延髓成熟畸胎瘤1例并文獻復習

黃運健 孟國路

【摘要】目的探討延髓畸胎瘤臨床特征及診療經驗。方法回顧性分析首都醫科大學宣武醫院2021年1月收治的１例延髓畸胎瘤患者的臨床資料，總結其臨床表現、影像學特征和治療方法，并對相關文獻進行總結。結果該患者延髓占位，經枕下后正中入路手術治療后，病理診斷為成熟型畸胎瘤。術后未出現嚴重并發癥及其他神經系統異常。術后核磁共振成像（MRI）示腫瘤全切，癥狀消失。結論計算機斷層掃描、MRI及腫瘤標志物聯合病理可確診延髓畸胎瘤，首選手術切除。

【關鍵詞】成熟畸胎瘤；延髓；手術治療

【中圖分類號】R739.41【文獻標志碼】B【文章編號】1672-7770（2024）01-0114-04

Medulla oblongata mature teratoma： a case report and literature review HUANG Yunjian， MENG Guolu. Department of Neurosurgery， Xuanwu Hospital Capital Medical University， Beijing 100053， China

Corresponding author： MENG Guolu

Abstract： ObjectiveTo explore the clinical characteristics， diagnosis and treatment experience of medullary oblongata teratoma. MethodsThe clinical data of a patient with medulla oblongata teratoma admitted to Xuanwu Hospital Capital Medical University in January 2021 were analyzed retrospectively. Its clinical manifestations， imaging features and treatment methods were summarized， and the relevant literature was reviewed. ResultsThe patient underwent a craniotomy via a midline suboccipital approach due to medulla oblongata occupying， and the pathological diagnosis was mature teratoma. No serious complications or other neurological abnormalities occurred after surgery. Postoperative magnetic resonance imaging（MRI） indicated that the tumor was totally resected and the symptoms disappeared. ConclusionComputer tomography， MRI and tumor markers combined with pathology can diagnose medullary teratoma， and surgical resection is the first choice.

Key words： mature teratoma; medulla oblongata; surgical treatment

基金項目：國家自然科學基金面上項目（61971049）

作者單位：100053 北京，首都醫科大學宣武醫院神經外科

通信作者：孟國路

顱內生殖細胞腫瘤（intracranial germ cell tumors，ICGCTs）是一類異質性腦腫瘤，分為生殖細胞瘤（germinoma）和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（nongerminomatous germ cell tumors，NGGCT），后者包括絨毛膜癌、胚胎性癌、成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤/內胚竇瘤以及混合生殖細胞腫瘤。顱內畸胎瘤較為罕見，約占所有顱內腫瘤的 0.5%［1］，多發生于 20 歲以下的兒童及青少年，男性發病率明顯高于女性［2］。首都醫科大學宣武醫院于2021年1月收治1例罕見的延髓成熟畸胎瘤，并行枕下后正中入路全切腫瘤，本研究通過介紹其臨床表現、影像學表現、診治過程及預后，結合文獻復習，提高對延髓畸胎瘤的認識水平?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者女，58歲，因“左側面上部麻痹18個月”于2021年1月入院。出院前18個月突發左側面上部麻痹，伴有前額有壓迫感，10 min后自動緩解，未出現聲音嘶啞、舌肌萎縮、言語不清和吞咽困難等后組顱神經受壓癥狀。入院查體：神清語利，高級皮層功能正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，額紋、鼻唇溝對稱，示齒口角不歪，伸舌居中。四肢淺、深感覺正常，肌力V級，肌張力正常，腱反射對稱引出，髕陣攣、踝陣攣陰性，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準。雙側Babinski征陰性，右側Hoffmann征可疑陽性。腦膜刺激征陰性。步態正常，閉目難立征陰性。實驗室檢查未見異常。頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）提示延髓左后方可見一類圓形低密度影，大小約0.9 cm×1.0 cm；延髓右后方可見一類橢圓形高密度影，大小約1.1 cm×0.7 cm。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見延髓后方3.0 cm×1.1 cm長圓形異常影，延髓受壓前移，增強后可見輕度強化（圖1）。

