PDCA循環在縮短日間手術術前等待時間中的效果評價

饒春梅 陳小芳 張美琴 卓玉雙 李燕萍 陳付紅

日間手術是原國家衛計委《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020）》[1]明確提出的緩解門診、住院壓力，提升醫療服務質量和水平，方便患者診療的重要舉措之一。2020年6月28日，國家衛生健康委辦公廳發布《關于2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》，明確將日間手術作為三級公立醫院功能定位下醫療服務效率持續提升的要求，《通報》指出：全國公立醫院2018年較2016年相比，日間手術人數增加近74萬，日間手術占擇期手術比例提升2.93%[2]。廈門大學附屬第一醫院于2016年開展日間手術，2019年建立獨立日間手術室，2021年啟用日間手術中心病房，日間手術占擇期手術占比為33.12%。醫院感染防控要求及醫院快速發展的日間手術，需要改進現有的人、物管理方式。根據廈門大學附屬第一醫院日間手術運行數據，發現患者術前等候時間平均為184.36 min；患者滿意度為81.01%，患者術前等待時間過長且滿意度不達標，同時短時間內各類人員在日間手術中心聚集也帶來醫院感染風險增加。管理者認識到此問題，故其應用可在整個管理流程中實現人、物要素的協同，及時發現問題的主要原因，通過制訂、實施計劃，進而加強管理，促進改進的PDCA程序，以分析及改進實際工作與管理要求的矛盾點，解決當前運行中的問題，促進日間手術健康快速的發展[3-5]。本研究分析廈門大學附屬第一醫院在日間手術快速發展的同時如何做好術前患者規范管理之策略及效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月8日—5月8日廈門大學附屬第一醫院日間手術中心進行手術治療及護理的日間手術患者830例。納入標準：（1）預約廈門大學附屬第一醫院日間手術的患者。（2）術前醫護評估、麻醉評估符合手術安全管理要求的患者。排除標準：（1）患者爽約而取消手術或退出日間手術流程。（2）因患者患其他疾病導致手術取消或退出日間手術流程。根據實施PDCA程序前后為劃分依據，將2022年1月8日—21日未實施PCDA改善措施的患者（共316例）為對照組；2022年3月26日—5月8日實施改善措施的患者（共514例）為PDCA組。對照組男性136例，女性180例；年齡5～65歲，平均（31.25±9.41）歲；PDCA組男性248例，女性266例，年齡5～68歲，平均（37.12±10.41）歲。2組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

采用PCDA程序的持續質量改進的方法，在日間手術中心病房成立改進小組，實施PDCA各個步驟。根據組員分工安排及計劃甘特圖，實施項目改進。收集日間手術患者術前等待時間、術前等候期滿意度數據。

1.2.1 P （Plan）——計劃

1.2.2.1 現況調查 改善前數據收集：對2022年1月8日—21日在日間手術中心行日間手術的患者進行，利用電子病歷系統的閉環管理各時間點追溯患者從入院繳費到送入手術間的時長為術前等待時間，并收集醫院第三方住院滿意度調查結果。術前等待時間，即日間手術患者到達術前準備室至進入手術室的時間間隔?；颊咝g前等待時間＝患者入手術室時間-患者到達術前準備室時間。經回顧日間手術患者術前等候時間平均為184.36 min。日間手術患者術前等候期滿意度為81.01%。

1.2.2.2 原因分析 針對等待時間過長，制訂查檢表，通過查檢表做觀察，得出術前準備等待時間長的原因有：無效等待時間過程等5個方面，根據80/20法則，得出患者術前準備等待時間過長的主要原因為“無效等待時間過長”，因此將縮短無效等待時間作為改善重點，見表1。

表1 日間手術患者術前準備等待時間長影響因素分析

運用魚骨圖分析發生缺陷的相關因素，找出要因為“護士通知患者來院時間過早、收費員中午不上班”等8項，見圖1。以三現原則（現場、現物、現實）進行真因驗證，根據80/20法則，得到過“早通知患者；繳費處中午不辦理；護士少無法維持秩序；醫護使用電腦、簽字板不足”這4個因素在所有原因中占了81.71%，故將此4項列為真因，見圖2。

圖1 要因分析圖

圖2 真因驗證柏拉圖

1.2.2.3 目標值設定 小組成員以評價法打分，計算出PDCA小組能力為0.8分。根據公式計算目標值，目標值＝現況值-改善值＝現況值-（現況值×改善重點×PDCA小組能力）＝184.36-184.36×79.41%×0.8＝67.24 min。故設定本次改善目標值為患者術前準備等待時間降低至67.24 min。

