基于全麻下不同徑路行右頸內靜脈穿刺置管術的臨床效果研究

雷興陽+郭繼東+祝兵

[摘要] 目的 探討基于全麻下經胸鎖乳突肌三角中路與頸動脈旁前路行右頸內靜脈穿刺術的臨床效果。 方法 隨機選取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，均行基于全麻下右頸內靜脈穿刺置管術，分為經頸動脈旁前路穿刺置管組50例，經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組50例，對比分析兩組患者的成功率和不良反應發生率。 結果 經頸動脈旁前路穿刺置管組成功48例（96%），失敗2例（4%），經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組成功40例（80%），失敗10例（20%），差異有統計學意義（P<0.05）；誤穿動脈2例（4%），明顯少于經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組12例（24%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 基于全麻下右頸內靜脈穿刺置管術，經頸動脈旁前路置管的效果更為顯著，安全性更高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 全身麻醉；右頸內靜脈置管術；臨床效果；頸動脈；胸鎖乳突肌三角

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0096-03

[Abstract] Objective To explore the different clinical effects of right internal jugular vein catheterization by medium pathway of triangle in sternocleidomastoid and anterior side of carotid artery under general anesthesia. Methods From September 2004 to September 2014，100 patients accepted general anesthesia in our hospital were randomly selected.They were provided with right internal jugular vein catheterization，and evenly divided into anterior side of carotid artery catheterization group（n=50） and medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group（n=50）.The success rate and incidence of adverse reaction between two groups were comparatively analyzed. Results There were 48 cases in success anterior side of carotid artery catheterization group， accounting for 96%.Only 2 cases were in failure.In the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，40 cases were successful，accounting for 80%，10 cases were failure，accounting for 20% with statistical difference（P<0.05）.There were two cases puncturing into artery mistakenly in 4%，greatly lower than that in the medium pathway catheterization of triangle in sternocleidomastoid group，accounting for 24%（n=12），with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Right internal jugular vein catheterization under general anesthesia can obtain a more remarkable effect and higher safety by anterior side of carotid artery catheterization，which is worthy of application and expansion in clinical.

[Key words] General anesthesia；Right internal jugular vein catheterization；Clinical effect；Carotid artery；Triangle of sternocleidomastoid

中心靜脈壓監測、危重患者搶救用藥通道及全胃腸道外營養支持等均需頸內靜脈穿刺置管，由于手術操作的危險性較大，可能引發縱隔血腫、感染、神經損傷及心律失常等并發癥，所以需要合理選擇穿刺路徑[1]。實踐證明，按右頸內靜脈與周圍組織關系，分為前、中與后路3種路徑。本研究納入本院近10年來收治的全身麻醉患者100例，對比分析經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管與經頸動脈旁前路置管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2004年9月～2014年9月本院收治的全身麻醉患者100例，根據全身麻醉分級，分為Ⅰ～Ⅱ級，男性64例，女性36例，年齡19～79歲，平均（42.4±4.7）歲，患者體重48～80 kg，平均（67.4±3.4） kg，胸外科手術患者20例、普外科手術患者40例、婦科手術患者20例及骨科手術患者20例。將研究納入的100例患者隨機分成兩組，即經頸動脈旁前路穿刺置管組50例、經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組50例。兩組患者的年齡、性別及手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均給予同一型號GE監護儀實施監測，監測指標主要包括SpO2、ECG、HR及BP。給患者建立外周靜脈通路，經靜脈注入1～2 mg咪達唑侖，1.5～2 mg/kg丙泊酚，2 μg/kg芬太尼及0.1 mg/kg維庫溴銨，完成誘導插管滯后，接麻醉機進行IPPV通氣，如患者出現一過性血壓下降狀況，則給予靜脈注射5～10 mg麻黃堿，保持DBP≥60 mm Hg、SBP≥90 mm Hg[2]?；颊呷胧中g室后，取仰臥位，雙肩之間墊一個薄枕，頭低腳高20°～25°，頭后仰并偏向對側3°～40°，將穿刺部位盡可能暴露出來。在操作中，必須統一穿刺包的型號，并由同一位手術操作者操作[3]。操作者身體位于患者頭后側，經頸動脈旁前路穿刺置管組者，可于甲狀軟骨上緣水平處選擇與確定穿刺點，通常位于頸動脈搏動外側5 mm處。穿刺點選取后，操作者左手食指與中指輕輕觸摸頸動脈搏動，向內側輕輕推開胸鎖乳突??；在穿刺中，左手食指與中指不得遠離頸動脈搏動處，應靠近此部位，并目測確定進針方向，沿頸動脈搏動外側向下、稍向外指向同側乳頭，保持皮膚與針的夾角于30°～35°[4]。經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組患者的穿刺點位于鎖骨與胸鎖乳突肌胸骨頭鎖骨所圍成的胸鎖乳突肌三角下方或頂點，皮膚與進針的夾角為20°～30°，指向同側乳頭，其他操作方法與另外一組患者相同[5]。

