一例川崎病多發冠狀動脈瘤合并血栓患兒行極低劑量tPA溶栓的護理

趙仕國,樓曉芳,周紅琴,吳小花,何瑋梅,夏姍姍,單佳妮,石玉沄,張晨美

(國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心·浙江大學醫學院附屬兒童醫院 兒科重癥監護室,浙江 杭州 310052)

川崎病是一種全身性非特異性血管炎,主要患病對象為5歲以下兒童,患病率約為每10萬人8.4例[1]。冠狀動脈容易受累,5%的患兒將發展成冠狀動脈瘤(z值>2.5),使冠狀動脈血管容易受到狹窄和血栓形成的影響,隨后有心肌梗死和死亡的風險。目前,已知文獻中最低劑量的組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,tPA)溶栓方案劑量是0.03 mg·kg-1·h-1+普通肝素10 u·kg-1·h-1[2-3](本例首劑tPA使用量),但兒科鮮有病例,故經驗缺乏。成人通常在短時間(6 h內或12 h內)tPA溶栓+經皮冠狀動脈介入治療,但介入治療在兒科亦極少出現,且僅有少量文獻[4]報道。2023年7月14日本院收治了1例川崎病多發冠狀動脈瘤合并冠狀動脈血栓患兒,給予極低劑量tPA溶栓方案治療,長時間溶栓(121 h),護理難度極大?，F對溶栓護理的經驗和體會進行介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒,男,1歲11個月,因“發熱伴眼紅1天”收入院。診斷:1.靜脈注射免疫球蛋白無應答型川崎病;2.多發冠狀動脈瘤;3.冠狀動脈血栓。入院時,體溫37.7 ℃,脈搏140次/min,呼吸30次/min,血壓106/69 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。神志清,體質量11.1 kg。血常規:白細胞7.97×109個/L,淋巴細胞百分比36.5%,中性粒細胞百分比48.8%,紅細胞3.77×1012個/L,血紅蛋白107 g/L,血小板452×109/L,CRP 8.3 mg/L。心臟超聲:三尖瓣輕度反流;左冠狀動脈內徑3.7 mm(z值5.06),左前降支內徑約為3.8 mm(z值7.16),回旋支內徑約為2.4 mm(z值2.93);右冠狀動脈近段最寬處內徑4.6 mm(z值8.08),中段內徑3.6 mm(z值6.19),遠段內徑3.3 mm(z值5.98),內膜增厚、欠光整;結論顯示左、右冠狀動脈多發冠狀動脈瘤。

1.2 治療及轉歸 因既往已予免疫球蛋白、大劑量類固醇沖擊治療,目前醋酸潑尼松片抗炎,入院后改用甲潑尼龍抗炎,環孢素抑制免疫反應,氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療,低分子肝素鈣、華法林抗凝。入院第6天,常規心臟超聲:右冠狀動脈近段最寬處內徑4.5 mm,內見6.1 mm×2.0 mm高回聲;結論顯示冠狀動脈血栓形成。給予轉PICU行tPA溶栓121 h并成功溶栓,持續監測冠狀動脈血栓負荷5 d后確定無新增血栓、無冠狀動脈瘤增大,予抗血小板、抗凝治療,炎癥反應控制良好,予出院,參加隨訪。

2 護理

2.1 溶栓前的準備

2.1.1 尋求成人醫院專家指導,選擇合適的治療及護理方案 因兒童冠狀動脈血栓患病率少,溶栓規模小或可用的介入性心臟病學醫生缺乏經驗,兒科醫生主導的介入治療幾乎是不可能完成的任務。立即聯系同等級成人醫院心臟介入專家會診,專家建議:由于該患兒年齡偏小以及缺乏合適尺寸的介入設備,且介入有較大的冠狀動脈瘤破裂風險和操作中完全堵塞冠狀動脈的風險,目前最合適的是tPA+普通肝素方案溶栓;同時,護理中需密切監測患兒心臟超聲結果,及時觀察溶栓效果。若存在緊急心血管或其他系統的不良事件,按兒童標準流程進行。

2.1.2 詳細解釋風險、收益和困難,取得監護人賦權 由于患兒多發冠狀動脈瘤且已經出現冠狀動脈血栓,目前的抗凝方案并未阻止血栓形成,繼續使用所能達成的血栓溶解的可能性較小,而tPA已被證實在冠狀動脈血栓的溶解中具有相當高的價值,且成人醫院專家也建議使用tPA[2-4]。目前,國際公認的標準護理方案大多引自成人,兒童的方案大多引自案例報告和專家共識[2-4],與成人方案相差較大,且該患兒可能需要較長時間的溶栓,存在較大的出血風險。因此,立即告知監護人患兒病情的嚴重性以及溶栓過程中可能會存在血栓脫落引發心肌梗死或心搏驟停的狀況,可能需要體外膜肺氧合才能維持生存,但目前tPA是唯一可行的方案,監護人表示理解并簽署中心靜脈置管協議,并要求盡快采取tPA溶栓治療。

