基于田從豁教授“形神共調五步八法”針藥結合論治多系統萎縮經驗探析※

李昀澤 姚陽婧 裔 楠 曹欣然 吳明華 李建軍

[1.南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)腦病中心,江蘇 南京 210029;2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院2021級博士研究生,江蘇 南京 210023;3.南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)老年科,江蘇 南京 210029;4.南京中醫藥大學第一臨床醫學院2023級碩士研究生,江蘇 南京 210023;5.江蘇省連云港市中醫院(南京中醫藥大學連云港附屬醫院)兒科,江蘇 連云港 222002]

多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種神經系統變性病,屬罕見病和疑難病,起病后呈現進行性發展的趨勢,以體位性低血壓等表現的自主神經功能障礙、左旋多巴類藥物反應不良的帕金森綜合征或小腦共濟失調以及錐體束征癥候群為主要臨床特征[1]。MSA的平均發病年齡為56～60歲[2],患病率為(1.9～4.9)/10萬[3],男性發病率高于女性,約是女性的2～9倍[4]。因相關癥狀會限制患者自主活動,降低生活質量,且治療較為復雜,西醫治療MSA的方法有限等特點,促使中西醫結合治療成為緩解癥狀、提高療效的重要途徑。

田從豁(1930—2023),教授,國家非物質文化遺產針灸項目傳承人,第二批、第五批及第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,第二屆首都“國醫名師”,從事針藥結合臨床工作70余年?，F將田教授“形神共調五步八法”針藥結合論治MSA學術思想和臨床經驗總結如下。

1 MSA病因病機

中醫古籍中無MSA病名的記載,但根據其臨床表現特點,如運動不能、言語不利、肢體顫動、頭暈等將其歸屬于中醫學“痿證”“暗痱”“顫證”“眩暈”等疾病范疇[5]。田教授認為,MSA屬中醫系“腦髓脈痿”范疇。其中,以小腦共濟失調為主要表現的MSA-C型屬“腦痿”?！毒霸廊珪るs證謨》記載“頭眩雖屬上虛,然不能無涉于下”。MSA-C型常伴有言語不利、運動不能的癥狀,如在《奇效良方·風門》記載的“喑痱之狀,舌喑不能語,足廢不為用”。MSA-C型行走不穩癥狀類似《靈樞·根結》“骨繇者節緩而不收”,因腦腑失充,“腦不能主神明”,出現“腦失五臟之主”的相應癥狀[6]。以帕金森綜合征為主要表現的MSA-P型屬“髓痿”范疇?！端貑枴っ}要精微論》中有“骨者髓之府”,如患者不能久立,“行則振掉”,則是“骨將憊矣”的表現。究其原因,則是《素問·逆調論》中的“腎不生則髓不能滿”。MSA-P型患者真陰不足,乙癸同源,腎陰不能上滋肝陰,肝陰虧虛下及腎陰,兩臟陰液同虧,肝陰失養不能濡潤筋脈,故見肢體震顫、頭部搖動等。以自主神經功能障礙為主要表現的MSA-O型多屬“脈痿”?！秱摗分忻枋霰静椤瓣庩枤獠幌囗樈印?。MSA-O型癥狀多樣,有大便干結、排尿障礙、尿頻尿急、夜寐不安、男性勃起功能障礙以及汗液分泌異常等,分屬“便秘”“癃閉”“不寐”“陽痿”等范疇?！短绞セ莘健吩弧皻庋涫?營衛流通”,才可“潤養身形,榮于肌肉”。水谷精微之氣充于三焦及血脈,血脈不利,則不可濡養四肢百骸,清陽不升,出現體位性低血壓。如《靈樞·口問》中的“中氣不足,溲便為之變”,產生泌尿系癥狀等[7]。