1.3 觀察指標

觀察比較穿刺置管成功率、置管困難例數、誤穿動脈例數及穿刺失敗例數。其中，置管試穿3次成功視為穿刺成功，否則視為穿刺置管失敗[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經頸動脈旁前路穿刺置管組成功率高于經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組，誤穿率明顯低于經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組置管困難率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

右頸內靜脈穿刺置管術屬臨床常用的手術方法之一。實踐與研究證明，按照右頸內靜脈與周圍組織結構關系的不同情況，穿刺置管路徑包括3種，即前路路徑、中路路徑、后路路徑[7]。臨床可根據患者的不同情況，選擇合適的方法，但目前此方面的研究文獻較少，未能對臨床實踐起到較好的指導作用。隨著近代麻醉概念的提出，要求在患者實施全身麻醉的基礎上實施外科手術治療。因此，基于全麻下不同路徑行右頸內靜脈穿刺置管術的成功率和并發癥發生率成為研究的熱點。

中心靜脈穿刺置管對連續監測中心靜脈壓有重要的作用，能為術中補液、快速補血及術后患者的長期營養支持提供通道[8]。在選擇穿刺部位時，由于右側頸內靜脈表淺，與其他靜脈相比，靜脈比較表淺，穿刺針誤入的可能性較大，易引發氣胸，因此一般情況下將右頸內靜脈視為理想的深靜脈穿刺部位[9]。從解剖學上看，頸內靜脈具有一定的特殊性，所以在行頸內靜脈穿刺過程中，極有可能誤入頸動脈，所以在對患者行全身麻醉的基礎上，穿刺時常將患者頭部轉向對側，頸內靜脈內側移位后便可與頸總動脈相互貼緊。此種情況雖然有助于手術操作者操作，但提高了頸總動脈誤穿刺的發生率，對一次性穿刺成功造成較大的影響。研究認為，與低位中路、低位后路及高位頸前路、高位頸中路相比，高位頸后路穿刺的優勢更為明顯，受解剖學的影響，在行高位頸后路右頸內靜脈穿刺時，第7頸椎平面頸總動脈位于胸鎖乳突肌胸骨附著點后，導致動靜脈兩者相互貼緊，無法保證一次性穿刺成功，反而增加了誤穿動脈發生的幾率[10]。

在實施全身麻醉后，患者逐步意識消失，在全身麻醉狀態下，患者全身肌肉比較松弛，對于手術體位的擺放、充分暴露穿刺部位比較有利。全身麻醉也有限制作用，即在麻醉作用下，患者胸鎖乳突肌肌肉會處于松弛狀態，三角體表位置不確定，因此可能導致中路穿刺定位不準[11]。另外，胸鎖乳突肌三角間隙變窄，頸總動脈與頸內靜脈間的距離變短，經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管失敗率可能因此受到影響，是頸總動脈置管失敗率較高的主要原因[12]。相反，如果患者的肌肉處于松弛狀態，易將頸動脈表面肌肉掀開，并可輕易觸摸到頸動脈搏動部位，可經頸動脈搏動確定頸內靜脈穿刺部位，提高了穿刺成功率。同時，在穿刺過程中，頸動脈可由操作者的一只手控制，降低了誤穿動脈的可能性?；谌橄?，經頸動脈旁前路穿刺置管的優點為定位標志清楚、解剖關系簡單，穿刺置管的一次性成功率高，誤穿動脈與發生氣胸的概率小。本研究結果顯示，頸動脈旁前路穿刺置管組成功率為96%，經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組成功率為80%，差異有統計學意義（P<0.05）；誤穿動脈發生率為4%，明顯低于經胸鎖乳突肌三角中路穿刺置管組發生率24%，差異有統計學意義（P<0.05）；置管困難比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明經頸動脈旁前路穿刺置管的安全性更高，穿刺置管的效果更理想。

