碘克沙醇致過敏性休克的臨床及文獻病例分析

張奇兵,袁珺,蔣林

過敏性休克是指某些抗原物質進入機體后,通過免疫機制在短時間內發生嚴重過敏反應,導致周圍循環急性灌注不足而發生休克。過敏性休克通常危及患者生命,必須立即進行有效搶救[1]。碘克沙醇是臨床常用的非離子型X線對比劑,具有等滲、耐受性好的優點,對心臟、腎臟影響小于其他非離子型對比劑[2]。隨著碘克沙醇的廣泛使用,其引發的不良反應也備受關注,尤其是過敏反應。為了解碘克沙醇引發過敏性休克的臨床特點,本文分析德陽市第二人民醫院發生的1例碘克沙醇致過敏性休克,結合國內外報道進行匯總分析。

1 資料與方法

利用醫院信息系統調取碘克沙醇引發過敏性休克的病例信息,描述其診療經過和過敏性休克發生情況。以“碘克沙醇”“過敏”“休克”為中文檢索詞,以“iodixanol”“anaphylactic shock”為英文檢索詞,分別檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed數據庫(截至2022年7月20日),收集報道碘克沙醇致過敏性休克相關病例報告類文獻。文獻納入標準:(1)過敏性休克發生在碘克沙醇注射液使用之后,且文獻作者認為過敏性休克與碘克沙醇注射液相關;(2)患者性別、年齡、臨床診斷、用藥情況、過敏性休克臨床癥狀、治療和轉歸等資料相對完整;(3)文獻語種限中文和英文。排除標準:(1)非病例報告類文獻或重復發表的文獻;(2)僅為摘要無法獲取原文的文獻。由2名研究者獨立進行文獻篩選并交叉核對,對有異議的文獻及信息由第3位研究者協助判斷。分析患者性別、年齡、原發疾病、過敏史、碘過敏試驗、造影類型、過敏性休克發生時間、臨床表現、治療和轉歸等。

2 結 果

檢索到碘克沙醇致過敏性休克的文獻15篇[3-17],涉及病例17例,加入本院病例1例,共18例,臨床資料見表1。

表1 碘克沙醇致過敏性休克患者18例臨床資料

2.1 性別、年齡 18例患者中,男9例,女9例,年齡46～82歲,中位年齡66歲。

2.2 原發疾病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例,胸悶待診2例,心悸待診1例,心房顫動1例,腹痛2例,動脈瘤1例,肝癌晚期1例,賁門胃底癌1例,腸穿孔、腸梗阻1例,間質性肺炎1例。18例患者中,心血管系統疾病11例。

2.3 過敏史及碘過敏試驗 18例患者中,16例無藥物及食物過敏史,1例對魚蝦過敏、無藥物過敏史,1例對頭孢類藥物有過敏史;共6例進行碘過敏試驗,結果為陰性。

2.4 造影類型 冠狀動脈造影術8例,冠狀動脈造影術及冠狀動脈支架植入術1例,冠狀動脈CT血管造影檢查1例,腹部增強CT檢查2例,腦血管造影術2例,胸腹部增強CT檢查2例,肺部增強CT、經皮右股動脈穿刺腹腔肝動脈灌注化療術各1例。

2.5 過敏性休克發生時間 18例患者使用碘克沙醇發生過敏性休克的時間為0～12 h,中位時間為5 min,其中≤30 min 17例,≤5 min 10例,屬于速發型過敏性休克;1例發生在用藥12 h后,為遲發型反應。

2.6 主要臨床表現 18例患者全部出現血壓驟降,出現氣促、呼吸困難9例,意識障礙8例,皮疹、瘙癢6例,皮膚潮紅5例,全身大汗5例,其他還有惡心、嘔吐3例,發熱2例,口唇發麻2例,乏力1例。

2.7 治療和轉歸 18例患者均給予抗休克、升壓、擴容、抗過敏對癥搶救治療,其中使用糖皮質激素17例,使用腎上腺素15例,使用多巴胺10例,使用抗組胺藥物7例,使用去甲腎上腺素5例。經積極搶救,在5 min～2 h內好轉16例,中位時間1 h。搶救無效于用藥當日死亡2例。

