創傷性顱腦損傷病人出院準備度現狀及影響因素

童宇平 胡婧 王子秀 杜娟 張永俊 李晨輝

Status quo and influencing factors of readiness for hospital discharge of patients with traumatic brain injury

TONG Yuping， HU Jing， WANG Zixiu， DU Juan， ZHANG Yongjun， LI Chenhui

First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?TONG Yuping，?E?mail：tongyupingjizhen@163.com

Keywords??traumatic brain injury；?readiness for hospital discharge；?quality of discharge teaching；?influencing factors

摘要??目的：調查創傷性顱腦損傷病人出院準備度現狀并探討其影響因素，以期為臨床出院準備服務提供參考。方法：采用一般資料調查表、出院準備度量表、出院指導質量量表對2022年7月—2023年1月入住山西省某三級甲等醫院急診醫療中心的180例創傷性顱腦損傷病人進行問卷調查。結果：創傷性顱腦損傷病人出院準備度量表總分為（152.46±8.42）分，出院指導質量量表總分為（172.85±4.32）分，Person相關性分析顯示，出院準備度得分與出院指導質量得分呈正相關（P<0.05。多元線性回歸分析顯示，文化程度、住院時間、入院格拉斯哥評分、出院前疼痛狀態、出院前日常生活自理能力、出院指導質量為創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素。結論：創傷性顱腦損傷病人出院準備度處于中等水平，有待進一步提高。醫護人員應重點關注文化程度低、創傷程度較嚴重、出院前疼痛、日常生活自理能力受限的病人，并為其提供針對性護理，以期提高創傷性顱腦損傷病人出院準備度水平，降低非計劃再入院風險。

關鍵詞??創傷性顱腦損傷；出院準備度；出院指導質量；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.028

創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見的外傷性疾病，由于外部機械力作用于頭部，導致腦部組織損傷和神經功能破壞，可表現為不同程度的認知障礙和神經功能缺損，具有起病急、高致殘率、高致死率的特點^[1]。研究顯示，輕度、中度、重度顱腦損傷病人的致殘率分別為10.00%、66.00%、100.00%^[2]。近年來，隨著疾病診斷相關分組付費方式的推進，創傷性顱腦損傷病人平均住院日逐漸縮短，這就意味著部分病人出院時身體尚未完全恢復，出院后仍需持續照護^[3]。出院準備度作為病人院內治療和院外康復的連接點，對病人出院后從醫院順利過渡到社區或家庭至關重要。出院準備度是指醫務人員綜合病人的心理、生理、社會方面的健康狀況，分析判斷病人是否具備離開醫院、回歸社會，進一步康復和復健的能力^[4]。出院準備越充分，病人出院后疾病應對能力越強，非計劃再入院風險越低^[5?6]。目前，國內外關于出院準備度的研究主要集中于慢性病病人^[7?8]、癌癥病人^[9]、外科術后^[10]病人等，較少有關于創傷性顱腦損傷病人出院準備度的相關報道。本研究調查創傷性顱腦損傷病人的出院準備度現狀并進一步分析其影響因素，以期為臨床出院準備服務提供參考。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年7月—2023年1月在山西省某三級甲等綜合醫院急診醫學中心住院的創傷性顱腦損傷病人為研究對象。按照多因素分析對樣本量的要求，樣本量至少為研究因素的5倍^[11]，本研究中涉及的影響因素共19個，考慮可能出現20%的無效問卷，確定樣本量至少為114例。納入標準：有明確頭部創傷史，經頭顱CT或MRI檢查確診為創傷性顱腦損傷；病人經治療后，生命體征平穩，意識清楚；有良好的閱讀、理解、溝通能力，可以對問卷內容作答；年齡≥18歲；住院天數≥3 d；知情同意且自愿參與本研究。排除標準：合并其他系統嚴重器質性疾病者；合并其他重要臟器創傷者；合并精神障礙和認知障礙者；存在視聽、語言功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。剔除標準：研究過程中無論何種原因主動要求退出者；因疾病轉歸無法參與研究者。本研究中所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

該調查表由研究組成員通過查閱文獻和小組討論自行設計而成。人口社會學資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態、居住地、居住狀態、家庭人均月收入、醫療費用支付方式；疾病相關資料包括是否為首次住院、住院天數、合并癥、疾病類型、入院格拉斯哥評分（GCS，總分13～15分為輕度意識障礙，9～12分為中度意識障礙，3～8分為重度意識障礙^[12]）、是否手術、出院前疼痛程度（采用視覺模擬評分量表評估^[11]）、出院前日常生活自理能力（采用Barthel指數評價，0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無依賴^[13]）、出院后服藥種類數等。

