從《辨證錄》探析陳士鐸論治早泄經驗和特色

楊振霄，孫櫻菲，榮光財，劉紹明

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

陳士鐸為清代著名醫學家，其上承家學淵源，遍訪四海名醫，通過長期的臨床實踐和探索，形成了特色鮮明的學術思想。陳士鐸一生勤于著述，于醫理、臨床和方藥都有專著，具有巨大的學術價值，《辨證錄》一書突出陳士鐸臨床診治，雖未提列篇門論治早泄，但于《辨證錄·陰陽脫門》中多處記敘交感之時“臨門即泄”“望門而流”“滑泄”等早泄癥狀并予以論治，充分體現其善用五行生克理論與重視命門及心腎水火的學術特色?，F將其在《辨證錄》一書中治療早泄的辨治特色探析如下。

1 辨證特色

1.1 擅臟腑五行生克 陳士鐸善師古人之意，卻不泥古人之法，臨證善用臟腑五行生克進行辨證論治?！饵S帝內經》論述五行之常，而陳士鐸闡述了五行之變，于《石室秘錄·論五行》中有云：“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克?！盵1]389其闡述了生理及病理狀態下多臟腑之間的聯系，豐富了傳統五行生克理論，其特色五行生克理論也成為了他辨證論治的核心思想。不同于歷代醫家心火生土之觀點，陳士鐸更注重益命門之火（溫腎陽）以補脾陽[2]。針對交接時“臨門即泄”，陳士鐸歸因為脾胃陽氣不旺，脾胃屬土，土生于火，脾胃之陽氣不旺，是因為命門之火衰?；鸩煌鷦t土不堅，脾胃后天之氣衰微，可有肢冷形寒、完谷不化、陽事不舉等表現。精雖藏于腎，而固攝在于脾。勞倦傷神，思慮太過，心脾即傷。脾傷則精失固攝，精關開啟，故而早泄，或化源不足，腎氣失充，精氣不固而見早泄。陳士鐸同時認為土生火中，火旺土內，后天功用實可重培，補脾胃陽氣可使土旺而火不衰。

1.2 重先天命門之火 命門一詞，始見于《黃帝內經》?！峨y經》有“左為腎，右為命門”的說法。陳士鐸宗趙獻可命門真水真火之說，對命門做了更為詳細的論述，提出命門為十二經之主?！锻饨浳⒀浴芬粫杏小懊T經主篇”“小心真主篇”“命門真火篇”“命根養生篇”4篇專門論述。如《外經微言五卷·命門經主篇》載：“命門為十二官之主，有此主則十二官治，無此主則十二官亡矣?！盵1]32《外經微言四卷·命門真火篇》又云，“命門，火也。無形之氣，居兩腎之間，能生水而亦藏于水也”，“命門旺而十二經皆旺，命門衰而十二經皆衰也?！盵1]31其強調了各臟腑的正常功能皆有賴于命門之火，命門火衰可見陰寒腹痛、腰膝酸疼、膀胱水閉等表現。陰莖正常勃起是臟腑協調、氣血充盛、經絡通暢的共同作用，精關適時啟閉與心神調控、脾氣固攝、腎之封藏密切相關，二者亦受命門調控。陳士鐸認為命門火旺，為陰莖提供動力之源，方能“入房可以久戰”，命門之火衰可導致精關肆意開泄，交感數合即“望門而流”。

1.3 顧心腎水火相交 陳士鐸認為心腎雖相克，實為相須，腎水助心陰使心陽不亢，心火暖腎陽使腎水不寒。腎中真水養心火，腎中邪水克心火，此為真生假克?！侗孀C錄·陰陽脫門》云：“心火旺，腎火不敢奪其權；心水旺，腎水不敢移其柄。惟心中水少，而腎中之水始有下竭之憂；心中火少，而腎中之火始有下移之患?！盵1]888《辨證錄·種嗣門》中“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強圖歡不得，且泄精甚薄，人以為天分之弱也，誰知心腎兩虛乎”[1]942的記載，強調了遺精日久是造成早泄的病因，心腎兩虛是其病機所在[3]。聞婦女之聲，淫精即出者乃腎中之水火隨心君所動而外泄。其基于心腎相交論治早泄對后世影響深遠。清代沈金鰲認為心火旺、腎水衰可導致精隨心之動欲而外泄，強調了心火亢盛，腎水枯衰，可致泄精過早、過快。王勁松等[4]認為腎藏精，心主神，心腎兩臟主宰性事始終，若心火過盛，日久不寧，則心腎水火失其平衡，心神動搖于上，精液走泄于下，其本在心，其標在腎。

