灸法治療早發性卵巢功能不全作用機制研究進展※

黃纓媛 黃艷娟 曾雪蓉 吳紅添 趙 健

(廣東省深圳市龍崗區人民醫院中西醫結合婦科,廣東 深圳 518000)

早發性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)是一種卵母細胞凋亡速度加快、卵巢功能衰退的慢性疾病,主要是指年齡小于40歲的女性出現閉經至少4個月,2次或2次以上間隔至少1個月血清卵泡刺激素(FSH)>25 U/L。臨床表現為月經異常、生育能力下降乃至不孕,伴有低雌激素癥狀如潮熱盜汗、性欲減退、陰道干澀等不適。有研究表明,未經治療的卵巢功能不全還會增加患骨質疏松癥、心血管疾病和認知能力下降的風險,嚴重影響女性的生育以及身心健康[1-2]。目前,POI的發病機制尚不明確,在治療上主要采用輔助生殖技術進行生育管理及應用激素替代療法改善相關癥狀。POI屬中醫學“月經過少”“閉經”“經期延長”“不孕癥”等范疇。灸法作為中醫學特色療法之一,無論是古籍記載還是現代文獻均證實艾灸治療本病臨床療效確切。灸法具有純陽之性,具有溫補和溫通雙重作用,結合其溫熱效應及灸的藥物功效調節人體氣血陰陽,發揮療效。目前關于灸法治療POI的研究日益增加,茲將灸法治療POI的作用機制綜述如下。

1 灸法治療POI的中醫機制

中醫學中無POI的病名,但在中醫古籍《內經》《傅青主女科》等書中都有相關記載,如“早衰”“年未老經水斷”等。據其月經失調、閉經、不孕等臨床表現,可將其歸為中醫學“月經不調”“閉經”“不孕”“絕經前后諸癥”等范疇。

1.1 疏肝解郁,行氣活血 《臨證指南醫案》中云:“女子以肝為先天?！睆娬{了肝在婦科疾病中的重要性?！度f氏女科》記載:“氣機郁結,血行不暢通,惱怒怨恨,氣郁血滯,而經不行?！薄蛾愃剽謰D科補解·調經門》云:“婦人月水不通,屬瘀血凝滯者,十之七、八?！迸託獬Ｓ杏?長期情志失調,肝疏泄功能失司,則氣機運行不暢,血海不能按時滿溢,則出現月經過少;另外,郁久化火亦耗氣傷血,血海漸虧,胞宮無血可下,遂成閉經[3]?！秼D科要旨·種子》中論述:“婦人無子,皆因經水不調,經水所以不調者,皆由內有七情之傷?！备斡羧站?則伐脾土,脾氣虛弱,運化失司,水液內停則痰濕內生,阻塞胞脈,不能攝精成孕,故而出現不孕。因此,肝郁血瘀是導致女子不孕、月經過少、閉經等的主要因素之一。