1.2.2 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

RHDS由Weiss等^[14]編制，Zhao等^[15]漢化形成中文版RHDS，包括個人狀態、疾病知識、應對能力、可獲得的社會支持4個維度，共23個條目，第1個條目（是否為出院回家做好準備）為是非題，不計入總分，其余條目采用0～10分評分法，0分表示完全沒有準備好，10分表示完全準備好，條目3和條目6采用反向計分法，各條目得分之和為量表總分，總分為0～220分。得分越高說明病人出院準備度越好。中文版量表的?Cronbach's α系數為?0.97，內容效度為?0.97，各條目內容效度指數為?0.75～1.00。

1.2.3 出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）

QDTS由Weiss等^[16]編制，王冰花等^[17]漢化形成中文版QDTS，保留了原有量表的結構與條目，包括病人出院前需獲得內容、實際獲得內容及出院指導技巧與效果3個維度，共24個條目，前兩個維度12個條目配成6對平行條目，通過計算病人需要的內容和實際獲得的內容即“內容差”判斷出院指導內容是否滿足病人的需求。采用0～10分計分法，0分表示完全沒有，10分表示非常多，量表總分為各條目分數之和，分數越高，表明出院指導質量越高。量表的內容效度指數（CVI）為0.98，Cronbach's α系數為0.924，各維度的Cronbach's α系數為0.882～0.935。

1.3 資料收集方法

由2名經過統一培訓的調查者分別對符合納入標準的研究對象在出院當天進行資料收集。調查者使用統一指導語，告知研究對象調查目的和問卷填寫方法，征得研究對象同意后方可發放問卷，研究對象自行填寫，對于填寫有困難者由調查者或照顧者進行提問，理解其意思后代為填寫，在填寫過程中對于研究對象存在的疑惑，進行一致性且無暗示性的解釋。問卷填寫完畢當場收回，如有遺漏、答案歧義等情況及時核實、更正，以確保數據的完整性、真實性和有效性。本研究共發放問卷190份，回收有效問卷180份，有效回收率為94.74%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布的資料均采用中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用非參數檢驗。采用Pearson相關分析出院指導質量與出院準備度的關系，采用多元逐步回歸分析創傷性顱腦損傷病人出院準備度的相關影響因素。取雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 創傷性顱腦損傷病人出院準備度現狀

151例（83.9%）病人選擇已經做好了出院準備，29例（16.1%）病人認為自身還未做好出院準備。病人RHDS總分及各維度得分見表1。

2.2 不同人口學特征的創傷性顱腦損傷病人RHDS得分比較（見表2）

2.3 創傷性顱腦損傷病人出院指導質量現狀（見表3）

2.4 創傷性顱腦損傷病人出院準備度與出院指導質量的相關性（見表4）

2.5 創傷性顱腦損傷病人出院準備度影響因素的多因素分析

以創傷性顱腦損傷病人RHDS總分為因變量，將單因素分析和相關性分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多元逐步線性回歸分析，自變量賦值情況見表5。共線性診斷結果顯示，各變量的回歸容忍度為0.531～1.594，各變量方差膨脹系數（VIF）為0.499～1.885，說明自變量之間不存在共線性問題。多元線性回歸分析結果顯示，文化程度、住院天數、入院GCS評分、出院前疼痛狀態、出院前日常生活自理能力及QDTS總分是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的獨立影響因素，見表6。

3 ?討論

3.1 創傷性顱腦損傷病人的出院準備度有待提高

本研究結果顯示，83.9%創傷性顱腦損傷病人認為自身已做好出院準備，16.1%的創傷性顱腦損傷病人自覺自己尚未做好出院準備，該比例高于賀育華等^[18]對結直腸癌病人的研究結果（80.00%），但低于Weiss等^[16]對外科術后病人的調查結果（93.00%），這可能與研究對象疾病類型和治療方式不同有關。本研究創傷性顱腦損傷病人RHDS總分為（152.46±8.42）分，條目均分為（6.93±0.38）分，處于中等水平，各維度標準化得分由高到低依次為社會支持、應對能力、個人狀態、疾病知識，與周玥等^[19]研究結果類似。分析原因為：創傷性顱腦損傷是突發性事件，部分病人受創傷應激會產生負性情緒，從而影響其對自身做好出院準備的信心；雖然本研究中的創傷性顱腦損傷病人大多為中青年，但其文化程度相對偏低，以高中及以下學歷為主，這將影響病人對疾病相關知識的感知和內在轉化能力，繼而影響病人出院準備程度；大腦是人體的控制中心，顱腦損傷后部分病人會出現角色行為強化，過度依賴其照顧者，對自身照顧能力評價較低，從而影響病人出院準備度水平；顱腦損傷后病人主要以臥床休息為主，出院后日常生活需求需家屬輔助其處理，病人會認為自身是家屬的負擔，故其出院準備不足。

3.2 創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素

3.2.1 文化程度

本研究結果顯示，文化程度是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素，文化程度越高者，出院準備度水平也越高，與李丹瑩^[20]研究結果一致。分析原因為：文化程度較高者對疾病相關知識的理解能力較強，參與健康教育的積極性較高，且能充分利用各種網絡資源進行線上學習，有助于提高其對疾病知識的感知能力，從而更好地做好出院準備。建議臨床醫護人員要注意“因材施教”，對文化程度較低的創傷性顱腦損傷病人，應采用通俗易懂的語言進行健康宣教，并借助微視頻等知識傳播媒介，使宣教內容的呈現方式更為直觀生動，便于加深病人對疾病知識的理解度，進而提升其出院準備度水平。