2 治療方法

2.1 補火生土，寒氣去則精暖 補火生土法源自五行理論體系中“火生土”的相生原則，其中對“土”所指脾胃毫無爭議，但對其中“火”的理解可有心火與命門之火兩種[5]。陳士鐸認為：“君火之生脾土甚疏，相火之生脾土甚切，而相火之中，命門之火尤為最親?！盵1]26脾胃的陽氣虛弱，與命門火衰最為相關。命門先天之火生脾胃后天之土，故先天之火虛衰致后天之土失其所生，愈加衰弱。治療應采用溫補脾腎之法，增加固澀之功，方可土旺火不衰，精氣充足而避免早泄。選用火土即濟丹（人參1兩，白術1兩，山萸肉1兩，菟絲子1兩，山藥5錢，巴戟天1兩，肉桂1錢）。以巴戟天甘溫補火，又不爍其水，肉桂直補命門，以散陰寒，菟絲子為陽中潤藥，滋補腎陽，人參、山藥、白術補土益氣，使火旺土堅而精固?；蜻x用旺土丹（人參6兩，白術、黃芪各1斤，巴戟天1斤，茯苓5兩，山萸肉8兩，菟絲子8兩，肉豆蔻2兩，北五味子1兩，肉桂3兩，補骨脂4兩，杜仲、山藥、芡實各8兩，神曲3兩）。此方為火土既濟丹基礎上加黃芪、肉豆蔻益氣溫中，加茯苓健脾利濕，使濕氣去而精純，補骨脂溫補命門之火使寒氣去而精暖，杜仲養益腎中之水，芡實益精且能澀精，并加五味子酸斂固陽，用澀于補之中。諸藥合用，可使火土自得相生，陽氣漸旺，精不薄冷，精關適時啟閉。

2.2 扶命生火，火漸旺而精壯 陳士鐸認為命門為十二經之主，人有此火則生，無此火則死，故命門之火宜補不宜瀉，同時命門之火可旺而不可過旺?！锻饨浳⒀运木怼っT真火篇》曰：“火之過旺，水之過衰也。水衰不能濟火，則火無所制?！盵1]30其強調必須于水中補火。水足則火旺，命門之火則有根。針對命門火衰所致早泄，方用扶命生火丹（人參6兩，巴戟天1斤，山萸肉1斤，熟地黃2斤，附子2個，肉桂6兩，黃芪2斤，鹿茸2個，龍骨1兩，酸棗仁3兩，白術1斤，北五味子4兩，肉蓯蓉8兩，杜仲6兩）。以鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、肉蓯蓉、杜仲溫腎壯陽，以補命門之火，且加入熟地黃“以水引火”使火自難衰，人參、黃芪、白術益氣健脾，培補后天以滋先天，如此則命門之火方能生生不息?；蜻x用壯火丹（人參5兩，巴戟天8兩，麩炒白術1斤，熟地黃1斤，山茱萸8兩，肉蓯蓉8兩，枸杞子8兩，附子1個，肉桂3兩，補骨脂4兩，茯苓4兩，北五味子1兩，炒酸棗仁3兩，柏子仁2兩，山藥5兩，芡實5兩，龍骨1兩）。針對先天命火不足，脾腎陽虛較甚，畏風怕冷，一遇交感，即“望門而流”者，用制附子、肉桂直補先天命門之火，補骨脂固精興陽，巴戟天既益元陽，復填陰水，人參、黃芪、白術使氣旺精生，精旺則火既有根，使精生火長，命門之火漸旺，精得封藏。