2 田教授“形神共調五步八法”學術思想

2.1 “形神共調五步八法”的具體內容 田教授經過多年的臨床實踐,總結出“形神共調五步八法”?！罢{形五部”按照人體的解剖部位分為“皮、脈、肉、筋、骨”五部,以腧穴的部位層次為目標,在針刺時使用行針手法調節各部功能。皮部的解剖部位包括汗孔、腠理等組織,亦有人體用來抵御外邪的衛氣分布其中。但是在病理狀態下,如《靈樞·百病始生》中“皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發入,入則抵深,深則毛發立,毛發立則淅然,故皮膚痛”,田教授常選用毫針刺法、微針淺刺、火針點刺、毫針挑刺以及鉤針挑刺等,達到開發皮毛,促邪外出的效果。脈部指人體內的血脈,MSA患者血脈失和,邪氣充斥其中,血行不暢則易導致“脈痿”,田教授常選用火針點刺和三棱針點刺等。田教授認為,經絡穴位的主要定位是在肉部,大部分常規的針灸補瀉手法主要在肉部操作,可使用毫針刺法或火針點刺改善疾病。筋部解剖包括肌腱、韌帶和筋膜等,“髓痿”后期可見筋脈攣縮,可選用毫針刺法,疏通經脈之氣結、聚、散、絡,亦可加用刺絡拔罐等輔助,促進筋部功能的發揮。骨部指人體的骨骼系統,田教授常使用4寸(0.3 mm×100 mm)芒針自大椎穴向足部方向皮下平刺,治療MSA合并失眠和耳鳴等癥狀?！罢{神八法”包括“通督益神、調五臟神、培元固神、陰陽平神、理氣暢神、鎮靜安神、益智寧神和開竅醒神”法。MSA患者常合并焦慮、抑郁等心理問題,影響患者接受治療的依從性,降低治療效果,因此田教授常用“調神八法”配合使用。

2.2 “形神共調五部八法”在MSA中的治療特點 結合MSA的病因病機特點,田教授認為MSA的治療以調和氣血、“形神共調”為基礎。本病總屬氣血虛弱,運行失司,《素問·痹論》描述為“在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁”,且“逢寒則蟲,逢熱則縱”。MSA病位以肉部為主,治療時以相應部屬針藥結合治療。腦痿以氣血供應不足為主,田教授多選用印堂、攢竹、頭維、太陽、地倉、廉泉、天突、百會、四神聰、陶道、大杼穴等?！度识虽洝分匾曈√?稱其為“天庭印堂,元神所歸也”。田教授取印堂穴以其鎮靜安神、調神醒腦、通調氣血作用為主。針對MSA-C型的目眩癥狀,《千金翼方》提及攢竹可“主目視不明,目中熱痛及”。太陽穴為經外奇穴,田教授創新性地使用直刺法,取《針灸集成》中“太陽二穴,治頭風及偏頭痛”,調達腦部氣機之意。髓痿多屬氣血虧虛失養,田教授多取穴身柱、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、曲池、手三里、合谷、內關穴?！夺樉恼f約》中提到身柱穴在改善帕金森樣狀態、肌肉僵直等方面具有獨特的優勢[8-9]。田教授臨床多喜用曲池穴,《針灸甲乙經》認為其為腦病要穴,“目不明,腕急身熱驚狂,躄痿痹重,瘈疭,癲疾吐舌,曲池主之”。田教授認為脈痿多屬氣血凝滯不通,多取氣海、關元、水道、足三里、三陰交、命門、腎俞、腰陽關、次髎、環跳、承山穴?！夺t學入門》認為氣?？伞爸饕磺袣饧?陰證痼冷,及風寒暑濕,水腫,心腹鼓脹”,以下焦病證為主。田教授認為,“合治內腑”,凡后天之本氣血之變,均可用足三里穴治療。次髎穴位于足太陽膀胱經,《備急千金要方》認為該穴可“大小便不利欲作腹痛,灸營衛四穴百壯,穴在背脊四面各一寸”。

2.3 “形神共調五部八法”針藥結合組方 田教授在針刺治療MSA患者時,常配伍形神共調方,包括君藥天麻10 g,臣藥淫羊藿10 g、補骨脂15 g、肉蓯蓉10 g,佐藥赤芍10 g、黃芩10 g、蒼術10 g、白芍10 g、地龍15 g、水蛭6 g,使藥芡實15 g?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T風掉眩,皆屬于肝”。因此天麻可以治療肝經疾患,可以有效緩解MSA-P型癥狀。淫羊藿入肝、腎經,《日華子本草》使用本品“治一切冷風勞氣,補腰膝,強心力,丈夫絕陽不起,女子絕陰無子,筋骨攣急,四肢不任”,可有效改善MSA患者肢體活動及自主神經癥狀。補骨脂性溫,味辛、苦,補腎壯陽。肉蓯蓉味甘、咸,性溫,《藥性論》用肉蓯蓉“益髓,悅顏色,延年”。赤芍味苦,性微寒,入肝、脾經,可清熱涼血,散瘀止痛?！渡褶r本草經》記載赤芍活血,“除血痹,破堅積”,《名醫別錄》記載赤芍“通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱大小腸”。地龍為血肉有情之品,可清熱定驚、通絡、平喘、利尿,《圣濟總錄》制龍珠丸,用以“治頭痛目運,及喉痹纏喉風等”。水蛭為破血逐瘀要藥,《神農本草經》記載水蛭可“逐惡血、瘀血、月閉,破血瘕積聚,無子,利水道”。芡實味苦、澀、平,調和諸藥,且《神農本草經》論述芡實可“主濕痹腰脊膝痛,補中除暴疾,益精氣,強志,令耳目聰明”。