在穿刺時，應輕輕放置導管及導引鋼絲，保持深度適當，密切觀察心電圖，避免由于刺激造成右心房心律失常。如發生誤穿動脈，不能急于再行穿刺，應按壓止血>3 min，尤其是對于意識清醒者穿刺，避免由于按壓力度過大而導致患者呼吸困難[13]。如果導管置入和引導鋼絲置入困難，應合理調整穿刺針頭方向或重新穿刺，禁止暴力操作對周圍組織與血管造成損傷。隨著超聲定位技術的發展，深靜脈下穿刺術成為一種新的臨床技術[14-15]。但該技術的應用需有便攜式彩超，對操作者要求較高，在臨床上受到一定的限制，只能作為一種應急補救措施，不能在每一例患者身上進行常規使用[4]。

綜上所述，基于全麻下頸動脈旁前路右頸內靜脈穿刺置管術操作簡單、定位準確、一次性穿刺成功率高，且不良反應發生率低，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 繆小勇，徐葭，曹建平.全麻下不同徑路行右頸內靜脈穿刺置管術的臨床觀察[J].臨床軍醫雜志，2013，34（5）：519-520.

[2] 李鵬.不同徑路右頸內靜脈穿刺置管于全身麻醉下的應用觀察[J].吉林醫學，2014，35（22）：5051-5052.

[3] 周清河.不同氣道正壓對全麻患者右頸內靜脈穿刺置管術的影響[D].杭州：浙江大學，2011.

[4] 張承華，董發團，麻偉青.右頸內靜脈穿刺置管術在臨床麻醉中的應用[J].西南軍醫，2006，8（2）：58-59，62.

[5] 張承華，董發團，麻偉青.右頸內靜脈穿刺置管術在臨床麻醉中的應用[J].人民軍醫，2006，49（11）：645-646.

[6] 劉樹文.超聲引導改良嬰幼兒頸內靜脈穿刺置管術的臨床研究[J].中國醫學影像學雜志 ，2011，23（1）：62-65.

[7] 夏永紅，周新飛.超聲引導下頸內靜脈穿刺中心靜脈置管術在基層醫院的應用[J].中國全科醫學，2010，32（7）：3692-3693.

[8] 黃小燕，徐翔，李義賢.彩色多普勒超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在腫瘤患者中的應用價值分析[J].中國現代醫生，2013，51（20）：68-69，72.

[9] 蘇浩波.經大隱靜脈入路置管溶栓治療急性髂股靜脈血栓形成的臨床應用研究[D].南京：南京醫科大學，2013.

[10] 金柳晨.不同麻醉下右頸內靜脈穿刺成功率的比較[J].中國社區醫師，2012，14（27）：95-96.

[11] 王宗興，王濤，楊鎖軍，等.B型超聲定位下頸內靜脈穿刺——一種新的超聲介入下頸內靜脈穿刺技術[J].中國普通外科雜志，2010，19（6）：714-716.

[12] Oguzkurt，Tercan F，Kara G，et al.US-guided placement of temporary international jugular vein cathters：immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol，2011，55（1）：135-136.

[13] 張慶，錢林學，龔海馬，等.彩超引導鎖骨下靜脈穿刺對重復置管患者的臨床應用價值及安全性分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（10）：850-852.

[14] 喬松.三種深靜脈穿刺方法置管的臨床分析[J].中國當代醫藥，2012，19（8）：120-121.

[15] 潘守清，馮繼英，張小寶，等.超聲引導與頸總動脈搏動旁右頸內靜脈穿刺法在右頸內靜脈穿刺置管術的應用比較[J].中國醫藥導報，2014，11（31）：45-48.

（收稿日期：2015-01-29 本文編輯：王紅雙）