1.2.2.4 擬定對策 因本項目改善涉及多個部門人員的工作內容，故由醫務部牽頭，召集護理部、財務部、人事部、保障部、手術室負責人、日間手術中代表共同參與協調會，根據真因制訂相應改進措施。具體有以下幾項：（1）保證有效患者分流。（2）建立一站式服務窗口。（3）增加設備。（4）增加人力。

1.2.2 D （Do）——實施

于2022年2月8日起按制訂計劃實施針對性措施，具體如下。（1）保證有效患者分流：出院患者與住院患者分窗口辦理；手術室根據先兒童后成人、先潔凈手術后污染手術，先手術耗時短后手術耗時長的原則做次日手術排臺；嚴格按照預約手術排臺次序及時間通知患者來院辦理入院手續，短信再次發送告知內容，確保依從性。（2）建立一站式服務窗口：入院繳費、護理評估、醫生談話、手術簽字均在等候區完成；調整收費員工作時間，午間不休息，確保各計劃時間段的患者均可辦理繳費；專人分發患服，節約患者取衣時間。（3）增加設備：根據醫護病歷書寫工作需要，增加2套電腦、掃描槍、打印機；增加候診椅，減少排隊擁堵；增設地標，幫助患者明確辦理流程的行進路線。（4）增加人力：由人事部調配，增加1名文員維持現場秩序及引導患者；通過醫院人力資源平臺，獲得其他外科護理人員支援術前準備工作。

1.2.3 C （Check）——檢查

成立檢查小組，再實施改善措施期間，每日檢查改善措施的實施情況、隨機抽查日間手術患者術前等待時間，并做好檢查記錄，每周召開醫、護、財務等相關部門例會，及時發現存在問題，并評價實施效果。收集2022年3月26日—5月26日在日間手術中心行日間手術患者的術前等待時長及醫院第三方住院滿意度調查結果，比較分析質量改進前后的患者滿意度。

1.2.4 A （Action）——處理

根據檢查結果進行總結分析，結合病房護士對措施實施后的意見及建議，將其中有效、可行的改善措施編入《日間手術中心病房工作標準化操作規程》《日間手術術前準備護理服務規定》，保持成果的持續性。并不斷總結實施過程中發現的不足，列入另一個PDCA循環，不斷改善日間手術護理工作質量。

1.3 觀察指標

（1）術前準備等待時間：通過電子病歷系統手術閉環管理中提取“患者到達術前準備室至進入手術室的時間間隔”。（2）改善前后日間手術患者術前準備等待時間影響因素構成比。（3）患者滿意度：醫院第三方住院滿意度調查結果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 改善前、后行日間手術患者的術前等待時間比較

對照組為184.36 min，PDCA組為47.64 min，改善后的等待時間相比與改善前，差異有統計學意義（t＝73.363，P＜0.001）。

2.2 改善前、后2組術前準備等待時間影響因素出現頻次及構成比比較

影響術前準備等待時間的各因素中，改善前、后2組比較，在無效等待時間過長、辦理手術煩瑣、術前準備行動動線長，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；準備室空間小、靜脈留置針穿刺成功率不高，差異無統計學意義（P＝0.067、0.354），見表2。

表2 改善前、后對照組與PCDA組術前準備等待時間影響因素出現頻次及構成比比較[例（%）]

2.3 改善前、后2組患者滿意度比較

應用PDCA循環法縮短日間手術患者術前準備等待時間，患者滿意度從81.01%提升到96.11%，差異有統計學意義（P＜ 0.001），見表3。

表3 改善前、后對照組與PCDA組患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

3.1 集中式日間手術管理模式促進日間手術發展

日間手術的工作特點是“短、頻、快”，因此需要建立“精、細、寬”的管理模式[6]。各國日間手術聯盟成員單位都在不停探索最先進的管理模式，其目的是為日間手術更好更快地發展，以促進醫療資源的有效利用及造福廣大患者，提升國民健康水平。繼廈門大學附屬第一醫院2016年開始探索日間手術，到2021年3月啟用“日間手術中心病房”，醫院將日間手術發展作為改善患者醫療服務的抓手，完善了日間手術中心建設，將日間手術管理中心、日間手術室、日間手術中心病房，三位一體服務于日間手術，管理模式更為先進，由分散式管理變為集中式管理。同時為了提升日間手術效率、減少轉運過程的時間及風險，將患者手術當日從入院繳費到手術實施在一個區域內完成。日間手術中心病房啟用后，日間手術量激增，但現有的術前等待區并沒有擴大，造成術前等候區內人員擁堵，患者滿意度低，醫護職業環境差。手術量增加帶來的醫院感染風險增加與術前等待區空間面積的限制成為制約廈門大學附屬第一醫院日間手術發展的矛盾之一，因此如何合理管控單位時間內等待手術患者數量，縮短患者術前等待時間迫在眉睫，故列為本項目的立項依據。