3 典型病例

3.1 治腦痿如羽,非輕不舉 劉某,男,67歲。2022年8月2日因“頭暈伴行走不穩1年余”入院?；颊?年余前出現頭暈,陣發性眩暈感,有摔倒史,體位改變時癥狀明顯,休息后緩解?？滔掳Y:患者體型肥碩,行走不穩,以軀干前傾為主要表現,言語含糊,視物模糊,聽力下降,寫字困難,尿頻、尿急、尿不盡,飲水嗆咳,舌質黯,苔白,脈沉弦。既往有原發性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥病史。查體:輕度構音障礙,言語含糊,左側輪替笨拙、指鼻笨拙、指指笨拙、跟膝脛笨拙,右側輪替笨拙、指鼻笨拙、指指笨拙、跟膝脛笨拙。閉目難立征(+),站立不穩,醉酒步態。2022年3月7日外院查頭顱磁共振成像,考慮多系統萎縮(MSA-C型);腦內多發缺血灶;腦白質變性。腦脊液葡萄糖131.04 mg/dL,腦脊液氯化物130 mmol/L。腦脊液常規:陰性。腦脊液涂片:未見到細菌、真菌、抗酸桿菌。腦脊液T細胞受體:陰性。腦脊液神經抗原譜抗體:陰性。神經副腫瘤綜合征抗體譜檢測(血清+腦脊液):陰性。寡克隆區帶檢驗(腦脊液):陰性。西醫診斷:MSA-C型。中醫診斷:腦痿,辨證風痰上擾,氣血不足證。針灸治療:病證位相結合,取經脈相關穴位印堂、攢竹、頭維、太陽、地倉、廉泉、天突、百會、四神聰、陶道、大杼、神庭、肩髃、金津、玉液穴。中藥處方:天麻10 g,淫羊藿10 g,補骨脂15 g,肉蓯蓉10 g,赤芍10,黃芩10 g,蒼術10 g,白芍10 g,地龍15 g,水蛭6 g,芡實15 g,石斛15 g,制巴戟天15 g,附子3 g,醋五味子6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。針藥結合治療28天。2022年8月31日二診,患者訴偶有頭暈,午后暈動昏沉感,站立行走不穩較前改善,頭重腳輕較前明顯改善,行走較前持續改善,動作稍緩慢,寫字困難、言語欠清較前明顯改善,雙眼視物模糊較前持續改善,納眠可,二便調。查體:舌暗胖,苔白膩,脈沉。輕度構音障礙,雙側深淺感覺對稱存在。雙側輪替、指鼻、指指、跟膝脛笨拙,閉目難立征(睜眼閉眼均晃),繼續針刺治療:病證位相結合,取經脈相關穴位印堂、頭維、太陽、地倉、百會、四神聰、陶道、大杼、神庭、肩髃、金津、玉液穴。調整中藥處方:天麻10 g,淫羊藿10 g,補骨脂15 g,肉蓯蓉10 g,赤芍10,黃芩10 g,白芍10 g,地龍15 g,水蛭6 g,石斛15 g,制巴戟天15 g,附子3 g。治療28天。2022年9月28日三診,患者頭暈未作,行走不穩改善,言語尚清。查體:舌淡紅,苔白,脈稍沉。建議患者定期復查,選擇印堂、太陽、百會、合谷等穴位按揉,泡服天麻、肉蓯蓉、干石斛、芡實等,患者守方繼進,癥狀較前明顯好轉,隨訪結束。

