非HIV感染患者耶氏肺孢子菌肺炎合并痛風1例分析及藥學監護

張翠萍,張國鳳,李鑫,劉艷秋

耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是一種由耶氏肺孢子菌引起的機會性肺部感染,當機體免疫功能損傷時發病,常見于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者,在健康人體中可以正常菌群的形式定植于呼吸道[1-2]。但近年來,由于器官移植、免疫抑制藥物使用、腫瘤放化療、糖皮質激素長期大量使用等因素影響,PJP在非HIV感染者中發病率呈上升趨勢[3]。本文對臨床藥師全程參與的1例非HIV感染PJP合并痛風患者的感染因素、用藥及個體化藥物監護進行分析,為臨床及患者提供安全、合理的用藥參考。

1 病例資料

患者,男,53歲,3 d前無明顯誘因出現胸悶,與活動及體位無關,休息未緩解,后出現發熱,最高體溫為39.0 ℃,呈持續性發熱,伴頭昏,偶有咳嗽干咳,無胸痛、心悸。既往“痛風”病史10余年。長期間斷服用“越南百花片DEXONE”(每片含地塞米松0.5 mg),未規范診治。入院查體:體溫36.3 ℃,呼吸19 次/min,脈搏111 次/min,血壓122/82 mmHg;血常規:白細胞計數4.61×109/L,中性粒細胞百分比90.9%,超敏C反應蛋白183.91 mg/L;肝腎功:丙氨酸氨基轉移酶115 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶133 U/L,肌酐61 μmol/L,尿酸559 μmol/L,降鈣素原(PCT)0.79 μg/L;胸部CT:雙肺肺水腫表現,雙肺上葉明顯,雙肺內散在小片狀滲出實變灶,考慮炎性病變。入院診斷:社區獲得性肺炎。

表1 患者住院期間主要治療藥物

2 討 論

2.1 PJP與激素的相關性 PJP是由耶氏肺孢子菌引起的一種與免疫功能相關的機會性感染肺炎。在健康人體中通常不致病,可以正常菌群的形式共存于人體呼吸道。但當人體免疫功能低下時,尤其是CD4+T細胞水平較低時,潛伏狀態的耶氏肺孢子菌被激活而導致發病[4]。長期大量使用糖皮質激素可抑制人體免疫功能,增加人體對微生物的易感性[5]。研究表明,使用16～20 mg/d潑尼松4周以上,會增加耶氏肺孢子菌感染風險[4]。該例患者痛風性關節炎10年,未規律治療,患者近兩年痛風發作頻繁,間斷服用“越南百花片DEXONE”,HIV及相關免疫檢查:陰性。入院時以發熱為首發癥狀,伴有咳嗽,患者呈滿月臉,向心性肥胖,出現長期使用糖皮質激素不良反應的典型表現,患者PJP與其長期應用激素有一定的相關性。

2.3 抗真菌藥的聯合應用 患者入院第5天,(1-3)-β-D葡聚糖:627.03 pg/ml;鏡檢出少量真菌孢子,同時tNGS檢出耶氏肺孢子菌(序列數2616)、白色念珠菌(序列數2064),考慮耶氏肺孢子菌、白色念珠菌為致病菌,臨床加用氟康唑抗真菌治療,氟康唑屬于三唑類抗真菌類藥物,主要作用機制為競爭性抑制麥角甾醇的產生,增加細胞膜通透性,從而抑制或殺滅真菌。其具有抗菌譜廣,生物利用度高,口服吸收好等特點,在肺部真菌感染中廣泛應用[9]。

患者痛風病史十余年,未規范治療,臨床藥師住院期間通過藥學問診,了解患者缺乏衛生常識,應對患者及其家屬進行健康教育,使其認識到痛風是一種慢性代謝性疾病,患者需要長期居家治療及健康管理。告知患者出院后應按照醫囑服藥,教育患者痛風的預防需要健康的生活方式,適當運動,控制體質量,限制飲酒,限制高嘌呤食物攝入,適量飲水[14]。囑患者配合隨訪,定期復診。

3 小 結

本例患者痛風合并多種病原體感染,病情復雜,用藥品種較多。臨床藥師全程參與患者的診療過程,通過藥學問診獲取其用藥史,重點針對患者長期使用激素,預測可能存在真菌感染,預防性應用抗菌藥物,病程中關注患者肺部疾病進展和用藥后療效及不良反應,出院后關注患者基礎疾病及并發癥的控制情況。通過臨床藥師耐心細致地對患者進行疾病的健康教育、藥學監護及用藥教育,提高患者對自身疾病的認知度和治療依從性,有助于疾病的預防及恢復。藥師在臨床治療服務中,不僅要加強藥學專業知識學習,還要充分認識疾病診治指南和藥物治療進展,結合患者病情綜合分析并制訂個體化治療方案,為患者提供高質量的藥學服務。

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