劉竹云從濕論治遺尿經驗

★ 王妍 劉竹云（.山東中醫藥大學第一臨床醫學院 濟南 5004；.煙臺市中醫醫院兒科 山東 煙臺 64000）

遺尿又稱遺溺、尿床，是指5 周歲以上的小兒，在睡眠狀態下不自主排尿≥2 次/周，持續3 個月以上的一種病證［1］，相當于西醫學的“兒童單癥狀性夜遺尿”。遺尿多發生于兒童時期，5～18 歲兒童發病率為7.88%～15.30%。雖然每年約有15%的遺尿患者可自然痊愈，但仍有0.5%～2%的患者遺尿癥狀可持續至成年期［2］。研究表明，長期反復夜間遺尿會不同程度影響患兒身心健康，給患兒造成巨大心理壓力，易導致患兒產生自卑、孤僻、自虐、厭學、恐懼集體生活等心理問題，給患兒的健康成長帶來不利影響［3］。

劉竹云是山東省名中醫、山東省優秀中醫臨床人才、煙臺市學科帶頭人、煙臺市名中醫，從事多年兒科臨床，擅于運用中醫藥治療兒科疾病，并且對多種疾病有獨到見解。對于遺尿，劉師認為濕邪對遺尿有重要影響，臨床運用自擬止遺方加減以利濕健脾、固澀止遺，收效顯著。筆者有幸隨師學習，獲益匪淺，現將其從濕論治遺尿經驗整理如下。

1 病因病機

中醫對于遺尿的認識最早見于《黃帝內經》，在歷代文獻中也有所記載。古代醫家多認為其病位在膀胱，與肺、脾、腎關系密切；在病機上多從虛論，如肺脾氣虛、腎氣不足、脾腎兩虛等?！端貑枴酚涊d：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄峨s病源流犀燭·遺溺》云：“緣肺主氣……為氣化之主，故溺不禁也?！薄秶朗蠞健ば”汩T》亦云：“腎藏有寒……小便頻數或遺尿而不禁?！薄队子准伞ば”悴焕C治》認為“此皆腎與膀胱虛也”。概括其病因為先天不足，后天失養?，F代醫家在此基礎上亦有補充，宋鐵玎教授將遺尿的病因分為先天與后天，基本病機為膀胱約束無力［4］。王付強調外感、內傷皆可致病，提出“表里為綱，虛實為目”的辨治思路，強調外感遺尿當責肺與膀胱兼分虛實，內傷遺尿虛證居多，虛實夾雜者次之，實證較少［5］。王芝等［6］切中“肝火內勝，肝失疏泄”的病機，認為許多遺尿患兒存在焦慮抑郁等情志問題，運用醒腦疏肝法，疏肝以條暢情緒，醒腦以治其睡眠過深。

劉師在遺尿病因病機上有不同見解，認為其不只與肺、脾、腎等臟腑相關，還與六淫中濕邪關系密切。一是濕邪外侵，在沿海地區，氣候潮濕多雨，居處潮濕，容易受濕邪侵襲；二是內濕為患，小兒神識未開，飲食不知自節，過食肥甘厚味，或過食生冷食物，日久則濕邪內生。濕為陰邪，且為重著有質之邪，易傷陽氣，易阻氣機，使臟腑氣機升降失常［7］；而脾主運化，運化水谷精微并轉輸到全身濡養臟腑經絡，運化水液以充養臟腑形體官竅，《素問·經脈別論》載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……通調水道，下輸膀胱”。脾運化功能正常則水液輸布正常，水道通暢，膀胱開闔有度。而脾喜燥惡濕，體內濕濁不化，困于脾胃，致使脾陽不振，脾失健運，氣血生化乏源，水液失于輸布，則膀胱失約，而成遺尿。

2 治法用藥

劉師結合病證，確立“利濕健脾，固澀止遺”的治療原則，自擬止遺方：黃芪、白術、茯苓、綿萆薢、豬苓、生麻黃、石菖蒲、益智仁、桑螵蛸、金櫻子，制為中藥免煎顆粒（由煙臺市中醫醫院顆粒藥房提供）。方由五苓散加減而來，配以黃芪補氣健脾，升陽，利水消腫，為補中益氣要藥；綿萆薢利濕去濁；益智仁、桑螵蛸、金櫻子治標固精縮尿；石菖蒲醒神益智，化濕開胃；麻黃補肺氣、調水道、布津液。諸藥合用，既能健脾利濕，又可布津液，使膀胱開闔有度，尿液得固，遺尿自止。

五苓散出自漢代張仲景《傷寒論》，由澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝組成，證治為“太陽病，發汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。方中澤瀉利水滲濕；豬苓、茯苓以淡滲之功助澤瀉利水滲濕；白術補氣健脾以運化水濕；桂枝為使藥，辛溫解表，溫陽化氣以助利水。諸藥合用，健脾滲濕，溫陽化氣以除濕［8］?，F代醫家使用此方不拘泥于原文，抓住水濕內盛的病機，結合現代藥理學研究，擴大了本方的臨床應用。