2.1.3 選擇tPA靜脈輸注方案,避免藥物反應,最大化減少采血相關有創操作 因tPA是全身性抗凝,出血性風險較高,故應該減少采血穿刺,但同時又需頻繁監測凝血指標以確定溶栓效果,兩者存在一定矛盾;加之,由于tPA和普通肝素在同一個靜脈中存在配伍禁忌。因此,護理團隊在權衡風險與收益后,最終確定以患兒一側頭/貴要/肘正中靜脈輸注普通肝素,并于對側股靜脈置雙腔導管(一腔輸注tPA,而另一腔專用于抽血化驗)。因為患兒年齡小,動脈置管較困難,且tPA溶栓并不需要血氣分析,取此策略的好處是:(1)避免了tPA和肝素在同一路靜脈輸注并且相距較遠,最大化避開了兩種藥物存在配伍禁忌的問題。(2)雙腔股靜脈導管,一腔專門用于輸注tPA能保證用藥的連續性,也能起到預防深靜脈血栓的作用;另一腔則專門用于輸液以及采集與tPA溶栓相關的血標本。

2.1.4 合理鎮靜制動,保證置管成功率,建立外周及雙腔股靜脈通路 通過評估確定患兒右頭靜脈及左股靜脈更合適先前的方案,置管前予奧布卡因凝膠外涂止痛,以實現最佳置管環境,并減少患兒疼痛反應。因疾病原因,力求減少穿刺,提高成功率,故采取鎮靜后B超定位的方式建立股靜脈通路。給予患兒咪達唑侖0.2 mg/kg靜脈推注,達到鎮靜效果后,以兩點確定一條直線的方式(間隔2 cm)確定股靜脈走向,并根據B超的深度標記確定進針角度,兩名助手分別固定患兒上、下肢,最終順利進針并置入導管。

2.1.5 確定基線凝血狀態及是否符合tPA輸注標準 立即監測患兒凝血譜、血常規以及抗凝血酶Ⅲ的活性,交由多學科團隊以確定tPA可行性及安全性。理論上要求纖維蛋白原必須>1.5 g/L,以避免出血并發癥,如不符合則可輸注新鮮冰凍血漿10～20 ml/kg或單獨的纖維蛋白原制劑并再確認[2];要求血小板>50×109/L[3],如不符合則需補充;抗凝血酶Ⅲ活性要求維持正?；顒铀降?0%～120%[2],也可通過輸注新鮮冰凍血漿補充,否則聯合用藥的普通肝素溶栓效果不佳?；純撼跏祭w維蛋白原為2.79 g/L,血小板為743×109/L,抗凝血酶Ⅲ活性為96%,完全符合tPA輸注標準。

2.2 溶栓過程中的護理

2.2.1 合理配置、保存、使用tPA,保證藥物成分穩定 因兒童較少使用tPA且價格較貴,而且與成人短時間(6 h)使用不同的是使用連續長時間靜脈輸注,故無相關藥品配置保存經驗。護士立即查閱說明書及相關資料,確定將原藥干粉配置成濃度為50 mg∶50 ml的溶液,于2～8℃冰箱內保存24 h,因藥液在30 ℃的室溫下僅可保存8 h,故每8 h更換一次注射泵藥液。

2.2.2 被動減少tPA輸注劑量,促使局部出血減緩(或停止) 用藥后誘發出血依然是最常見的并發癥[5]。溶栓2 h,患兒先前采血的雙側手腕出現少量滲血及皮下瘀斑,立即清潔、消毒并棉球壓迫10 min再用彈性膠布加壓。4 h后,股靜脈置管處血滲至敷貼外。立即更換敷貼,清潔、消毒后,予1∶10 000腎上腺素1 ml浸濕的紗布覆蓋穿刺點并貼敷貼,沙袋壓迫止血,用馬克筆敷貼外畫滲出范圍(1 h/ 次),確定滲出速度以便作出臨床調整。2 h后,患兒置管處紗布已經全部浸濕,確定凝血譜無明顯異常(正常值范圍內)。原因可能是因首次股靜脈置管引起,但由于滲血較多,仍給予下調至文獻中從未描述過的極低劑量方案,即tPA 0.015 mg·kg-1·h-1+普通肝素5 u·kg-1·h-1。后滲血速度減緩,再次予更換紗布及敷貼,滲出約半塊紗布量后停止。

