非心臟手術后心肌損傷

高飛 劉丹彥

全世界每年約有超過3 億臺外科手術，術后30 d 內患者全因死亡約占死亡率的7.7%，是全球第三大死亡原因[1-2]。外科手術成功率的提升并未使術后并發癥的發生率明顯下降，其中重要且致命的是心血管系統并發癥。非心臟手術后心肌損傷（MINS）發生率高，缺乏典型臨床表現，且因未能早期識別易進展為主要不良心血管事件（MACE），如心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡等，影響患者預后[3]。

MINS 定義為在排除非缺血性疾病后，術后肌鈣蛋白（cTn）測量值高于正常人群上限的99%，伴或不伴胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥和大汗淋漓等臨床癥狀，若在監測期間cTn 出現上升或下降，則是急性心肌損傷[4]。MINS 的危害不容忽視，受手術類型及人群特征等影響，MINS 發生率為3.5%～19.1%[5-6]。1 項meta 分析統計了530 867 例手術，發現MINS 的綜合發生率為18%[7]。

1 項多中心研究共納入21 842 例患者檢測高敏cTn，術后18%的患者出現MINS，約93%的MINS 患者沒有出現缺血性表現，僅3.6%的患者有胸部不適等癥狀[8]。心血管并發癥仍是導致圍術期死亡的主要原因[9]。

1 MINS的病理生理及診斷

MINS 的病理生理機制復雜，冠狀動脈斑塊破裂和氧供需不匹配是MINS 的主要原因，斑塊破裂常與血栓形成環境、斑塊體積和組成、管腔狹窄程度、纖維帽質量以及纖維帽破裂的程度有關[10]。

圍術期手術創傷導致兒茶酚胺、皮質醇和炎癥細胞因子迅速增加，使心肌耗氧量增加。炎癥狀態增加C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（IL）-1 及IL-6 水平，上述變化可觸發和加重心臟損傷、小血管阻塞及血栓形成[11]。圍術期應激可引起交感神經張力、心血管系統功能、凝血和炎性環境的廣泛非生理性改變，導致動脈粥樣硬化斑塊形態和功能不可預測的改變。

血流動力學波動、低氧、高碳酸血癥、貧血也是導致MINS 的重要原因[12]。心動過速縮短舒張期、過高血壓增加左心室后負荷均可導致心肌耗氧量增加，進而誘發心肌損傷；而低血壓或心動過緩導致的冠狀動脈血流灌注減少，可導致心肌氧供需失衡。其他非心臟因素同樣可以造成cTn升高，如腦卒中、肺血管栓塞、肺動脈高壓、腎功能不全等[4]。因此，診斷MINS 需排除上述疾病。

MINS 診斷標準目前尚未統一。根據指南，術后患者cTn 水平的升高超過正常人群上限的99%，伴或不伴有臨床癥狀或心電圖等改變，即可診斷為MINS[4]。VISION 前瞻性隊列研究[8]對MINS 的診斷確定為：術后高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）測量值為20～65 ng/L 且絕對值變化≥5 ng/L 或hs-cTnT 水平≥65 ng/L。對于hs-cTnT 與高敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）兩者用于診斷MINS 是否存在差異，Gualandro 等[13]的研究表明，使用hs-cTnI診斷MINS 較hs-cTnT 檢出率更低，但使用hs-cTnI診斷MINS 仍然是術后30 d 內和1 年內死亡的獨立預測因子。

2 MINS圍術期管理

2.1 MINS術前評估

臨床醫師應仔細詢問病史及體格檢查，當患者合并下列因素時提示圍術期發生MINS 風險增加：高齡、男性、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、外周動脈疾病、腦血管疾病、心力衰竭、心房顫動、慢性腎功能不全、急診手術及高危手術等[14]。

目前MINS 術前風險評估主要采用修訂心臟風險指數（RCRI），共6 個預測維度：腹膜內、胸內或腹股溝血管手術等高危手術，缺血性心臟病，心力衰竭，腦血管病史，1 型糖尿病和肌酐＞2 mg/dL，評估后根據得分劃為4 個風險等級[15]。RCRI 可以預測心臟并發癥及發生率，但不是總體死亡率的良好預測指標，因為其排除了年齡、器官功能耐受性和主動脈瓣狹窄等重要因素。

術前檢查可提供MINS 的預測信息，目前預測MINS 證據較為充分的生物標志物為腦鈉肽（BNP）或N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。1 項納入10 402 例患者的多中心研究發現，與術前NT-proBNP＜100 ng/L 患者相比，術前NT-proBNP≥100 ng/L患者發生MINS 風險更大，術前NT-proBNP水平與術后MINS 的發生呈線性關系[16]。Rodseth等[17]綜合8 項研究的meta 分析表明，術前BNP較高的患者圍術期死亡風險和MINS 的發生率更高。加拿大心血管協會建議術前篩查BNP 或NT-proBNP 以評估MACE 風險[18]。此外，患者術前血糖升高[19]、網狀血小板水平升高[20]、中性粒細胞與淋巴細胞比值＞4[21]、貧血[22]在一定程度上也可提示圍術期發生MINS 風險升高。