1.2手術方法考慮到腫瘤位于延髓背側，手術選擇枕下后正中入路?；颊呷雀┡P位，頭架三點固定，沿枕骨粗隆與寰椎方向做后正中直切口，上至枕骨粗隆下方，下至頸2棘突水平?！癠”型剪開硬膜，可見延髓背側占位病變，未侵犯硬膜。腫瘤實體分為兩塊，枕骨粗隆側腫瘤色灰紅，血供一般，邊界欠清楚，質地較硬；寰椎側腫瘤色灰白，血供差，邊界清楚，質地柔軟。顯微操作下完整切除寰椎側腫瘤，延髓軟腦膜完整保留。再分離粗隆側腫瘤，分離腫瘤與小腦后下動脈，完整保護小腦后下動脈，見腫瘤與延髓粘連緊密，可見局部膠質增生，無明顯邊界。分離腫瘤延髓粘連處時應動作輕柔，謹慎使用雙極電凝。腫瘤全切后可見延髓背側結構完整，顯微鏡下檢查術野無腫瘤殘余。見圖2。

1.3預后及隨訪結果術后病理提示成熟畸胎瘤，免疫組化結果顯示GFAP（-），Syn（-），Nestin（+），CK（-），S100（-），CD99（-），Ki-67（1%+）。由于腫瘤與延髓粘連緊密，盡管術中細心保護延髓，術后仍需密切觀察呼吸、心率等基本生命體征。該患者術后未出現中樞性呼吸衰竭、肢體活動障礙等嚴重并發癥，無其他神經系統異常表現，術后15 d出院，未接受放化療。目前已隨訪14個月，其間3～6個月〖LL〗復查1次增強MRI，未見腫瘤復發。

2討論

顱內畸胎瘤是起源于胚胎發育時期的原始生殖細胞的先天性異位瘤，文獻報道的大部分畸胎瘤來自三個胚層（內胚層、中胚層和外胚層），少數來自單個胚層［3］。2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類將畸胎瘤分為成熟型、未成熟型及伴有惡性轉化畸胎瘤三種類型［4］，其中成熟型畸胎瘤屬于良性腫瘤，未成熟型及伴有惡性轉化畸胎瘤屬于惡性腫瘤。顱內畸胎瘤與其他生殖細胞瘤一樣，常見于中線結構，因為中線是最可能發生胚胎組織錯位的結構。最常見于松果體區， 其次為鞍上、鞍旁區域，少見部位有腦室系統、小腦蚓部、基底神經節、橋小腦角和海綿竇［5-7］， 延髓畸胎瘤十分罕見，文獻搜索目前僅發現5例延髓畸胎瘤被報道（表1），由于其罕見性，容易被誤診。

本研究病例首選手術治療，原因如下：（1）影像學檢查提示延髓輕度受壓，面部麻木的癥狀可能是腫瘤占位效應所致；（2）延髓作為呼吸心跳中樞，腫瘤進展不排除造成心跳呼吸驟?？赡?；（3）延髓內部有各種運動神經傳導束、核團，周圍分布后組顱神經，腫瘤進展不除外造成神經功能障礙可能；（4）腫瘤性質未明確，手術能明確腫瘤性質，有助于評估患者預后。包括本例在內的6例延髓畸胎瘤患者中，男5例，女1例，年齡 9～58歲，平均（25.67±17.64）歲。所有患者均接受手術切除，其中4例全切除，2例部分切除，術后根據病理結果診斷畸胎瘤，其中5例為成熟畸胎瘤 ，1例為惡性畸胎瘤。顱內畸胎瘤臨床表現無特異性，主要與腫瘤性質、位置、大小及病程有關。上述病例中，步態障礙及頸部疼痛（2/6）最常見，其次是頭痛、嘔吐、肢體感覺運動障礙等。50%患者延髓畸胎瘤患者（3/6）累及頸髓，可能導致了頸部疼痛等癥狀，早期易誤診為頸椎病。