2.2.3 加強心臟、心外并發癥觀察及處理 (1)心臟微血管功能障礙/堵塞。tPA溶栓過程可以導致心臟微血管功能障礙/堵塞,可造成心肌缺血,致預后不良[6]。故每 h監測患兒的血壓,以評估循環功能,觀測有無煩躁不安、心率從基線異常升高、心電圖ST段改變等早期心肌缺血表現。(2)口腔血管性水腫。盡管tPA致口腔血管性水腫的發生率較低,但仍有相關報道[7],可能需要緊急使用抗組胺藥/類固醇治療以及氣管插管、心肺復蘇等急救措施,故呼吸皮囊常備床邊并每小時檢查該患兒口腔、聽診呼吸音,早期識別可能的上呼吸道梗阻。(3)顱內出血。早期tPA輸注和顱內出血風險輕度升高有關[8],故每小時觀察患兒瞳孔,評估格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale,GCS)。(4)因患兒存在局部皮下、腹腔、消化道、泌尿系統出血的風險,故需嚴格監測。雙側手腕、手肘、上臂圍、腹圍、大腿圍、膝關節、小腿用馬克筆劃線,測量+記錄并觀察有無新出瘀點/瘀斑,1次/4 h;記錄大便及小便的顏色并記錄,如存在異常立即告知醫生進行可行性、安全性評估。(5)每天超聲確認溶栓效果,有無胸腔、腹腔出血。tPA溶栓第2天,患兒大便呈褐色糊狀便,立即采集標本送檢,結果提示隱血試驗陽性。給予患兒禁食2 h,奧美拉唑靜脈注射抑酸。隨后患兒采取較體感溫度低的飲食方式,告知監護人僅可提供牛奶及少渣的糊狀混合飲食,第3天患兒大便呈黃色糊便,隱血試驗陰性。

2.2.4 結合臨床和檢驗結果,動態調整凝血功能的監測頻率和基礎抗凝藥管理 (1)患兒tPA輸注開始后,即停用所有其他抗血小板及抗凝藥,給予監測凝血譜,1次/12 h(最初的12 h 內,監測頻率為1次/4 h);并監測血常規及抗凝血酶Ⅲ活性,1次/d。(2)患兒血漿D-二聚體在tPA溶栓后開始升高,而纖維蛋白原則下降,心臟超聲示血栓部分溶解,提示具有療效。溶栓第3天,血漿D-二聚體最高,為43.83 mg/L,提示纖溶亢進;而患兒臨床體征亦無變化,無置管處滲血,血小板(232 × 109/L)已較前大幅下降,可能由肝素所致,但仍在方案的安全范圍內;抗凝血酶Ⅲ活性83%,故未調整tPA及肝素量。(3)因tPA半衰期為5～10 min,為避免局部血藥濃度過高而影響系統性凝血指標,故每次采血前夾管暫停10 min tPA,隨后予“三通管采血法”進一步減少局部血藥濃度過高及血資源浪費。三個接口分別連接患兒端-回血針筒-采血針筒,首先消毒回血接口-采血接口15～30 s,再連接患兒-回血接口抽回血3 ml,后再連接患兒-采血接口抽取所需血量,再將回血送回體內并分別予生理鹽水沖洗接口,肝素帽連接并夾閉抽血側導管腔,開啟tPA。因普通肝素半衰期長,且距離采血接口遠,故未暫停普通肝素。

2.2.5 合理使用短時大劑量推注,抵抗輸注中斷 tPA溶栓治療第4天,患兒外出檢查,致中斷治療時間達35 min。而tPA的輸注需要保證用藥的連續性,且患兒的用藥劑量極低。雖然在此前的超聲數據中證明溶栓是有效的,但凝血譜無明顯影響,較長時間的中斷也不能排除對溶栓的影響,而且無可用的文獻證據用于中斷的指導,對護理工作帶來了挑戰。因tPA輸注側額外管腔容積約3 ml,而肝素側額外管腔容積約2 ml,故續用前予患兒靜脈推注1 h tPA(4 ml)和肝素(2 ml),隨后開啟正常tPA治療。經密切監測,未發生不良事件。

