腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性現狀及影響因素

武晉雯 李琳波 楊輝

Status quo and influencing factors of functional exercise compliance in stroke patients with hemiplegia

WU Jinwen， LI Linbo， YANG Hui

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?YANG Hui， E?mail： qyhui2020@163.com

Keywords??stroke；?functional exercise compliance；?type D personality；?family function；?illness perception；?influencing factors

摘要??目的：分析腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性的現狀及其影響因素。方法：采用一般資料調查表、D型人格量表（DS?14）、家庭功能評定總的功能分量表（FAD?GF）、簡易疾病感知問卷（B?IPQ）以及功能鍛煉依從性問卷（EAQ）對山西省某三級甲等醫院神經內科234例腦卒中偏癱病人進行調查。結果：本組腦卒中偏癱病人DS?14得分為（21.92±9.14）分，B?IPQ得分為（40.86±5.98）分，FAD?GF得分為（26.75±4.88）分，EAQ得分為（34.77±4.36）分；D型人格、疾病感知、家庭功能均與功能鍛煉依從性呈負相關。多元線性回歸顯示，腦卒中偏癱病人工作狀態、偏癱側、日常生活能力、D型人格、家庭功能及疾病感知是功能鍛煉依從性的影響因素。結論：腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性為中等水平。醫護人員在為腦卒中病人提供治療方案時，可以通過改善病人的疾病感知和家庭功能，從而提高其功能鍛煉依從性。

關鍵詞??腦卒中；功能鍛煉依從性；D型人格；家庭功能；疾病感知；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.030

腦卒中是全球傷殘調整壽命年的第三大原因，給醫療系統帶來巨大負擔^[1]。由腦卒中引起的運動功能、疲勞以及情緒問題等會嚴重影響病人的生存質量^[2]。功能鍛煉作為腦卒中后最重要的干預措施之一^[3]，對腦卒中病人的身體、心理和社會方面均有積極影響。然而，我國腦卒中幸存者對出院后推薦的鍛煉水平通常未達標，且功能鍛煉依從性隨著時間而遞減^[4]。因此，探討功能鍛煉依從性的原因對于設計更有效的干預措施至關重要。D型人格特征為負性情緒、社交抑制，在各類病人群體和健康人中進行的系統評價已表明，D型人格是生活質量受損的一個有力的預測因素，且在腦卒中病人中D型人格的發生率較高^[5?6]，并與較低的健康行為有關，如較少的身體活動和治療依從性低等^[7]。疾病感知是一種自我報告的健康信念，依據自我調節理論，病人對疾病的感知是影響治療依從性的一項不可忽略的因素^[8]。另外，家庭作為腦卒中病人接受康復和護理的主要場所，與病人疾病的預后密切相關。家庭功能與功能恢復之間存在顯著相關性，家庭在病人治療中起著關鍵作用^[9]。因此，基于自我調節理論，本研究旨在通過調查腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性現狀，并分析D型人格、家庭功能和疾病感知與功能鍛煉的相關性及其影響機制，為制定腦卒中二級預防健康指導以及個性化鍛煉方案提供理論依據。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年5月—11月在山西省某三級甲等醫院神經內科住院的腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標準：1）符合經中華醫學會神經病學分會修訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中關于腦血管病的診斷標準，經頭顱CT/MRI診斷證實，并伴肢體障礙；2）年齡>18歲；3）同意參加本研究。排除標準：1）病人的肢體障礙是由其他疾病引起的，如骨折、關節疾病等；2）合并重大疾病者，如心肌梗死發作、控制不良的糖尿病等；3）有認知功能或精神障礙不能配合者。本研究為橫斷面研究，采用問卷調查法進行數據收集。根據Kendall樣本量計算方法^[10]，樣本數與研究變量數的比例至少為（10∶1）～（15∶1），本研究研究變量為16個，另考慮15%的失訪率，確定樣本量至少為184例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者根據研究目的和文獻回顧自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、工作狀態、文化程度、醫療費用支付方式、月收入、照顧者類型、腦卒中類型、腦卒中次數、日常生活能力（ADL）以及是否有規律運動習慣等條目。