《靈樞·官能》中載:“上氣不足,推而揚之;下氣不足,積而從之?！鼻宕鷧莾x洛《本草從新》中曰:“艾葉苦辛……理氣血,遂寒濕……溫中開郁……以之艾火,能透諸經而除百病?！本姆ň哂袦刂虚_郁的作用,能使氣血推而上之,引而下之,具有行氣活血之效?！独坠谥扑幮越狻吩?“艾葉,入肝、脾二經,主灸百病……開郁調經,安胎種子,止崩漏?！本姆苡靡灾委煛安辉小薄伴]經”等相關婦科疾病?！夺樉馁Y生經·婦人無子》中記載:“陰廉、治婦人絕產。若未經產者,灸三壯即有子?！辟R普仁在《一針一得》第70條中也注明:“不孕癥:灸陰廉?！标幜疄樽愀谓浿ㄎ?經脈所過,主治所及,選擇陰廉穴能調暢肝臟之氣而治療不孕之疾?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰?！睆埩⒅镜萚4]認為,不孕癥多以寒、虛、瘀為主,通過艾灸陰廉穴能借助其溫熱溫通的效應以通陽,達到從陰引陽、促進陰陽自和的效應。范迪慧等[5]運用滋陰疏肝湯結合八髎穴隔姜灸治療肝郁腎虛型卵巢功能低下患者取得良好的臨床療效,認為八髎穴是婦科疾病的主要敏感反射區,具有行氣散瘀、調經理氣等功效,通過隔姜灸八髎穴能刺激深層組織,進一步發揮行氣化瘀的作用。楊艷等[6]將60例卵巢儲備功能減退患者隨機分為隔藥餅灸組和西藥組,西藥組采取西藥周期療法,隔藥餅灸組則選穴為神闕、關元、子宮和三陰交穴,藥餅選用自擬補腎活血方(藥物組成:黨參、丹參、當歸、白芍、熟地黃、川芎、菟絲子、淫羊藿、山茱萸、葫蘆巴),結果顯示隔藥餅灸組中醫癥狀評分明顯低于西藥組(P<0.01),提示隔藥餅灸能有效調整月經周期,改善經色暗有血塊等血瘀的癥狀。

1.2 溫養腎氣,填精益血 《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤ふ{經》中云:“經水出諸腎?！蹦I為先天之精、生殖之本,歷代醫家認為腎氣旺盛是女性正常月經及孕育的基本條件?！妒備洝分性?“沖任不足,腎氣虛寒故?！蹦I陽虛衰,則脾土失于溫煦,胞脈虛寒,致使脾陽虧虛,脾失健運,氣血生化乏源,血?？仗撨M而導致月經停閉,甚至不孕?！恶T氏錦囊秘錄》言:“血之根,腎中之真陰也?！毖窃陆浀幕疚镔|,而腎之真陰是血的來源之根,腎陰虧虛則會出現血海積熱,精血暗損,沖任之脈失于濡養,出現月經過少、經期延長等癥狀,甚至難以攝精受孕。因此,腎的生理功能正常在月經的形成中發揮著重要作用。

歷代醫家尤重視運用灸法從腎論治POI,《備急千金方》中載:“女子不子,陰暴出,經漏,刺然谷入三分,灸三壯。在足內踝前起大骨下陷中?！薄肚Ы鹨矸健分幸嘤休d:“絕子,灸然谷五十壯,穴在內踝前直下一寸?！薄秱浼本姆ā分性?“其艾火及隨流注先至尾閭,氣熱如蒸,又透二外腎,俱覺蒸熱,移時復流涌泉穴,自上而下,漸漸溫遍一身?！崩罘嫉萚7]將65例卵巢儲備功能不足患者隨機分為3組,針灸組17例予針灸治療,選穴中脘、關元、大赫、天樞、足三里、三陰交、太溪、太沖、血海,艾灸選穴關元、子宮、腎俞、涌泉;中藥組21例采用中藥治療,藥物組成:炙黃芪、菟絲子、黃精、山茱萸、熟地黃、山藥、白芍、益母草、當歸、三七、香附、續斷;西藥組20例于月經第5天開始口服戊酸雌二醇/雌二醇環丙孕酮片。結果:針灸組有效率88.2%,中藥組有效率85.7%,西藥組有效率70%,針灸組在改善患者癥狀積分、FSH、FSH/黃體生成激素(LH)方面優于中藥組、西藥組。楊欣等[8]在人工周期治療的基礎上以熱敏灸關元、子宮、脾俞、腎俞穴治療脾腎陽虛型卵巢早衰,能有效改善脾腎陽虛型卵巢早衰患者閉經、畏寒肢冷、神疲氣短、腰膝酸軟等臨床癥狀。認為艾灸可以通過加強對體表腧穴的刺激來達到影響經絡傳導的目的,能改善局部血液循環,溫通經脈,調理氣血,使血海漸盈,進而補腎虛、填精髓。徐百興等[9]運用補腎健脾鋪灸法治療脾腎陽虛型卵巢早衰患者,健脾補腎中藥粉藥物組成:附子、肉桂、吳茱萸、淫羊藿、杜仲、續斷、當歸、川芎、生白芍、香附、菟絲子等溫陽補腎健脾之品,借助灸法火熱之力以振奮陽氣,增強藥物滲透性,促進中藥之補腎健脾之功,且在灸腹部時選取雙側脾俞、腎俞及左側足三里、三陰交、太沖穴位埋線;灸腰部時選取中脘、氣海、關元、中極及右側足三里、三陰交、太沖穴位埋線。結果顯示在穴位埋線的基礎加用補腎健脾鋪灸法能有效改善患者臨床癥狀,且能調節性激素及抗苗勒管激素(AMH)水平。