3.2 日間手術患者院前管理改善要點

術前準備是臨床護理質量中的重要環節，也是圍手術期護理質量的基礎[7]。日間手術特點是短平快，雖然日間手術患者可在術前一段時間完善相關檢查，從而縮短了術前在院等待手術的時間[8]。但入院后所有流程都匯集到手術當日執行，就需要更好地規劃入院后的管理?；颊咿k理入院后開始做術前準備，而術前準備的內容包括皮膚準備、用藥準備、健康教育等眾多方面。不同于住院患者擇期手術，術前準備一些項目可以提前協助患者完成，而全套日間手術術前準備則需要護士在患者手術當日較短的時間內完成，因此護士希望患者能盡早到院；同時許多患者擔心手術進程，會提前于手術通知時間到院辦理入院，這些都成為手術等待時間過長的原因，因此本項目針對“患者過早到院”制訂“保證患者分流”的改善計劃，例如：（1）制訂《日間手術術前準備護理服務規定》，護士按照手術接臺順序實施術前準備。（2）加強健康教育，醫生為患者預約手術時告知按照術前通知時間來院。（3）護士應主動調整護理服務方式，將服務工作前移至早期介入，手術前一日護士通過預約時、電話及短信告知按照通知時間到院[9]。（4）調整日間手術窗收費員工作時間，午間不休息，患者無須為入院繳費而奔波。本研究顯示，實行PDCA循環后，術前準備時間從184.36 min下降到47.64 min，改善前組與PDCA組差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

3.3 全方位日間手術患者術前管理

由于廈門大學附屬第一醫院日間手術術前等候區面積較小，而術前準備等待時間長，讓狹小的空間單位時間內容納過多的手術患者及家屬，人員數量增加帶來的院感風險也隨之增加。吳洪敏等[10]研究表明，環境空氣、器械設備以及患者/醫務人員高頻接觸，可增加物品表面細菌載量。因此，患者就醫過程中等待時間過長，造成單位面積內人員密度增加，對于院感風險增加，進而導致院感風險增加。開展有效的院內感染控制可降低住院患者醫院感染的現患率[11]。程赟[12]研究表明，手術室人員流動數量大、手術室空氣菌落數多為手術患者術后切口感染發生的手術室相關獨立危險因素。因此本研究控制區域人員流動：包括限制病區評估、預約及隨訪等工作人員，每位患者僅1名陪護[13]。同時在術前等候區增加快速手消毒液，規范患者家屬的口罩佩戴，結合本項目其他縮短患者等待時間的措施，降低了手術等候時間，直接讓廈門大學附屬第一醫院日間手術術前等待區人員密度符合醫院感染要求，病房醫護隨訪患者術后切口感染率為0%。

3.4 術前管理持續質量改進以改善患者就醫體驗

等待時間過長，導致患者就醫體驗差，對醫療機構滿意度下降，同時導致的人員聚集，不符合院感管控要求[14-15]。因此縮短就醫等待時間，可提升患者滿意度，降低醫院感染風險。紀象芹等[16]研究表明，基于持續質量改進的醫療管理模式有助于降低醫院感染。在滿意度調查中發現患者對術前等候區人員過多、沒有地方可以休息等不滿意，針對此問題，改善團隊增加等候區候診椅、重新規劃行動路線，切實幫助患者及家屬術前等待不舒適的問題。同時增加現場管理人員，按照手術安排次序有序辦理入院及術前準備，維持等候區安靜整潔，及時幫助和解決患者及家屬遇到的問題。項目實施后，患者術前等候期滿意度由81.01%提高到96.11%。實施PDCA循環后，患者滿意度差異有統計學意義（P＜ 0.05）。根據持續改進要求，本周期結束后，將繼續改進等待空間狹小的問題，以不斷提高品質[17]。

綜上所述，縮短日間手術患者術前等待時間必須優化“患者流”管理，必須將院感防控要求放在首位。本項目從廈門大學附屬第一醫院日間手術術前準備時間過長而不符合院感防控要求作為改善點，應用PDCA的質量改進方法，多學科團隊配合和干預，全員一盤棋，關注系統和細節的缺陷，不斷優化流程，建立多學科合作機制、精準安排患者入院時間，針對日間手術術前管理制訂患者分流、控制單位時間內的患者密度而預防院感等的有效對策，縮短了日間手術患者術前準備等待時間，提升患者就醫體驗、降低院感發生率、提高了患者滿意度。