1.2.2 D型人格量表（Type D Personality Scale，DS?14）

DS?14由荷蘭學者Denollet^[11]于1996年編制，包括負性情緒（NA）和社交抑制（SI）2個維度，共14個條目。該量表采用0～4分評分法，0分為完全不符合，1分為比較不符合，2分為不一定，3分為比較符合，4分為完全符合。以10分為分界點，NA與SI維度得分均≥10分的病人被診斷為具有D型人格特征。該量表的Cronbach's α系數為0.838，結構效度為0.860^[12]。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.937。

1.2.3 家庭功能評定量表（Family Assessment Device，FAD）

FAD由Epstein等^[13]在過程取向的基礎上編制，用于評估家庭能否完成基本功能、基本任務的能力。該量表由解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制、總的功能7個分量表組成，共60個條目。采用Likert 4級評分法，得分越高表示家庭功能越弱。本研究使用總的功能分量表（FAD?GF）評定腦卒中偏癱病人家庭功能，FAD?GF共12個條目，總分為12～48分，該量表的Cronbach's α系數為0.78～0.86^[14]，信效度良好。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.813。

1.2.4 簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，B?IPQ）

B?IPQ主要評價腦卒中偏癱病人對疾病的自我感知^[15]，調查問卷包括8個條目及1項開放式問題。條目1～5評價病人對疾病的認知，條目6、條目8評估病人的情緒，條目7測試病人對疾病理解情況，1個開放問題探索患病病因。采用0～10分的計分法，各條目得分相加即為總分，總分為0～80分，其中總分<16分為輕度，16～32分為輕中度，33～48分為中度，49～64分為中重度，>64分為重度。該量表的Cronbach's α系數為0.770，結構效度為0.762^[16]。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.841。

1.2.5 功能鍛煉依從性問卷（Exercise Adherence Questionnaire，EAQ）

EAQ由林蓓蕾等^[17]編制，包括康復鍛煉依從性、鍛煉效果監測依從性、主動尋求建議依從性3個維度，共14個條目，評定采用4級計分，1分為根本做不到，2分為偶爾做到，3分為基本做到，4分為完全做得到，各條目相加為量表總分，總分越高，說明病人功能鍛煉依從性越好。計算依從率=（依從性實際得分/依從性理論最高分×100%），根據依從率高低分為高（依從率>75.0%）、中（依從率為50.0%～75.0%）、低（依從率<50.0%）3個水平。該量表的Cronbach's α系數為0.923，結構效度為0.921^[17]。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.858。

1.3 資料收集方法

研究人員和2名經過統一培訓的調查人員嚴格按照納入及排除標準選取病人，進行數據收集。確保數據的保密，獲得受試者的同意，如實填寫。研究者使用統一指導語進行調查，并由研究對象本人填寫。若研究對象由于未知曉等原因不能填寫時，則研究者協助讀題，了解其意思后代為填寫，填寫完畢后當場回收。若研究對象無法立即填寫，研究者可與其協商交回時間。共發放問卷250份，回收問卷234份，有效回收率為93.6%。

1.4 統計學方法

數據錄入使用?Excel 軟件，對整理后的數據利用SPSS 24.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，定性資料采用頻數、百分比（%）表示，影響因素分析采用單因素分析、相關性和多元線性回歸分析，檢驗水準均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 腦卒中偏癱病人一般資料

234例腦卒中偏癱病人中，男156例，女78例；年齡（63.23±11.64）歲；工作狀態：無業53例，離退休人員103例，在職78例；婚姻狀況：未婚、離異、喪偶28例，已婚206例；居住地：城市122例，農村112例；腦卒中類型：缺血性腦卒中216例，出血性腦卒中18例；肢體偏癱側：左側93例，右側110例，雙側31例。