3.2.2 住院時間

本研究結果顯示，住院時間越長，創傷性顱腦損傷病人出院準備度水平越低，與郭萬鵬等^[10]研究認為住院時間越長而病人出院準備越充足的觀點相悖。分析可能與病人疾病性質有關。住院時間在某種程度上也反映了病人的疾病嚴重程度，住院時間長的病人往往病情較重，加之重型創傷性顱腦損傷病人往往在剛入院時處于意識障礙狀態，無法在入院時就接受健康宣教，雖經治療后部分病人病情會趨于穩定、意識狀態逐漸恢復，但其真正接受健康教育的時間卻相對較短，從而導致健康宣教效果不佳，病人出院準備不足。建議臨床醫護人員要加強線上宣教，彌補線下宣教受時間限制的不足。

3.2.3 入院GCS評分

本研究結果顯示，入院GCS評分是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素，重度顱腦損傷病人出院準備度相對較低，與陳曉青等^[21]研究結果類似。重度顱腦損傷病人治療周期較長，出院后仍需進一步康復治療，但目前個案管理追蹤式隨訪正處于探索階段，尚未建立起較成熟的服務體系，導致病人院外求助困難，繼而影響病人出院準備感知。此外，重度顱腦損傷病人病情較重，需掌握的疾病相關知識相對較多，面臨的學習挑戰也相對較大，故其出院準備度較低，建議臨床醫護人員對損傷程度較重的創傷性顱腦損傷病人進行健康宣教時，適當增加干預次數和干預時間，并進一步完善院外隨訪體系，以保障病人院外護理的延續性。

3.2.4 出院前疼痛狀態

本研究結果顯示，出院前疼痛狀態是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素，出院前存在疼痛的病人，出院準備度水平較低，與周燕燕等^[9]研究結果一致。分析原因為：疼痛會影響創傷性顱腦損傷病人對疾病的感知，自覺疼痛的病人會認為疾病恢復欠佳，對出院準備的評價也相應較低；其次，部分病人存在疼痛誤區，如擔心吃止痛藥會產生藥物依賴、能不吃止痛藥就不吃止痛藥等，不能正確進行疼痛管理，繼而影響其出院準備感知。建議臨床醫護人員要重點關注存在疼痛的創傷性顱腦損傷病人，向其講解疼痛的自我管理辦法，糾正病人對疼痛的錯誤認知，提高其生活質量。

3.2.5 出院前日常生活自理能力

本研究結果顯示，出院前日常生活自理能力是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素，自理能力差的病人出院準備度水平較低，與李明士等^[22]研究結果類似。分析原因為：顱腦損傷會不同程度地影響病人軀體功能，使其自理能力受限，日常生活需求難以滿足，進而導致病人出院準備感知不足。建議臨床醫護人員要重點關注出院前日常生活自理能力差的病人，借助互聯網平臺實現醫院?社區?家庭三位一體的護理服務，以保障病人獲得連續性的康復指導，助力提升病人日常生活自理能力。

3.2.6 QDTS總分

本研究結果顯示，創傷性顱腦損傷病人QDTS總分為（172.85±4.32）分，處于中等水平，且出院指導質量是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的重要影響因素，兩者呈正相關，與多項研究結果^[23?26]一致。高質量的出院指導內容為病人提供了豐富的疾病知識與自我管理技能，增強病人出院應對能力，從而幫助病人更好地應對出院后面臨的問題與挑戰。此外，高質量的出院指導技巧與方式有利于醫患間建立相互信任的合作性伙伴治療關系，也有助于拓寬病人知識學習渠道，增強病人學習積極性，使其能更好地掌握疾病相關知識與應對技能，從而提升出院準備感知。提示臨床醫護人員要不斷完善出院指導內容，并采用多元化健康宣教方式，促進病人掌握疾病相關知識與自我管理技能，從而幫助病人做好出院準備。

4 ?小結

創傷性顱腦損傷病人的出院準備度處于中等水平，仍有待進一步提高。文化程度、住院時間、入院GCS評分、出院前疼痛狀態、出院前日常生活自理能力、出院指導質量是創傷性顱腦損傷病人出院準備度的影響因素。醫護人員應根據創傷性顱腦損傷病人出院準備度影響因素制定個體化出院指導方案，并采用多元化健康宣教方式等提升出院指導質量。本研究具有一定局限性，僅在1所三級甲等醫院進行調查，建議后續進一步開展多中心、大樣本研究，進一步證實研究結果的可靠性。

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（收稿日期：2023-03-30；修回日期：2024-03-29）

（本文編輯?蘇琳）