現代藥理研究表明五苓散可以治療多種水液代謝障礙有關疾病，其參與了水液代謝全過程，使水有所主，歸其道，從而調節體液代謝［9］。黃芪中黃酮類、皂苷類等有效成分具有調節免疫，調節機體代謝，保護心腦血管、腎臟、肝臟的作用［10］。益智仁中3-甲氧基-4 羥基-二苯己烷和20-丙基-β-谷甾醇可調節膀胱逼尿肌的收縮和舒張，增加膀胱的容量，以達到減少尿量的作用［11］。桑螵蛸治療遺尿的機制是通過增加血清中抗利尿激素的含量而發揮療效［12］。石菖蒲揮發油、β-細辛醚有改善學習能力、抗抑郁、抗焦慮等作用，動物實驗發現其有延長小鼠入睡時間，縮短睡眠延續時間的作用［13］。用適當劑量的生麻黃能興奮大腦皮層和皮質下中樞神經，以減輕患兒的睡眠深度，刺激其神經活動，促使早期形成大腦中的尿意通道，提高大腦對于夜尿警覺點的興奮程度［14］。并且石菖蒲能夠增加血腦屏障通透性，促進藥物進入顱內發揮藥理作用，達到更好療效［15］。

同時，劉師亦強調家庭護理的重要性，囑家長勿責怪患兒，以免給患兒造成心理壓力；囑其臨睡前2 h 不予進流質飲食，少食生冷瓜果及飲料，不服含有茶堿、咖啡因的食物、飲料；加強對患兒膀胱功能訓練，督促患兒日間多飲水，盡量憋尿使膀胱擴張，以提高膀胱括約肌的控制力［16］；囑患兒睡前排尿，合理安排患兒的生活作息，保持充分的睡眠時間，幫助患兒養成良好排尿習慣。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，6 歲3 個月，2021 年3 月4 日初診。主訴：夜間遺尿1 年余?，F病史：患兒1 年余前無明顯誘因出現遺尿，每夜遺尿2～3 次，尿后不自知，夜寐較深，需家長多次喚醒，醒后仍神識不清，日間無尿頻，倦怠乏力，偶腹脹，晨起口臭，納欠佳，眠可，小便黃，大便黏滯。查體：舌紅苔黃膩，脈滑。查尿常規+沉渣、泌尿系彩超及腰骶部X 線片均未見明顯異常。四診合參，劉師診斷為遺尿，辨證為濕熱蘊脾，治以利濕健脾清熱、固澀止遺，處方：黃芪20 g，白術15 g，綿萆薢15 g，茯苓15 g，益智仁15 g，豬苓15 g，生麻黃6 g，石菖蒲15 g，桑螵蛸15 g，金櫻子10 g，麩炒枳殼10 g，厚樸10 g，澤瀉6 g。共7 劑，每日1 劑，開水沖服，分2 次飯后溫服，囑家長幫助孩子養成良好排尿習慣，生活中多鼓勵引導孩子。

2021 年3 月11 日二診，遺尿次數減少，一周約4 次，時有尿后自知，倦怠乏力緩解，晨起口臭消失，腹脹消失，飲食改善，小便黃消失，大便黏滯減輕，苔薄白。上方去厚樸、澤瀉，加雞內金10 g、桂枝6 g，共14 劑，服法同前。

2021 年3 月25 日三診，遺尿次數進一步減少，每周約2 次，尿后自知，倦怠乏力較前減輕，飲食改善，二便可，上方繼服14 劑，服法同前。

2021 年4 月8 日四診，訴近1 周夜間未遺尿，已無乏力，納眠可，上方中藥繼服7 劑，不適隨診。6 個月后電話隨訪，患兒未再遺尿。

按語：濕性黏滯，纏綿難愈，而小兒為純陽之體，體內濕邪易與熱結合。本例患兒可見濕熱之象，見小便黃，查體亦見舌紅苔黃膩。小兒生理特點為“脾常不足”，而濕易困脾，阻遏中焦，氣機升降失常，納運失司，則見腹脹，納差，口臭等。脾虛氣血生化乏源故見倦怠乏力；濕邪困脾，脾不升清，則見患兒遺尿后不自知、夜寐深，故治療上以自擬止遺方加減。整方以黃芪、白術共為君藥，以達補氣健脾燥濕之功。綿萆薢利濕去濁；茯苓利水滲濕，健脾寧心；豬苓利水滲濕，增強芪術利濕健脾之效，為臣藥。益智仁、桑螵蛸、金櫻子固精縮尿；澤瀉利水滲濕兼能瀉熱；麩炒枳殼、厚樸理氣寬中，行滯消脹除滿；麻黃宣肺利水，石菖蒲開竅醒神，祛濕醒脾；同時石菖蒲和麻黃配伍能治療多種類型遺尿，共為佐藥。諸藥合用，共奏利濕健脾、固澀止遺之功。二診時苔黃、便黃消失，表明熱象已消；腹脹消失，故去厚樸、澤瀉，加用雞內金以健胃消食，澀精止遺，加用桂枝溫陽化氣助利水。三診時患兒遺尿減輕，倦怠乏力、飲食均有改善，可見利濕后患兒脾氣得健。故繼服此方，至遺尿癥狀消失1 周后停藥。

4 結語

遺尿是兒科常見疑難癥之一，現代醫學認為其發病機制復雜，涉及中樞神經系統、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素，治療上多選擇醋酸去氨加壓素和遺尿報警器。此外，還有抗膽堿藥物、膀胱功能訓練等方法，但諸多方法存在停藥易復發、耐藥性、遠期療效不理想等問題。中醫藥治療本病有獨特的優勢，絕大多數醫家從腎脾肺虛、心腎不交、下元虛寒論治本病，從濕論治者寥寥無幾。在本病的治療上劉師從濕論治，見解獨到，根據小兒肺、脾、腎三臟常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充等特點，且多數患兒不注意飲食，易致濕邪內生，困遏脾氣，故治以健脾固澀止遺，并尤注重利濕，收效良好。