2.3 交通心腎，水火濟則精固 心腎相交是維持機體生命活動的重要條件，《仁齋直指方論》提出“精之主宰在心,精之藏制在腎”[6]。這表明心腎兩臟的協調與平衡和早泄密切相關。陳士鐸認為，心腎雖相克，實為相須，早泄為腎中水火隨心君之動外泄所致?！熬脩鸩恍拐?，非為腎中水火之旺，亦心中水火之旺也?！盵1]888陳士鐸強調，心腎相交包括心腎本臟的陰陽交濟和心腎的陰陽上下交濟[7]。針對心腎不交所致早泄，治宜大補心腎，選用交濟湯（人參5錢、熟地黃1兩，山萸肉5錢，麥冬1兩，柏子仁3錢，龍骨2錢，黃連5分，肉桂5分，當歸5錢，黃芪5錢），兩補心腎之水火。方中用黃連苦寒直折偏亢之心火，肉桂引火直助不足之腎陽，使水火既濟。人參、黃芪補氣助陽以溫心火，麥冬、柏子仁補心水，防心包相火妄動；熟地黃、山萸肉、肉桂分補腎中水火使本臟陰陽交濟；龍骨收斂固澀，用澀于補。諸藥配伍，心腎兩補，水火既濟而精關自固。亦可選用葆精丸（人參5兩，白術1斤，黃芪1斤，山藥1斤，熟地黃1斤，芡實1斤，北五味子3兩，遠志4兩，炒酸棗仁8兩，山萸肉8兩，巴戟天8兩，菟絲子8兩，麥冬8兩，龍骨3兩，金櫻子4兩）。重在以熟地黃、山萸肉、巴戟天、菟絲子等平補腎中水火，腎中水火充足則龍雷之火下安于腎宮[8]，精得心之主宰與腎之藏制而不致泄精過快。

3 組方用藥特色

3.1 善用重劑，嚴分用量 陳士鐸組方用藥善用大方，而且用量偏大，此為陳士鐸組方用藥一大特色。其認為“大方之義，在用意之大，不盡在用藥之多也”[1]89，又云“方中味重者為大，味厚者為大，味補者為大，味攻者為大”[1]89。其治療早泄用方通常十余味，卻于平中見奇。如火土既濟丹中人參與白術用量均為1兩，換算為現代劑量約37.3 g[9]，用量可謂大矣，正如《石室秘錄·大治法》所云，“用人參、白術實有妙用”，“必用二味，且必多加，而元陽始足可留于將絕之頃也”，使益氣攝陽而陽氣不至于“奔越沸騰”[10]。陳士鐸用藥嚴分君臣佐使與陰陽歸經，其認為君藥需用大劑量直指病機之關鍵，佐使藥需劑量小來輔助君藥，陰藥用量大才能下達，陽藥用量小方可升陽[11]。交濟湯中熟地黃、麥冬用至1兩，以熟地黃大滋腎水，加麥冬補肺金以生水，使腎水充足，水足而火自降[12]，且用人參、黃芪補中以復氣機升降。黃連、肉桂僅用5分，體現其摒棄歷來大劑量黃連直折心火，代之以等量小量肉桂、黃連為臣，糾心腎之偏的思想[13]。如此則交泰之象成，早泄之癥自除。郭軍[14]亦認為，交通心腎時使用健脾補氣藥物如人參、白術等，可助心腎相交。

3.2 重用溫藥，水中補火 陳士鐸受趙獻可、張介賓命門、元氣說的影響，認為命門為十二經之主，六臟七腑十二經脈無不稟命門之火氣方可生生不息[15]，提出要使無形之氣不衰，唯用溫補而已。并在《本草新編·凡例》中明確提出：“氣運日遷，人多柔弱，古方不可治今病者，非言補劑也，乃言攻劑耳?！盵1]87故其所收錄272味藥中，補藥多于攻藥[16]。這正是他好用溫補的思想基礎。其溫補命門，最常用附子、人參和肉桂。陳士鐸認為人參乃補氣之圣藥，且能入五臟六腑，氣味陽多于陰，應用時常配伍白術，寓補氣生火之意。其認為附子為陽藥，以陽治陰，最為相宜，并指出附子“無經不達，走而不守”，而同為常用溫陽藥的肉桂則“守而不走”[17]。應用時強調附子與人參的配伍，其認為“人參得附子則直前，無堅不破；附子得人參則功成，血脈不傷”[18]。二者配伍既能逐陰寒外出，又可引元陽內歸。對于肉桂，陳士鐸認為其大補命門，使腎內陰寒自散，且有引龍雷之火下安腎臟并上交于心宮之妙。諸如此類溫補之藥的使用在陳士鐸治療早泄的方劑中均有突出體現。對早泄文獻用藥規律統計分析亦顯示早泄以虛證為主，用藥以甘溫之品居多[19]。值得一提的是，陳士鐸認為命門之火為水中之火，治療時強調不可一味溫補，需“水中補火，則真衰者不衰”[20]。補陽藥少用可以奏效，但補陰藥則必須多用才可取效。故常以大劑量熟地黃配伍少量巴戟天以達陽生陰長之目的[21]。