1.3 調補沖任,行經助孕 《內經知要》云:“女子諸證,實亦沖任之病?！薄夺t學源流論》中記載:“凡治婦人,必先明沖任之脈……明于沖任之故,則本源洞悉,而后所生之病,千條萬緒,以知其所從起?！睕_任二脈均起自于胞中,同出自會陰,沖脈為血海,任脈為陰脈之海。沖任二脈在女子不孕以及月經方面尤為重要[10]。

有文獻分析表明,古代針灸治療不孕以任脈最為常用,以灸法為主導療法,兼取針刺或針刺加灸的治療方法[11]?！夺樉募滓医洝D人雜病》當中有相關記載:“女子絕子,衄血在內不下,關元主之?！薄妒備洝ぶ螊D人諸疾灸刺法》云:“婦人無子絕嗣,灸關元七壯,穴在臍下三寸?！标P元穴為真元之根、元氣之關隘,為男子藏精、女子蓄血之地,為元陰元陽交會之所。通過艾灸關元穴以調理沖任,扶助人體先天之本,治療因元氣虧虛引起的不孕。一項數據挖掘研究顯示,針灸治療卵巢早衰選用的腧穴的主要分布在膀胱經、任脈、脾經、胃經和腎經。任脈上的關元、中極兩穴選用頻次較高,其中關元穴是頻次最高的腧穴,頻次占比為73.91%[12]。伍笑敏等[13]在激素替代治療的基礎上運用調補沖任針灸法治療卵巢早衰,選穴:中極、關元、氣海、歸來、血海、氣穴、四滿、命門、腰陽關、脾俞、腎俞、次髎、三陰交穴,結果顯示調補沖任針灸法治療卵巢早衰能夠顯著改善患者卵巢功能及血清內分泌激素水平,促進內分泌系統趨于穩定平衡。侯紹亮等[14]運用調補沖任針刺法配合西藥治療卵巢早衰性不孕癥,結果顯示可明顯提高卵巢早衰不孕癥患者臨床妊娠率。

2 灸法治療POI的現代作用機制

2.1 調節生殖激素水平

2.1.1 FSH FSH由腦垂體前葉嗜堿性細胞合成與分泌,調節人體的生長、發育、性成熟以及生殖過程,尤其是能刺激生殖細胞的成熟發育[15]。金洵等[16]觀察不同時間艾灸預處理對卵巢儲備功能減退大鼠血清激素水平變化的影響,探討艾灸預處理對卵巢儲備功能保護效應的機制,其中艾灸組分別在腎俞、關元穴處以麥粒灸。結果顯示各艾灸組血清FSH水平均較模型組顯著降低。曹淑華等[17]采用熱敏灸治療卵巢早衰的患者,治療后FSH、LH、孕酮(P)顯著降低,雌二醇(E2)明顯增高,患者汗出、五心煩熱等癥狀明顯改善,表明臨床使用熱敏灸能調整機體激素水平,有效改善卵巢功能,治療效果顯著。

