第三腦室脊索樣膠質瘤1例并文獻復習

丁江偉 周剛 丁大領 王凱 王樹凱*

(1鄭州大學第一附屬醫院神經外科; 2鄭州人民醫院神經外科，河南 鄭州 450000)

脊索樣膠質瘤(chordoid glioma, CG)是一種主要發生于第三腦室下丘腦區的具有獨特病理特征的腫瘤，臨床較為罕見。近期鄭州大學第一附屬醫院收治1例CG病例，并結合文獻復習其臨床及病理學特征，現報告如下。

患者男性，20歲，以“間斷性頭痛4 d，加重1 d”主訴入院，查體無明顯特殊異常，術前激素：促卵泡生成素 4.24 mIU/mL；黃體生成素4.41 mIU/mL；泌乳素9.26 ng/mL；睪酮3.94 ng/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸5.74 pmol/L；游離甲狀腺素10.20 pmol/L；促甲狀腺激素1.47 μIU/mL；生長激素0分<0.05 ng/mL，促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic- hormone, ACTH)上午8點5.16 pg/mL，ACTH下午4點5.58 pg/mL，皮質醇上午8點5.65 pg/mL，皮質醇下午4點3.07 pg/mL，頭顱MRI平掃+增強(圖1)：鞍上池及三腦室前份可見一團塊狀等T1混雜稍長T2信號影，視交叉受壓下移。垂體高度約5 mm，后份可見小片狀長T1長T2信號影垂體柄呈受壓改變。雙側頸內動脈海綿竇段位置對稱。增強后鞍上池及三腦室前份病變可見明顯較均勻強化，后份異常信號不強化呈低信號，直徑約4 mm。松果體區可見一囊性不強化灶，大小約8 mm×5 mm(長徑×短徑)。診斷意見：①鞍上池三腦室前份富血供實行占位，考慮生殖細胞瘤；②垂體后葉乏血供異常，拉克氏囊腫可能；③松果體囊腫。

圖1 術前MRI示：第三腦室占位

A: T1加權軸位增強掃描可見第三腦室內占位明顯強化；B: T1加權冠狀位增強掃描；C: T1加權矢狀位增強掃描

圖2 組織學病理：上皮樣腫瘤細胞增生，多數細胞呈索條狀、梁狀或巢團狀排列，細胞體積中等偏大，胞漿豐富、紅染，核染色質淡，部分可見核仁；間質黏液樣變性，伴散在及灶狀嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤(伊紅染色，×200)

圖3 術后5個月復查增強MRI

A: 軸位術后切除情況; B: 冠狀位術后切除情況; C: 矢狀位術后切除情況(第三腦室CG完全切除且未見腫瘤復發)

手術病理及預后：右側額部跨冠狀縫過中線馬蹄形切口，顯微鏡下右側縱裂牽開額葉，深入5 cm后，切開透明隔，可見質韌的病變組織，血供一般。病變組織完整剝除。術后病理(圖2)：鞍區占位腫瘤，結合形態及免疫組化考慮CG，WHO II級，免疫組化： GFAP(+)S-100(+)Oligo(-)，CD34(+)IDH1(-)，P53(灶+)，ki-67(約5%)，EMA(灶+)，PR(灶+)，TTF(+)，E-cad(膜-)，SALL-4(-)，OCT-4(灶+)，Galectin-3(+)，CK(+)，p63(-)，Calponin(-)，SOX-10(-)，ERG(散-)。術后120 d后隨訪：患者意識清醒，四肢肌力5級，高級智能活動正常。記憶力減退，順行性遺忘，體重較前明顯加重，面部痤瘡，可能與術后下丘腦損傷攝食中樞、激素應用有關，復查頭顱MRI(圖3)，未見腫瘤復發跡象，仍在繼續隨訪中。

討論：CG是一種罕見、生長緩慢的腫瘤，同時具有神經膠質和脊索瘤的特征，Wanschitz[1]等1995年報道了一種定位第三腦室的腫瘤，腫瘤類似于脊膜瘤，但表現為膠質纖維酸蛋白的免疫陽性，并將其分類為腦膜瘤的變種。Brat等[2]于1998年首次將其定性為一種獨特的臨床病理類型：CG，2000年WHO神經系統分型中將其命名為第三腦室CG，并被劃分為一種來源不明的特殊類型腫瘤，WHO II級。

發病年齡12～70歲，平均年齡約46歲，以中老年女性多見，亦可少見于兒童及青年[3-4]，本例青年男性，相對少見。臨床上無特殊表現，多與腫瘤壓迫臨近組織有關(多為垂體、下丘腦、丘腦、視交叉等)，如頭痛、體重減輕、內分泌紊亂(甲狀腺功能減退、尿失禁、閉經)、神經癥狀(共濟失調、尿失禁、嗅覺喪失)、精神障礙等，若腫瘤位于其他組織則表現為相應臨近組織受壓癥狀，曹曉昱等[3]報道一例左側小腦占位，表現為共濟失調、Romber征(+)。該病例間斷性頭痛無特異性表現。