3 討 論

碘克沙醇致過敏性休克的機制尚不完全明確,可能是碘克沙醇進入體內后,通過抗原—抗體反應引發IgE介導的Ⅰ型速發型變態反應,使得肥大細胞和嗜堿性粒細胞活化釋放組胺及其他炎性遞質;也可能是炎性細胞通過直接膜效應或緩激肽效應等非IgE途徑,直接釋放炎性細胞因子[7]。組胺及炎性遞質會導致血管通透性增加、支氣管痙攣,血管內體液滲透到血管外,引起組織水腫,全身血容量驟降,血壓下降。

碘克沙醇引發的18例過敏性休克患者中,有6例在用藥前進行了碘過敏試驗,陰性方才用藥,但依然發生了過敏性休克,且有1例患者碘過敏試驗陰性后仍發生過敏性休克致死,提示碘過敏試驗預測價值有限,不建議常規進行碘對比劑過敏試驗。因為碘對比劑過敏試驗難以預測過敏樣反應的發生,且其本身也可能導致嚴重不良反應。即使碘過敏試驗陰性,用藥過程中仍需注意觀察。

數據顯示,18例發生過敏性休克的患者中有11例患者有心血管系統疾病,提示心血管疾病患者可能更易發生過敏性休克,可能與該類患者本身心臟功能不全有關。因此心血管系統疾病患者在使用碘克沙醇注射液造影時應更加注意。

有2例患者首次使用碘克沙醇注射液時未發生不良反應,而8 d內再次使用碘克沙醇注射液時發生過敏性休克,可能與之前使用碘克沙醇,在患者體內作為過敏原誘導致敏有關。提示醫務人員注意,無論是否有既往用藥史,均需要密切觀察。

部分病例使用碘克沙醇注射液后,先出現皮膚潮紅、瘙癢、惡心、嘔吐等前驅癥狀,未引起充分重視,繼而發生過敏性休克。提示醫護人員應注意識別前驅癥狀,一旦發生,應重視并密切關注,及時采取停藥、搶救等措施,避免進一步發展為過敏性休克。

有1例患者對魚蝦過敏、無藥物過敏史,使用碘克沙醇時即刻發生了過敏性休克,提示魚蝦過敏史與碘造影劑過敏有一定相關性。因此,對于有碘造影劑過敏史、海鮮過敏史或過敏體質患者,建議不使用碘造影劑或考慮做磁共振成像,確需使用的,可提前給予地塞米松或苯海拉明等預防過敏。

《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》指出,使用前建議將碘對比劑加熱到37 ℃,可降低碘對比劑黏度,便于對比劑注射,且可提高患者的局部耐受性。但明強等[18]對20 185例使用碘克沙醇的患者進行研究,結果提示,使用碘克沙醇注射液前加熱較不加熱者產生了更多的遲發型不良反應,并指出加熱雖然降低了碘克沙醇注射液的黏度,但可能還產生其他未知的不良影響。因而在使用碘克沙醇注射液前,不建議常規加熱處理。

有3例患者在發生過敏性休克后,未第一時間給予腎上腺素,搶救流程不規范。發生過敏性休克時,應立即停用可疑藥物,肌內注射0.1%腎上腺素,再根據需要給予液體復蘇、抗組胺、糖皮質激素等,若癥狀持續,需再次給予腎上腺素。過敏性休克危及患者生命,規范的搶救流程至關重要,醫院應制定嚴重過敏反應處置應急預案,制定嚴重過敏反應搶救流程,開展培訓,確保熟練掌握。

使用碘克沙醇注射液注意事項:造影劑使用和留觀場所應配備搶救藥品和搶救設施,固定位置、專人管理。加強對臨床科室和放射科人員造影劑使用要點和注意事項培訓,尤其要培訓不良反應的識別和搶救流程。做好用藥全過程管理,用藥前,嚴格掌握用藥指征,用法用量合理,詳細詢問患者過敏史,并向患者及家屬說明可能發生的用藥風險;用藥中,嚴密觀察患者有無不良反應,尤其是用藥前5 min,重視前驅癥狀,在造影檢查過程中保持患者靜脈通路暢通;用藥后,應密切觀察30 min后確認患者無不適再離開,特別是門診患者更要注意。一旦發生嚴重過敏反應,應立即停止造影、組織搶救,嚴密監測生命體征、尿量、意識狀態變化,注意保暖?？傊?使用碘克沙醇注射液時要做到早發現、早識別、早搶救。

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