2.2.6 最大化減少有創操作,避免tPA導致的傷口不凝及相關不良事件 tPA的連續靜脈輸注,會導致纖溶亢進,可能導致傷口不凝或出現再次出血事件,原則上應該避免有創操作。由于出血相關不良事件風險極大,故有創操作前應仔細權衡利弊,避免非必要操作。該患兒未進行有創操作,直至tPA溶栓結束后24 h。

2.3 溶栓后的護理

2.3.1 延遲拔管,保留采血接口,減少溶栓后不良事件 患兒停止tPA溶栓后仍需監測凝血譜。在患兒停止tPA溶栓后24 h內,仍有較大出血及凝血功能紊亂風險,故采取暫時保留股靜脈導管的策略,以便采集血液、最大化減少有創操作、減輕疼痛。在患兒停止tPA溶栓后48 h即第3天,采集血標本后拔除導管。拔管后予壓迫5 min,并以閉合性敷貼粘貼穿刺處,48 h后去除。

2.3.2 制訂個體化tPA撤離方案,保證抗凝連續性 在tPA溶栓的第6天,多學科團隊擬撤離tPA。因藥物的突然撤離通常伴隨著各種意外,加之由于基礎疾病的存在,患兒可能需要長期抗血小板、抗凝,故予制訂tPA撤離方案,以避免抗凝突然中斷造成的凝血功能紊亂。啟動tPA撤離方案,即先給予患兒抗血小板、抗凝藥物口服,并在隨后的3 h撤離tPA、5 h撤離普通肝素,監測凝血譜未發生明顯變化,也未出現皮膚、穿刺點等出血。

2.3.3 持續監測冠狀動脈血栓負荷,及早識別異常 由于高復發性及患兒發生多發冠狀動脈瘤致血栓的風險較高,tPA溶栓后仍須持續監測患兒凝血指標、血常規, 1次/d;2 d后改為1次/2 d。心臟超聲檢測1次/d,監測、記錄和比較原血栓側冠狀動脈及其他側支有無新發血栓、冠狀動脈血流監測及記錄和比較原冠狀動脈瘤段是否增大。持續監測5 d后,患兒無新發血栓且炎癥指標下降,遂予辦理出院。

2.4 出院宣教

2.4.1 向監護人說明隨訪的重要性,做好隨訪指導 由于川崎病冠狀動脈血栓的高復發性,心肌梗死的風險可能伴隨該患兒終身,川崎病發病后的前2年心肌梗死風險最高。因該類患兒出院后1個月內有6.3%～19.6%的概率再入院[9],也因患兒冠狀動脈瘤最大z值8.08且多發,故建議監護人在患兒出院后第1個月參加1次隨訪,此后每3～6個月參加1次隨訪。建議自行準備專用于記錄每次冠狀動脈瘤大小的數據冊,專人超聲檢查(不輕易更換檢查者),以方便此后每次隨訪時作對比,并以此作為治療方案調整的依據或作為成年后的健康指導的依據。

2.4.2 向監護人說明急性心肌梗死表現,幫助識別可能突發的并發癥 告知監護人幼兒期的心肌梗死的體征和癥狀,如呼吸急促、發汗、臉色蒼白、嘔吐、嗜睡或應激性哭鬧等。當無明顯誘因下,突發以上情況且不能緩解時,需要及時送醫或撥打120急救電話送醫。

2.4.3 家庭用藥宣教 建議監護人按時給患兒服藥,禁止在無醫師指導的情況下,自行減量或停用藥。注意安全,避免危險運動,以防出血。如有不明原因尿血、皮下出血、鼻出血及時就診。

2.4.4 挽救生命的心肺復蘇急救培訓 醫護人員給予監護人0.5 h的現場心肺復蘇術培訓,并給予電子學習文件。

3 總結

由于無tPA溶栓相關經驗,護理團隊采取了十分嚴格的監護措施以鑒定該患兒可能的心-腦血管意外和外周意外事件,結果顯示,使用極低劑量的tPA是安全的,因為凝血指標除了血漿D-二聚體高,其余并無明顯異常?；谝陨献o理團隊一致認為,極低劑量的tPA聯合肝素在長達6 d的時間內可以安全的使用,并且效果較好,并發癥少。其與美國心臟協會[3]和美國兒科學專家[2]推薦的低劑量間斷輸注方案有著一定相似之處。由于該患兒未發生ST段抬高的心肌梗死,其最優化護理方案仍有待商榷。本護理方案可能在年齡較小和/或不適合介入治療的冠狀動脈血栓患兒中使用更合適,以及可能適用于所有其他需要長時間使用tPA的患兒。