3.3 酌用收澀，用澀于補 早泄根本病機為精關失約，縱觀歷代醫家均注重固澀之法，然犯“虛虛實實”之戒者不在少數。陳士鐸治療早泄所用固澀之品雖少，然用意頗深。其中山茱萸為陳士鐸治療早泄必用之藥，其認為山茱萸溫澀，補腎中之水使水增而精盛，且有澀精之妙，使精閉而水靜，同時可“助熟地、山藥而成既濟之功，輔附子、肉桂而無亢陽之失矣”[17]，故多配伍于溫補之劑中，補水以養火。陳士鐸對于五味子的使用尤其慎重，認為其味酸而氣溫，過于收斂且易動龍雷之火，不宜獨用，不宜多用，方可斂肺氣、生腎水而無強陽之失，故用于腎水不足、肺金耗散者最佳。芡實益精且能澀精，且性平又能祛濕，可多投而無顧慮，為補腎至妙藥，與金櫻子同用，寓“水陸二仙丹”之意，二者均甘平微澀，止精且能生精，治療精虧且精關失約之早泄最宜。陳士鐸在針對遺精的治療中亦明確指出需“補多于澀”，固澀之品當靈活配伍應用，方能標本兼治。其對澀藥的使用對后世治療早泄具有啟發意義。徐福松認為早泄治療應以“平”為貴，補腎以平，清火不宜過于苦寒，不可濫用固澀之法[22]。譚新華認為，臨床治療早泄需在補腎的同時加以澀精固泄之品，標本兼顧[23]。

4 醫案舉隅

患者，男，29歲，2023年2月11日初診。主訴：射精過快3年，時間不足1 min。手淫史近10年?？滔掳Y見：偶有遺精，乏力，口干，心煩，眠差夢多。舌淡尖紅苔白，脈細數。西醫診斷：早泄。中醫診斷：早泄（心腎不交證）。治宜交通心腎，方選葆精丸加減。處方：人參10 g，麩炒白術15 g，黃芪15 g，山藥15 g，熟地黃30 g，芡實15 g，遠志15 g，炒酸棗仁24 g，山萸肉24 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，麥冬24 g，煅龍骨30 g，金櫻子10 g，黃連3 g，肉桂3 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚飯前0.5 h溫服。囑患者規律性生活，避免熬夜。

2診：2023年2月25日?；颊叻幤陂g性生活3次，射精時間延長，時間2～3 min，睡眠情況好轉，口干減輕，乏力仍在，遺精未見。舌淡尖略紅苔薄白，脈細。于原方基礎上調整人參為12 g，麩炒白術30 g，黃芪30 g，加五味子10 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

3診：2023年3月11日?；颊叻幤陂g性生活4次，射精時間延長至7～8 min，眠可，口干減輕，乏力好轉，未見遺精。因工作問題而情緒低沉。舌淡紅苔薄，脈弦細，于2診方基礎上加郁金10 g。繼服14劑，鞏固療效，并予心理疏導。2周后隨訪，患者射精時間延長至8 min以上，無明顯不適。

按語：患者手淫多年，腎精妄泄太過，腎水不足，伴見口干咽燥、心煩少寐等心火亢盛之征，故判斷病機為心腎不交，精關不固。故治療應交通心腎，酌加固澀，方選葆精丸加減，慮其心火偏亢，少用補氣生火之品以恐引動龍雷之火。2診患者早泄癥狀好轉，舌脈示偏亢之心火漸寧，調整人參、白術、黃芪用量而無后顧之憂，加酸收之五味子益腎水而澀精。3診后，患者病愈大半，而因工作事宜郁郁低沉，于2診方基礎上加用郁金以開郁通滯氣。繼服2周后隨訪，患者癥狀明顯改善，收效滿意。

5 小 結

早泄是一種常見的男性性功能障礙，它極大地危害了男性及其性伴侶的身心健康，并可能使患者產生沮喪、焦慮、尷尬、抑郁等不良情緒[24]。臨床治療較為棘手，而中醫藥對于繼發性早泄或者找不到明確病因的早泄患者治療上有優勢[25]。陳士鐸根于經典，善于創新，對于早泄的治療不拘常法，組方精妙，形成其獨具特色的辨證及組方用藥理論，對于后世醫家辨治早泄具有重要的指導和啟發意義，值得吾輩深入學習思考。