按:本例患者中老年男性,以“頭暈伴行走不穩1年余”為主訴,患者體型肥碩,嗜食肥甘厚膩,損傷脾胃,脾胃運化不利,水谷精微留滯生痰,五臟六腑無以潤養,肝陰虧虛,肝風挾痰上擾清竅,腦部氣血供應不足,頭面不得榮養,故見頭暈,四肢經絡失潤,則行走不穩,屬“腦痿”范疇,辨證風痰上擾,氣血不足證。治療以熄風化痰,平肝潛陽,補養氣血為主。針刺以醒腦開竅,安神養腦,調補脾胃,溫陽補腎為主,中藥以熄風化痰,平肝潛陽,補養氣血為主。二診患者氣血得調,仍有濕濁于中,阻滯氣機,以調理氣機,溫陽補腎安神為主。三診患者癥狀好轉,因本病特性,仍有氣精虧虛,風陽上擾之兆,繼續予穴位按摩,補腎益精、熄風定眩為主,患者癥狀好轉,囑定期隨診。

3.2 治髓痿如衡,非平不安 關某,男,68歲。2022年7月30日因“雙下肢僵硬4年余,加重4個月”入院。2018年7月患者出現雙下肢僵硬,活動不利,走路不穩,自覺麻木,吞咽困難,言語不利,予腦血管病常規治療后好轉出院。2022年6月患者自覺雙下肢僵硬加重,行走困難,頭暈,言語欠清,反應力差,大便干結。2022年6月13日外院查頭顱CT:腦內多發腔隙性腦梗死;腦白質變性。頭顱MRI:右側小腦、左側丘腦、右側基底節區、雙側側腦室旁、左側放射冠、雙側半卵圓中心多發腔隙灶;幕上腦白質多發斑點狀異常信號(Fazekas 3級);老年性腦改變。予腦血管病常規對癥治療后患者自覺癥狀未見明顯變化?？紤]“帕金森綜合征、臨床可能的多系統萎縮”,予多巴絲肼片對癥治療后患者癥狀較前改善?？滔掳Y:雙下肢僵直無力,起身、轉身困難,行走不穩,動作遲緩,言語欠清,偶有飲水嗆咳,反應遲鈍,偶有頭昏沉,無胸悶胸痛,納可,眠差,需藥物助眠,排便無力,需開塞露輔助通便,舌質暗淡,苔微膩,脈沉弦細。有腦梗死、原發性高血壓、2型糖尿病、左側頸內動脈起始段重度狹窄支架置入史。查體:輕度構音障礙,反應力減退,記憶力下降,定向力欠佳。雙眼球活動受限,左眼無視力,右眼球外展不及邊,左側鼻唇溝略淺,口角輕微右偏,雙側咽反射活躍。四肢肌張力高。左側肱二頭肌反射(++++)、肱三頭肌反射(++++)、橈骨膜反射(++++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(+++),右側肱二頭肌反射(+++)、肱三頭肌反射(+++)、橈骨膜反射(+++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(++)。左側Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌頜反射(+),右側Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌頜反射(+);雙側踝陣攣(+)。雙側輪替、指鼻、指指試驗欠穩準,雙側輪替試驗笨拙,雙側跟膝脛試驗欠穩準?；颊哒玖⑶贩€,行走不能。閉目難立征不能配合。西醫診斷:多系統萎縮(MSA-P型)。中醫診斷:髓痿,辨證肝陰虧虛,氣血生化乏源。針灸治療:取身柱、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、曲池、手三里、合谷、內關、陽陵泉、陰陵泉、血海、風池、風府。中藥處方:天麻10 g,淫羊藿10 g,補骨脂15 g,肉蓯蓉10 g,赤芍10,黃芩10 g,蒼術10 g,白芍10 g,地龍15 g,水蛭6 g,芡實15 g,黨參15 g,黃芪40 g,木瓜20 g,石菖蒲10 g,火麻仁20 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。針藥結合治療6周。2022年9月15日二診,患者起身、轉身困難較前好轉,輔助下可行走,偶有飲水嗆咳,納眠可,二便可。查體:輕度構音障礙,左側鼻唇溝略淺,口角輕微右偏,四肢肌力Ⅴ級,四肢肌張力高。左側肱二頭肌反射(++++)、肱三頭肌反射(++++)、橈骨膜反射(++++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(+++),右側肱二頭肌反射(+++)、肱三頭肌反射(+++)、橈骨膜反射(+++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(++)。左側Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌頜反射(+),右側Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌頜反射(+)。針灸治療:取身柱、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、曲池、手三里、內關、陽陵泉、陰陵泉、血海、風池穴。中藥處方:天麻10 g,淫羊藿10 g,補骨脂15 g,肉蓯蓉10 g,赤芍10,黃芩10 g,白芍10 g,地龍15 g,水蛭6 g,黨參片15 g,黃芪40 g,木瓜20 g,石菖蒲10 g,火麻仁20 g。治療28天。2022年9月12日三診,可在攙扶下行走,偶有飲水嗆咳,納眠可,二便可。查體:輕度構音障礙,四肢肌力Ⅴ級,四肢肌張力稍高。囑患者揉按曲池、手三里、內關、陽陵泉、陰陵泉、血海。中藥泡服天麻、淫羊藿、黨參片、黃芪、木瓜等?；颊吣壳鞍Y情滿意,囑其上述調治方案,不適隨診。