2.2 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性、D型人格、家庭功能與疾病感知得分情況（見表1）

2.3 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性影響因素的單因素分析（見表2）

2.4 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性與D型人格、家庭功能和疾病感知的相關性（見表3）

2.5 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性影響因素的多因素分析

以病人EAQ總分為因變量，單因素分析有統計學意義的因素以及DS?14、B?IPQ、FAD?GF得分作為自變量，進行多元線性回歸分析，進入標準為P≤0.05，剔除標準為P≥0.10，自變量賦值情況見表4，結果見表5。

3 ?討論

3.1 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性水平

本研究結果顯示，腦卒中偏癱病人EAQ總分為（34.77±4.36）分。研究已經證實，腦卒中病人的生活質量取決于其肢體功能的恢復程度，功能鍛煉可以促進病人的肌肉力量、平衡能力^[18]和心肺功能等方面的改善^[19]，從而提高康復效果和生活質量。然而，腦卒中病人功能鍛煉依從性并不十分理想^[20?21]，即使我國已有多種線上平臺以及醫護人員隨訪等延續性護理模式^[22?23]，國外有監督的康復鍛煉計劃促進腦卒中病人治療依從性^[24]，但當病人獨立進行鍛煉時，腦卒中病人的功能鍛煉依從性低于普通人群。因此，通過識別對功能鍛煉依從性低的原因，可以更好地予以指導。但回顧以往影響因素的相關研究，經常報告的不堅持功能鍛煉的原因方面，不同的研究之間有很大的差異，這可能反映了影響運動的個體差異或診斷差異。然而，可能正是因為這些個體差異，例如人口學因素、疾病感知、病人本身以及家庭方面^[25?26]，影響了健康行為，有些病人缺乏運動的積極性，難以堅持定期進行功能鍛煉。另外，一些病人可能由于家庭和社會壓力等原因^[27]，無法保證足夠的鍛煉時間和環境；此外，可能存在對鍛煉方式和效果的不理解或恐懼^[28]，導致病人對鍛煉的積極性不足。醫護人員應該對病人進行全面的健康教育，包括向病人解釋鍛煉的重要性、方式和效果，同時針對病人的個體差異和需求，設計個性化的鍛煉方案。

3.2 腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性的影響因素

3.2.1 人口學因素與疾病因素

3.2.1.1 工作狀態

本研究結果顯示，無業是腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性的影響因素，負向預測病人功能鍛煉依從性水平。有研究顯示，失業或無業者對康復計劃、服藥和堅持健康生活方式等方面的依從性均較差^[29?30]。一方面，無業的個體可能常常會感到情緒低落、焦慮、失落等心理壓力，這些情緒會影響個體的身體狀態和運動興趣；另一方面，無業者可能會減少日常時間規劃和生活安排，缺乏約束力，難以安排時間進行定期鍛煉，與有工作的病人相比，他們的時間往往更加自由和靈活，也更容易受到其他事務的干擾。為了改善這種情況，個體可以考慮參與經濟實惠的運動方式，建立良好的支持系統，并尋求專業的心理支持和幫助，以緩解壓力和焦慮，提高參與鍛煉的意愿和依從性。

3.2.1.2 疾病因素

本研究結果顯示，雙側偏癱負向預測病人功能鍛煉依從性。腦卒中偏癱病人的肢體運動功能受限，特別是雙側偏癱的病人，降低病人參與運動的積極性和能力，使功能鍛煉依從性下降。因肢體偏癱，病人的平衡和協調能力受到影響，可能導致病人參與高強度的鍛煉時害怕跌倒^[31]，從而減少參與運動的意愿和能力。另外，腦卒中后疼痛和疲勞會對病人參與運動的依從性與信念產生負面影響^[24]。為了提高病人的依從性，應根據病人的身體狀況和醫療建議，選擇適合的運動方式和強度，并逐步增加鍛煉的時間和強度。受疾病影響，病人有不同程度的日常生活活動能力受損，功能鍛煉依從性也越低，日常生活活動能力是指個體在完成日常生活中所需的各種活動時所具備的能力，包括自理能力、步行能力、上下樓梯能力、握力等。有研究顯示，ADL得分越高者，其運動依從性更高^[32]。當病人的步行能力受到影響時，如需要依賴助行器或他人的幫助，會影響其參與步行或其他有氧運動的能力和意愿。為提高依從性，需要評估病人的日常生活活動能力，并根據病人的身體狀況和醫療建議，選擇適合的運動方式和強度，逐步增加鍛煉的時間和強度。