第三腦室脊索樣膠質瘤，顧名思義三腦室內占位性膠質瘤，但并非所有脊索樣膠質瘤都發生于三腦室，曹曉昱等[3]報道一例小腦部位脊索樣膠質瘤，Jain D等[5]發現枕部病變脊索樣膠質瘤，Goyal等[4]報道過一例左側顳頂葉CG，腫瘤實行多見，可伴囊變，頭顱MRI表現：T1低信號T2高信號，注入強化劑后均一強化,該病例呈等T1混雜稍長T2信號影，增強后明顯較均勻強化，與文獻報道基本一致。

病理診斷是CG診斷的金標準，且免疫組化必不可少。脊索樣膠質瘤的光鏡表現為明顯的嗜堿性黏液樣背景下排列成簇狀、條索狀上皮樣細胞，腫瘤細胞具有豐富的嗜酸性細胞質和均勻的圓卵圓核。顯著淋巴細胞浸潤具有特異性，并可見大量Russell小體，周圍的非腫瘤組織可見Rosenthal，罕見有絲分裂、血管增生及細胞壞死。超微結構：腫瘤細胞圓形或梭形，細胞核多不規則，細胞表面見散在分布短絨毛，較多半橋粒樣結構連接細胞膜及其下的基板?？梢娭虚g連接為代表的細胞間連接。胞質內細胞器呈環帶狀分布，為擴張的粗面內質網，中間帶主要為高爾基體，細胞頂端下為多量帶有致密分泌顆粒的線粒體，而細胞頂端充滿平行排列的中間絲并圍繞核呈同心圓狀排列。文獻報道免疫組化顯示：幾乎所有病例膠質纖維酸性蛋白(GFAP)和波形蛋白(vimentin，Vim)彌漫性強陽性。此外，上皮膜抗原(EMA)、細胞角蛋白、CD34和S100蛋白也可陽性，陽性率分別為：67%、71%、88%、75%[3]。該病例GFAP(+)，EMA(灶+)、S-100(+)、CD34(+)與文獻報道基本一致，其他P53(灶+)、PR(灶+)、TTF(+)、OCT-4(灶+)、Galectin-3(+)、CK(+)。ki-67(約5%)。Ni HC等[6]報道一種單克隆抗體D2-40在脊索樣膠質瘤中呈灶性或彌漫性陽性，或許可以作為CG的補充標記。

唐廣山等[7]認為成年人位于第三腦室前部及三腦室內不規則、邊界清晰腫塊，并壓迫視交叉或下丘腦，腫瘤T1WI等、低信號，T2WI等，高信號，DWI呈低信號，增強后明顯強化，但瘤體不浸潤臨近腦實質，應考慮CG，因本病罕見應于以下疾病相鑒別[8]：①脊索樣腦膜瘤：多位于幕上且多于硬腦膜相連，好發于青少年，光鏡下與脊索樣膠質瘤相似，有梭形或上皮樣細胞組成，呈索條、小梁狀，但脊索樣腦膜瘤可伴有典型的自身結構(瘤細胞或微血管的旋渦狀結構、砂粒體和核內假性包涵體)，且腦膜瘤GFAP始終陰性、Vimentin陽性表達。②脊索瘤：該腫瘤不屬于神經系統腫瘤，常累及腦和脊髓，發于顱內者常見于斜坡，病理可見PAS染色陽性的液滴狀細胞，無淋巴、漿細胞浸潤，Vim彌漫強陽性，S-100可陽性，但GFAP陰性可與CG鑒別。③顱咽管瘤 位于鞍區或三腦室，源于垂體原基殘余，組織學上有造釉細胞型和乳頭型兩種，GFAP陽性，易于CG鑒別。

CG被認為是一種低級別的腫瘤，根治性手術切除是有效的治療策略。Desouza等[9]認為，終板入路可以很好的顯示視交叉，可減少對視力損傷，但對顯示腫瘤上級欠佳，對于體積較大腫瘤，尤其腫瘤位于鞍上可用經皮質側腦室或胼胝體穹窿入路。由于病變位置靠近下丘腦、垂體等重要解剖結構，增加了手術死亡率及并發癥風險， 使得很難完全切除腫瘤，部分患者的預后較差。CG術后并發癥與手術入路、下丘腦、垂體損傷等有關[3]，術后較高的死亡率和致殘率，腫瘤次全切或部分切除患者立體定向放射外科可能不失為一種替代方法[3]，到目前為止，沒有任何化療方案被證明是有效的。