按:本例患者中老年男性,以“雙下肢僵硬4年余,加重4個月”為主訴,患者多次發作中風,耗竭正氣,正氣虧耗而不能生血,氣虛無力推動血液運行,故見血管狹窄、斑塊生成,血液不行而留瘀,瘀血阻滯經絡,有形實邪耗竭津氣,陰傷而不能化生精髓。加之合并消渴,耗氣傷陰,無以濡養四肢肌肉,肝陰受損,筋脈濡養無力,關節樞機無力,骨髓生成乏源,屬髓痿范疇,辨證屬肝陰虧虛,氣血生化乏源。針刺以調氣養血,補益臟腑,祛風散邪等為主。中藥治以平肝熄風、養精益髓、活血逐瘀、散結通絡等。二診患者癥狀較前好轉,針刺酌減清解之力,以調補正氣為主。三診患者諸癥好轉,以穴位按摩結合中藥泡服,緩緩調補,補養正氣,散結通絡,陰陽平調,扶正祛邪。

4 討論

1900年,法國神經病學家J Dejerine與A Thomas首次發現表現為共濟失調起病的患者,后發展為錐體外系綜合征、小便障礙及體位性低血壓,并在幾年后死亡,而行病理學檢查發現,患者存在嚴重的橄欖橋小腦萎縮[10],這也就是后期命名的MSA。在探究MSA可能的發病原因時,研究顯示,MSA患病與職業相關[11],接觸農藥和化工有機溶劑、塑料單體、金屬粉塵的人存在MSA患病率增加的風險。目前西醫對于MSA尚無特異性治療方案,僅以對癥治療為主。MSA-P型患者常使用左旋多巴改善其運動癥狀,目前證實治療有效率約為40%～60%,但不良反應較多,包括異動癥等[12]。除此以外,軀體訓練、技能訓練、言語治療[13]以及中醫心理沙盤等[14]也可有助于改善MSA患者的預后。MSA-O型患者首選非藥物療法,如穿著彈力襪、采用高鹽飲食、夜間抬高床頭等,可減緩癥狀。

中醫方面,田教授結合患者中老年起病,進展性病程的特點,認為MSA總屬外邪入侵,氣血虧虛,腦髓脈三腑同痿。MSA-C型的腦部病理變化符合中醫對于“毒邪”入絡的認識。生化毒物、藥毒酒毒等外毒可侵擾腦腑,損害腦絡,神明功能失常,統攝臟腑功能紊亂[15]。MSA-P型可見氣血虧虛,髓腑失調,患者行走不穩、四肢震顫、步態拖曳和步履緩慢等活動障礙,都屬于髓腑受損的病理表現。脈腑失調多見于MSA-O型,脈腑失養,脈道阻塞,氣機不得順接,則腠理開闔異常,清揚不升、濁陰不降,則易突然昏仆。田教授通過“小而精”的取穴和靈活細致的行針手法形成“形神共調配穴”,配合“形神共調方”,益腦養髓,填精通脈,有效改善患者癥狀。同時提醒罹患MSA者應注意“防治未病”,在日常生活中應合理飲食,慎食海鮮、老鵝、鯉魚和豬蹄等富含異體蛋白類“發物”,張弛有度,“內養正氣,外慎邪氣”“精神內守,病安從來”。