2.1.2 雌激素 雌激素主要由卵巢的卵泡細胞或胎盤分泌,卵巢以外的腎上腺皮質也可以分泌少量的雌激素。雌激素具有廣泛而重要的生物活性,能作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,影響卵巢功能和卵子質量。當卵巢功能衰退時,機體處于低雌激素水平狀態。楊艷等[6]將60例卵巢儲備功能減退患者隨機分為2組,西藥組30例予常規西藥周期治療,藥餅灸組30例在西藥組治療基礎上行藥餅灸治療,選擇穴位為神闕、關元、子宮和三陰交穴,藥餅灸組治療后E2水平改善情況優于西藥組,表明藥餅灸可以提高體內雌激素水平,改善卵巢功能。楊美春等[18]將30只家兔隨機分為正常組、藥線組、模型組、空線組、假手術組,通過卵巢去勢建立圍絕經期綜合征家兔模型,藥線組用壯醫藥線點灸“臍周穴”“下關元”“脾俞”“腎俞”等穴位干預,空線組則用空線點灸與藥線組相同的穴位干預,其余組則不做干預。結果顯示藥線灸組治療后E2水平高于空線組,但低于正常組以及假手術組。認為藥線點灸可以提高卵巢以外的分泌功能,提高去勢家兔雌激素水平。

2.1.3 雄激素 雄激素是內分泌和生殖系統中的重要激素。目前關于雄激素作用于生殖系統方面的研究逐漸增多。雄激素在顆粒細胞芳香化酶的作用下轉化為雌二醇,從而產生雄激素效應[19]。也有研究認為,雄激素本身對卵泡發育產生積極影響,而睪酮(T)或二氫睪酮(DHT)最終會與雄激素受體(AR)結合以激活下游信號通路,促卵泡激素受體(FSHR)和microRNA(miR)-125b能誘導相應的生物學效應[20]。有研究通過實驗表明,在疾病發作前和疾病早期進行艾灸干預能夠改善卵巢通過調節AR介導的雄激素穩定發揮作用[21]。

2.1.4 AMH AMH主要是由卵巢中卵泡顆粒細胞分泌產生的卵巢激素,參與人體卵泡發育的調節過程,與卵巢儲備功能有緊密的聯系。黃結容等[22]將60例輕度卵巢早衰患者隨機分為2組,對照組30例予雌激素替代治療方案,觀察組30例在對照組治療基礎上予以暖宮灸治療,其中暖宮灸藥物組成:赤芍、五靈脂、香附、桂枝、牡丹皮、桃仁、延胡索、艾葉,研磨成粉填滿臍部,用艾柱進行艾灸。結果:2組治療后AMH和抑制素B(INHB)水平均升高,竇卵泡計數(AFC)均增多,且觀察組優于對照組(P<0.05)。暖宮灸可以通過改善AMH含量而顯著改善患者的卵巢儲備功能。沈潔等[23]將60例絕經前后亞健康狀態受試者隨機分為2組,其中藥物組30例予維生素E口服,艾灸組30例則予溫和灸腎俞穴,結果顯示艾灸腎俞穴對未絕經以及絕經受試者血清AMH水平均有改善。該團隊認為艾灸腎俞穴可以有效地提高絕經前后亞健康狀態女性的血清AMH水平,尤其對未絕經受試者效果更明顯,能有效提高卵巢儲備功能。