CT和MRI是最有價值的影像學檢查，對顱內畸胎瘤的定位、定性具有重要價值。成熟型畸胎瘤以囊性成分為主，未成熟及惡性畸胎瘤以軟組織成分為主，瘤內成分多樣，可包括脂肪、毛發、腺體、肌肉、骨骼、牙齒、鈣化等多種組織。MRI呈結節狀或分葉狀的混雜信號，可為多囊性。T1及T2加權像上高信號區為脂肪組織，但需與出血鑒別，脂肪抑制序列可加以鑒別；T1及T2加權像上低信號區為瘤內的鈣化成分，MRI對鈣化敏感程度不如CT。增強掃描時，腫瘤的強化方式與其組織學類型密切相關，腫塊的實質部分或囊壁的明顯強化是區別成熟型和惡性的特征性表現。良惡性還可通過瘤周水腫鑒別，成熟畸胎瘤MRI表現邊界較清楚 ，無瘤周水腫，而瘤周水腫提示腫瘤包含惡性成分或惡性畸胎瘤，T2序列可鑒別。CT表現為類圓形或分葉狀的囊實性混雜密度腫塊，其中低密度一般為脂肪成分，等密度為腫瘤軟組織成分，高密度為牙齒、骨骼及鈣化成分。脂肪密度是診斷的關鍵，若能在腫瘤內見到骨骼及牙齒等具有特征性的組織，則更有助于診斷［12-14］。

顱內生殖細胞腫瘤根據特定腫瘤標記物進行分類，一般來說，甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）>25 ng/mL 和（或）人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）>50 IU/L的中樞神經系統GCT為“分泌型”，而其他中樞神經系統生殖細胞腫瘤為“非分泌型”［15］。良惡性畸胎瘤也可通過HCG 和 AFP鑒別診斷，一般來說腦脊液和血清AFP和hCG超過閾值表明惡性成分的存在。雖然AFP 或 HCG 水平可協助鑒別畸胎瘤的良惡性，但其可靠性尚未確定［16］，目前病理檢查仍是確診腫瘤良惡性的金標準。

有共識［17］指出，在可行的情況下，手術切除是首選治療方案。對于成熟畸胎瘤來說，全切可以根治，但是延髓位置復雜，全切風險大，過于激進的手術方案容易導致術后呼吸驟停等不可挽回的后果，過于保守導致腫瘤殘余多，復發風險高。6例延髓畸胎瘤患者中，2例術后死于嚴重并發癥。所以，術者的經驗及技巧非常重要，必須遵循保證重要神經功能前提下盡量全切腫瘤的原則，術前選擇最佳入路，充分暴露腫瘤；術中仔細探查腫瘤與周圍組織關系，剝離腫瘤時動作盡量輕柔，謹慎使用雙極電凝；主體突向延髓外的外生性腫瘤應盡量全切，內生或內生局限型的延髓腫瘤也應盡量多地切除腫瘤；如腫瘤與延髓關系密切，不可強行切除以免導致嚴重的神經功能障礙［18］。腦干手術入路多樣［19］，延髓畸胎瘤的切除可參考“兩點法”原則，即連接病灶中心和病灶最接近腦干表面的點所形成的直線，其延長線為最佳手術入路［20］。本例畸胎瘤位于延髓背側，枕下后正中入路距離短、角度好、風險低，有利于腫瘤全切及節省手術時間。同時，神經導航、神經電生理檢測等神經輔助技術對精準定位、減少損傷正常腦組織起重要作用。

成熟畸胎瘤術后放療仍存在爭議，Sano［21］認為成熟畸胎瘤術后輔助放療能進一步抑制腫瘤生長；Jakacki［22］認為成熟畸胎瘤對放療不敏感，反而造成對正常組織的損傷。未成熟或惡性畸胎瘤由于其性質及部位，手術往往難以全切，術后復發率高，術后放療可有效提高生存率；腦脊液細胞學檢查陽性的患者考慮存在腫瘤轉移，放療應包括全腦全脊髓照射；術后放療結合化療，可降低放療劑量，減少正常組織損傷［23-25］。

由于延髓畸胎瘤的罕見性，目前尚缺乏足夠臨床數據準確評估其預后情況。6例延髓畸胎瘤中，2例死于手術并發癥，可以猜測其預后一般。由于延髓手術難度大，且術后并發癥嚴重，選擇適當的手術方案和經驗豐富的術者是決定預后的關鍵因素之一。

延髓畸胎瘤發病罕見，臨床癥狀及影像學表現復雜，容易誤診。手術切除是首選治療方案，能否全切，主刀醫生的經驗起著非常重要的作用。成熟畸胎瘤預后良好，術后輔助放化療具有爭議性；未成熟及惡性畸胎瘤預后較差，建議術后聯合放化療。目前，延髓畸胎瘤由于發病率極低，臨床數據缺乏，缺少完善的診治指南，以后需進一步收集國內外臨床數據，對延髓畸胎瘤做進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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（收稿2022-04-30修回2022-12-19）