3.2.2 D型人格

本研究結果顯示，腦卒中偏癱病人D型人格與功能鍛煉依從性呈負相關，且D型人格對功能鍛煉依從性有負向預測作用。D型人格可能預測負面健康結果的一個合理解釋是通過其與健康行為的既定關系^[33]。D型人格的腦卒中病人并發焦慮、抑郁等負性情緒發生率高于非D型人格腦卒中病人^[34]，更傾向缺乏體育鍛煉^[35]，且治療依從性較差^[7]。了解病人的人格特征可以幫助康復治療師確定最適合病人的治療方案，通過評估病人人格特質，也可以幫助制定治療目標，并且更關注病人的行為模式。因此，將人格評估納入康復治療計劃可以提高功能鍛煉依從性，減少病人的提前終止，最終改善臨床結局。

3.2.3 家庭功能

本研究結果顯示，家庭功能總分與功能鍛煉依從性呈負相關，且家庭功能對功能鍛煉依從性有負向預測作用，即家庭功能總分越高，家庭功能越差，病人的功能鍛煉依從性越低。出院后的腦卒中幸存者經歷了偏癱和潛在的身體功能損失，家庭成員往往會在日常功能方面為其提供支持和照顧。由于家庭功能短時間內發生了較大變化，無法適應家庭結構及家庭角色的轉變，家庭所承擔的壓力更大，導致家庭功能降低^[36]。有研究通過對60例腦卒中偏癱病人進行調查發現，有家庭成員參與的鍛煉課程對腦卒中偏癱病人的活動能力和肌肉力量有更大的改善^[37]，這與Prakash等^[38]研究結果類似，即家庭與腦卒中病人體力活動增加相關。

3.2.4 疾病感知

本研究結果顯示，腦卒中偏癱病人的疾病感知總分和功能鍛煉依從性呈負相關，且疾病感知對功能鍛煉依從性有直接負向預測作用，即疾病感知總分越低，疾病感知越好，病人對功能鍛煉越依從。采取健康相關行為（如鍛煉）的一個先決條件是對疾病有正確的認知^[39]。當病人認為自己的病情會持續更久，而且會覺得自己的疾病更不容易被理解，進一步導致了治療依從性較差^[40?41]。積極的疾病感知有助于改善病人心理狀況，糾正生活、行為和認識等方面的不合理行為，從而提高生活質量。因此，醫護人員要幫助腦卒中病人建立對疾病的正確認知，降低其不良情緒反應，在一定程度上緩解病人的焦慮心理，使其建立自信、樂觀的人生態度，并積極尋找康復治療方法，從而對鍛煉產生依從性。

4 ?小結

本研究發現，腦卒中偏癱病人功能鍛煉依從性為中等水平，且受到多種因素的影響。以提高功能鍛煉依從性為目標的干預是復雜的，在以病人為中心的護理中，可以制定包括人格評估的個性化運動康復方案，并幫助病人建立良好的家庭功能，例如和家庭照顧者共同制定康復計劃，并且及時識別有負性疾病感知的病人并予以針對性的干預，以進一步促進腦卒中病人的功能鍛煉依從性。但本研究只選取1所三級甲等醫院腦卒中偏癱病人，缺乏多中心的研究，未來可通過縱向研究、大樣本調查，制定個性化的康復方案。

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（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯?蘇琳）