2.2 免疫調節作用

2.2.1 減少炎癥反應 越來越多的研究表明,卵巢功能不全患者或者大鼠體內的炎癥細胞因子的表達發生變化,提出了炎癥細胞因子聯合性激素監測在提高疾病診斷以及預測的重要價值。汪倩等[24-25]通過實驗發現,艾灸能夠通過調節卵巢儲備功能減退大鼠卵巢核因子紅血球相關因子2(Nrf2)和血紅素氧化酶1(HO-1)蛋白及mRNA水平,減緩大鼠的炎癥損傷,改善大鼠的抗氧化應激能力,調整血清性激素水平,從而阻抑雷公藤多苷片導致的卵巢功能損傷,改善大鼠的卵巢功能。張彩榮等[26]認為艾灸可能通過抑制磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳動物雷帕酶素靶蛋白(mTOR)信號通路來改善卵巢激素水平和炎癥反應,為艾灸改善大鼠卵泡發育障礙提供實驗依據,也為研究其分子調控機制奠定一定基礎。此外,有研究通過動物實驗表明,在改善卵巢儲備功能上,艾灸的效果與激素治療的效果相當,根據其能上調外周血中的抗炎細胞因子白細胞介素10(IL-10),抑制促炎因子腫瘤壞死因子α(TNF-α),推測其潛在機制可能為艾灸的抗炎作用,并通過進一步的實驗研究提出艾灸的抗炎作用歸功于上調Nrf2/HO-1信號通路,抑制核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3(NLRP3)的激活[27]。

2.2.2 降低抗卵巢抗體(AoAb) AoAb是針對卵巢組織抗原產生的抗體。體內大量的AoAb預示著卵巢自身免疫的活躍。AoAb導致不孕在病理上主要表現為淋巴細胞的浸潤,主要是T淋巴細胞(CD4、CD8)為主,免疫復合物浸潤會引起下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能紊亂,進而降低對卵巢的調控作用,引起卵泡發育異常以及卵泡閉鎖。邢紅梅等[28]將53例卵巢早衰患者隨機分為2組,對照組20例以強的松治療,治療組33例以中藥內服(藥物組成:仙茅、淫羊藿、巴戟天、葫蘆巴、補骨脂、覆盆子、女貞子、黃芪、熟地黃、山藥、黨參、白術、當歸、炙甘草、牡丹皮、澤瀉)配合艾灸足三里、三陰交治療。結果:治療組AoAb轉陰率為84.8%,對照組AoAb轉陰率為45%,治療組高于對照組(P<0.05);治療組治療后CD4、CD4/CD8、免疫球蛋白A(IgA)低于對照組(P<0.05),CD8高于對照組(P<0.05)。結果顯示治療組對細胞免疫的調節明顯優于對照組,認為艾灸能通過改善機體自身免疫狀態改善卵巢功能

2.2.3 改善卵巢局部血流 竇卵泡在發育的過程中,卵泡的內外會形成豐富的毛細血管網。有研究表明,卵泡周圍的血供程度對于卵泡的成長發育有影響。當血供不足時,缺氧狀態的卵母細胞會導致卵子細胞質的缺血以及細胞核產生裂變,對卵泡的數量以及質量產生負面影響[29]。有分析顯示,卵巢早衰患者卵巢血流收縮期峰值流速較正常人低,血管阻力指數則較高[30]。石艷閣等[31]治療卵巢早衰患者53例,在西醫治療基礎上加用毓麟湯及督任灸,毓麟湯藥物組成:墨旱蓮、太子參、女貞子、菟絲子、熟地黃、茯苓、麩炒白術、當歸、杜仲、黃精、川芎、紅花、蛇床子、甘草,督脈灸為沿患者后背正中大椎穴—腰俞穴,任脈灸為沿患者腹部正中上脘穴—曲骨穴,兩者均為隔姜泥灸。結果:卵巢基質內血流收縮期峰值流速升高,雙側卵巢基質內血流阻力指數降低,同時患者的臨床癥狀明顯改善,FSH、E2水平明顯改善。由此可見灸法可以改善卵巢的血供,降低局部血管的阻力,調節激素水平,進一步改善卵巢功能。

