血調達。治病的同時也要治病人，要為病人提供自我戰勝疾病的能力，即自愈力。當自愈力不足以調節疾病時，疾病會反復不愈，醫者所要做的是治病同時激發患者自愈力，讓患者能抵抗疾病并調整癥狀，從而達到恒久的平衡。

4 尊古創新，中西合參

詹老師注重中醫傳統經典的學習和傳承，但尊古而不泥于古，同樣重視現代醫學客觀發展規律，取其所長并融會貫通?，F代醫學對頑固性肱骨外上髁炎的發病機制尚無統一定論，大多學者認為，是患者長期反復作用力伸腕、前臂旋轉動作導致肱骨外上髁肌腱附著點表現出無菌性炎癥，肌腱重復性的勞損和微創傷促使血管成纖維細胞增生，肌腱與其周圍的組織發生粘連、瘢痕和攣縮，改變了肘部的生物力學，致使肘關節旋轉活動受限[9]。從功能解剖來看，旋前圓肌和旋前方肌決定前臂旋前功能，旋后肌和肱二頭肌決定前臂旋后功能，肱橈肌參與前臂的旋前和旋后功能。旋前圓肌、旋后肌、肱橈肌起止點主要分布在肘關節周圍，肱二頭肌長頭肌起于肩胛骨盂上結節，肱二頭肌短頭起于肩胛骨喙突。隨著病程日久，肘關節周圍軟組織粘連，致使旋轉功能受限，肱二頭肌參與旋后功能代償性增加，加速了肱二頭肌近端肌腱的損傷，出現局部炎性而產生疼痛。從解剖位置來看，肱二頭肌長頭肌腱與肩髃穴高度重合。

5 醫案舉隅

患者周某，女性，56 歲，2021 年3 月31 日首次于杭州市中醫院就診。主訴：反復左肘外側疼痛3 年余，加重1 周?，F病史：患者3 年前因長期從事上肢勞動，出現左肘外側疼痛，酸痛為主，癥狀時輕時重，干活勞累后即覺疼痛加重，休息后好轉，偶有左上肢無力感。期間當地多家醫院行針灸、推拿、理療、封閉等治療，治療后癥狀好轉，勞累后復發。1 周來勞累后疼痛加重，遂來詹老師門診就診?？滔掳Y見：患者左肘部疼痛，提重物左肩前側牽扯痛，擰毛巾動作時疼痛加重。查體：肱骨外上髁處壓痛，略腫，肱二頭肌長頭肌腱處壓痛，腕背伸抗阻力試驗陽性，前臂伸肌腱牽拉試驗陽性，前臂肌力4 級。輔助檢查：左肘關節超聲提示，左肘關節腔少量積液，做肱骨外上髁骨贅形成，左肘伸肌總腱處略腫脹。西醫診斷：頑固性肱骨外上髁炎。中醫診斷：肘痹，氣滯血瘀型；治則：舒筋通絡，化瘀止痛。治療過程為首先推拿治療，以左肘部為中心點，沿大腸經循行路線行一指禪推法、指柔法、撥法、點按法等推拿手法，邊推拿邊尋找經痹點并標注，推拿治療15 min 左右。經找點發現曲池穴、手三里穴、手五里穴、肩髃穴等穴位附近壓痛明顯，于該處碘伏棉簽常規消毒，行探穴針法操作[11]，操作完畢后囑患者活動肘關節并做擰毛巾動作，活動時產生痛點標記出，再行探穴針治療，至活動時無明顯疼痛為止。在所針刺點上選取大小合適的真空罐拔罐3 min 左右，取下罐后干棉球擦血并再次消毒。首次治療完后患者自覺肘部及肩前部疼痛基本消失，肘部活動明顯改善。囑其休息，不要過多用力旋轉前臂等動作。4 月3 日二診，患者訴肘部疼痛明顯好轉，用力擰毛巾時仍感疼痛，較前好轉，提重物時肩前仍感酸痛。治療仍予推拿并找點，于曲池、手三里、肩髃等穴附近再行探穴針治療并拔罐。4 月5 日三診，主訴肘部不負重活動疼痛感不明顯，前臂旋轉擰毛巾時略感疼痛，肩前疼痛基本消失，治療繼續如上。4 月9 日四診時主訴肘部疼痛好轉，提稍重東西無影響，用力擰毛巾時肘部少許酸痛，治療予推拿并肘部局部探穴針治療，囑其不適復診?；颊吆罄m未再復診治療。

按：該患者因常年勞累致左肘關節疼痛伴活動受限，多方診治后未能痊愈。究其原因為患者工作勞累致使病情復發，存在治療不徹底的因素，詢問患者發現經治時多以肘關節局部治療為主，未曾重視肩前肱二頭肌起始處疼痛點，肘部疼痛好轉但肱二頭肌起始端疼痛仍在，前臂做旋轉動作時肱二頭肌參與減少，旋后肌、肱橈肌過度用力，時間日久勞累再次誘發肱骨外上髁部炎癥出現，經此反反復復。詹老師通過病情發現肘關節長期處于失衡狀態，患者年長且病情日久，自身的自愈力不足以調整機體平衡。通過經痹點選擇針刺，舒筋通絡、祛瘀生新，同時激發經氣提升患者機體自愈能力，幫助疾病的修復；肩肘同治既是疏通經絡使氣血失衡得以恢復，也是肘部活動時力學失衡的重新建立。不僅重視肘關節局部疼痛的改善，也是從整體改善肩肘的協同功能，更是激發患者機體自愈力，從根本上為肘關節提供一個恒久的平衡狀態。

6 結 語

目前臨床中對于頑固性肱骨外上髁炎的治療方法多種多樣，如針灸、理療、肌內效貼、針刀、局部封閉以及手術療法，更多注重的是對肘關節局部癥狀的治療，忽視其所產生的關聯反應。詹老師深知整體觀念在人體的作用，重視經絡“循經致病”和“循經治病”特點，充分運用“經痹點”理論循經找點。調節機能的自愈力，通過治療局部激發人體自我調節，從而在醫者幫助下形成新的平衡狀態，進而“消滅疾病”維持長久。與此同時注重與現代醫學解剖知識相聯系，尋求相通之處，中西合參，提出“肩肘同治”這一臨床治病新思路，供大家參考。