經術前評估存在MINS 風險升高的患者，如何干預處理尚無定論。β 受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，并可抑制中性粒細胞過度活化降低機體炎癥反應，是潛在的預防MINS 理想藥物。POISE 研究[23]將8 351 例患者隨機納入非心臟手術前2～4 h 服用緩釋美托洛爾100 mg 組或安慰劑組，結果顯示β 受體阻滯劑可將非致死性心肌梗死的風險降低30%（3.6%對5.1%，P＝0.000 8），但會使卒中風險加倍（P＝0.005 3）且全因死亡率增加（P＝0.03）。歐洲心臟病學會建議術前已發生心肌缺血或高危手術的患者圍術期應用β 受體阻滯劑[24]。對于術前長期接受β 受體阻滯劑治療的患者，建議在圍術期繼續服用，期間密切監測血流動力學指標，避免出現低血壓、心動過緩或腦卒中等[25]。

抗血小板藥物治療心腦血管疾病臨床應用廣泛。POISE-2 研究[26]將10 010 例接受非心臟手術且已確診冠心病或MACE 風險增加的患者隨機納入阿司匹林組或安慰劑組，結果顯示阿司匹林并未降低術后30 d 內的死亡率或非致死性心肌梗死發生率（P＝0.92），且出血風險增加。歐洲心臟病學會建議既往接受冠狀動脈支架置入的患者，如出血風險在可控范圍內，圍術期應繼續服用阿司匹林，如抗血小板治療在術前中斷，建議經過多學科風險評估后在手術后48 h 內重新開始治療[24]。

關于他汀類藥物臨床試驗數據較少，Berwanger 等[27]的多中心觀察性研究表明在手術當天或術后當天使用他汀類藥物與MINS 降低相關。然而，另1 項納入648 例患者的隨機對照試驗并未證明接受非心臟手術患者初次短期服用他汀類藥物可減少主要心血管并發癥[28]。有學者建議術前長期服用他汀類藥物的患者圍術期繼續服用[25]。目前對MINS 的術前藥物預防存在爭議，許多研究對同類藥物甚至持相反意見。

2.2 MINS術中管理

當患者合并MINS 高危因素或RCRI 分級較高時，需加強術中監護及管理。保證重要臟器灌注的前提是維持術中血壓，研究表明平均動脈壓≤65 mmHg 或較術前基線下降30% 與MINS 有關，術中低血壓的嚴重程度和持續時間是MINS 發生的關鍵因素[29]。也有研究認為非心臟手術患者術中、術后1～4 d 低血壓的發生與術后死亡密切相關，且隨術中低血壓持續時間增加，術后死亡率呈線性增加[30]。但有研究發現術中維持較高血壓并未發現MINS 或術后30 d 內MACE 的顯著減少[31]。術中麻醉醫師需要避免患者出現嚴重且持續的低血壓，除外還應注意術中失血、低氧、心動過速、鎮痛不足及乳酸水平過高等引起的心肌氧供需失衡。

2.3 MINS術后識別及干預

MINS 患者缺少典型臨床表現，心電圖異常通常是一過性改變，容易漏診。研究表明，術后前3 d 內hs-cTnT 峰值與術后30 d 內死亡率顯著相關，即便沒有缺血癥狀的患者術后hs-cTnT 升高也與30 d 內死亡率相關，cTn 監測是識別有MINS 風險患者的可靠方法[8]。

美國心臟協會建議高?；颊咴诮邮苁中g前2 d及術后3 d 連續監測cTn，以便啟動心血管疾病二級預防措施[14]。歐洲心臟病學會建議已知MINS中高危因素患者在接受非心臟手術前、術后24 h及術后48 h 進行高敏cTn 檢測，評估其發生MACE的風險[24]。加拿大心血管學會建議對術前BNP升高的患者，或者如果在手術前沒有測量BNP 但RCRI 評分＞1、年齡45～64 歲且有明顯心血管疾病或年齡≥65 歲的患者，在手術后48～72 h 內每天測量cTn[18]。因此，對于合并MINS 危險因素的中高?；颊呓ㄗh術前及術后監測cTn，如果患者被診斷為MINS，選擇性完善心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CT 造影或侵入性血管檢查有助于明確病因并及時治療。

為降低MINS 患者術后MACE 發生率及死亡率，1 項針對415 例MINS 患者的回顧分析發現，術后服用阿司匹林可降低術后30 d 內死亡率（OR＝0.54，95%CI：0.29～0.99）[32]。目前針對MINS 藥物治療如β 受體阻滯劑、他汀類藥物和抗血小板的藥物前瞻性干預試驗證據較少，能否降低MACE的發生尚不明確。

3 小結

MINS 是一種全新且重要的臨床診斷，需強化患者圍術期管理。急需更多臨床試驗以明確MINS有效防治措施，這將對非心臟手術患者的預后改善有著巨大幫助。