2.2.4 調控細胞焦亡 有研究發現灸法一方面直接抑制硫氧還蛋白相互作用蛋白(TXNIP)/NLRP3/半胱氨酸蛋白酶-1(caspase-1)信號誘導的細胞焦亡,另一方面通過抑制Toll樣受體4(TLR4)/下游髓樣分化因子(MyD88)間接降低NLRP3、白細胞介素1β前體(pro-IL-1β)和白細胞介素18前體(pro-IL-18)/核轉錄因子κB(NF-κB)信號傳導,從而認為灸法對雷公藤誘導的大鼠卵巢早衰具有治療作用,其潛在機制可能部分為抑制卵巢焦亡[32]。

2.3 提高生活質量

2.3.1 調節心理狀況 有研究表明,抑郁與雌激素水平下降有明顯關聯[33]。長期處于焦慮抑郁狀態的女性卵巢儲備功能普遍較差,心理因素是影響卵巢功能的重要因素之一[34]。此外,與圍絕經期女性產生不良情緒的機制相似,POI患者由于雌激素水平波動并下降、促性腺激素水平升高等原因,易出現焦慮、抑郁等一系列心理敏感性增加的圍絕經期相關癥狀。周路等[35]艾灸治療圍絕經期綜合征,取雙側三陰交,陽虛體質配神闕,陰虛體質配涌泉。結果顯示艾灸治療能改善改良更年期Kupperman評分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、癥狀自評量表(SCL-90)評分及抑郁自評量表(SDS)評分。傅沈康[36]通過實驗表明,艾灸能改善圍絕經期抑郁癥的機制在于其能改善大鼠海馬CA3區神經細胞的病理形態,進一步調整圍絕經期抑郁癥大鼠海馬內環境的平衡,促進圍絕經期抑郁癥大鼠海馬神經細胞再生,減輕圍絕經期抑郁癥大鼠海馬神經細胞的凋亡。也有研究通過采用艾灸關元、足三里穴的方法,并采用水迷宮檢測圍絕經期大鼠空間學習能力。結果證實,艾灸能下調圍絕經期大鼠海馬中Bax蛋白表達,具有抑制大腦海馬細胞凋亡和延緩大腦功能衰退的作用[37]。

2.3.2 延緩骨質疏松 有研究認為,E2對骨骼的影響在于通過血液循環到達骨骼,作用于其中特異性的靶細胞核受體-雌激素受體(ER),促進成骨細胞的成骨效應,或是促使骨髓間充質干細胞的成骨分化,間接成骨,也可能是通過血液循環作用于分布全身其他各種組織和細胞中的雌激素效應靶點,引發全身效應,間接對骨質疏松產生影響[38]。艾灸“三陰交”和“關元”可以提高去卵巢大鼠血清E2含量,降低血清堿性磷酸酶(ALP)水平,增加骨密度,改變骨形態,上調骨髓間充質干細胞中ERαmRNA的表達。有研究團隊為了探討艾灸對骨質疏松大鼠骨代謝及骨組織形態學的影響,發現雀啄灸、回旋灸背俞十二穴能有效防止骨質疏松大鼠骨代謝衰退,減緩骨形態退化,可用于延緩骨質疏松癥的發生[39]。

3 小結

灸法在治療POI上取得了較大進展,可以作為治療POI的輔助療法,但仍然存在著問題:①目前臨床研究多為隨機對照試驗設計,但樣本量參差不齊,缺乏多中心大樣本研究;②臨床文獻絕大多數以灸法結合其他療法為治療組,缺乏對單一灸法的觀察;③在治療POI時,缺乏不同灸法介入時機、不同灸量、不同灸的時長對臨床療效影響的觀察;④POI是導致女性生育困難的主要疾病,目前多數研究多以激素水平、中醫證候等作為臨床指標,對于灸法在生殖方面的影響如胚胎著床率、產活率等方面的評估以及在輔助生殖技術中的作用探討等仍欠缺。希望能有更多的學者對灸法治療POI進行深入研究,建立統一的施灸標準,進一步促進灸法在POI臨床治療中的應用和推廣。