淋巴細胞免疫治療不明原因復發性流產的療效觀察

張進進, 孫曉麗, 王?，? 魏 翠, 黃永莉, 陳立力, 邢顏超

(新疆軍區總醫院輸血科, 新疆烏魯木齊 830000)

習慣性流產( habitual abortion，HA)也稱復發性流產，指自然流產連續發生2次或2次以上，妊娠不足28W或胎兒體重小于1000g而終止妊娠者。其發病機制復雜，除了遺傳因素、內分泌失調、生殖道異常、環境及心理因素等有明確病因外，約40%-60%患者發病原因不明，定義為不明原因復發性流產〔1-2〕。不明原因復發性流產對妊娠婦女造成極大的生理和心理創傷，對家庭的穩定產生一定的負面影響。臨床研究發現，母體免疫耐受及其他免疫調節作用，對維持正常妊娠起到重要作用。同時醫學家們認為封閉抗體可以阻止胚胎中父系抗原遭母體免疫系統的識別與損害，而封閉抗體缺乏是引產的重要免疫因素，因此采取淋巴細胞主動免疫治療可避免流產的發生，提高妊娠率〔3〕。本次研究中選取我院200例封閉抗體陰性的不明原因復發性流產患者為研究對象，通過對比對照組和觀察組的妊娠成功率，分析觀察淋巴細胞主動免疫治療不明原因復發性流產的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月-2019年12月我院收治的200例封閉抗體陰性的不明原因復發性流產患者作為研究對象。納入標準為：患者年齡22-40歲，自然流產次數≥2次，經檢查男女雙方無家族遺傳病，染色體正常，性激素、空腹血糖、甲狀腺功能、血凝功能及免疫功能檢查結果正常，自身抗體、RCH檢查呈陰性，既往無輸血史，接受治療前3個月未經過任何免疫治療和接種。男方精液分析正常，女方排除宮腔粘連、宮腔畸形，且月經和排卵正常。將符合條件的200例患者隨機為對照組與觀察組，每組各100例。其中對照組患者平均年齡(28.0±5.4)歲；流產次數：2次流產62例，3次流產29例，4次以上流產9例。觀察組患者平均年齡(28.0±6.1)歲；流產次數：2次流產59例，3次流產30例，4次以上流產11例。兩組患者年齡、流產次數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組治療前男方行乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒及梅毒血清學篩查，如有陽性者，用其他健康個體作為免疫原供者替代展開治療。治療前，所有患者均需簽署治療知情同意書。

1.2 方法對照組行地屈孕酮常規治療，觀察組在對照組治療基礎上行淋巴細胞主動免疫治療。

1.2.1淋巴細胞主動免疫治療 輸血科醫師將淋巴細胞主動免疫治療原理及相關情況介紹后，患者簽定《淋巴細胞主動免疫治療知情同意書》，由醫生告知治療方案，即計劃妊娠前2-3個月患者開始接受治療，治療頻率為每隔1周1次，4次為一個療程，一個療程結束1周后復查封閉抗體，陽性者鼓勵并指導6個月內妊娠，妊娠后立刻行維持治療，治療頻率為每隔1周1次，直至孕12周左右。如陽性患者6個月內未受孕，指導進行每月1次的維持治療，受孕后治療方案同上。對一個療程治療后封閉抗體檢則仍為陰性的患者繼續進行2次治療，再次復查封閉抗體，不論是否轉陽均指導妊娠。治療過程中采集男方靜脈血樣20 ml，常規加入肝素作抗凝處理并分離淋巴細胞，制備淋巴細胞懸液，液體量為1.5 ml，淋巴細胞計數在(2-6)×106范圍內，選擇患者前臂內側給藥，選擇皮內注射的方法，分5-7點均勻注入淋巴細胞懸液即可。

1.2.2常規地屈孕酮治療 監測排卵指導患者受孕，排卵后2天開始口服地屈孕酮，確定妊娠后繼續服用至孕12周。治療期間動態監測β-絨毛膜促性腺激素、孕酮水平，治療過程中如出現腹痛、陰道出血及β-絨毛膜促性腺激素值增高不理想及孕酮下降的情況，立刻調整治療方案，增加地屈孕酮用量10 mg，3次/d，維持至孕12周。

1.2.3療效判定標準 對兩組患者妊娠早期行β-絨毛膜促性腺激素、孕酮水平監測，孕期行B超檢測未見胎兒異常且妊娠≥34周為妊娠成功，孕期中發生流產或因胎兒畸形引產則為妊娠失敗。

2 結果

治療后，觀察組妊娠成功率為83%，對照組妊娠成功率為57%，觀察組妊娠成功率顯著高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者妊娠成功率比較(n)

3 討論

復發性流產發病機制復雜，除了遺傳因素、內分泌失調、生殖道異常、環境及心理因素等有明確病因外，尚有諸多復發性流產原因不明。已有研究中顯示，約50%的復發性流產的產生與免疫因素有關，因母胎之間發生免疫排斥所致〔4〕。

生殖免疫學認為，妊娠是半同種移植過程，胚胎一半來自于父親的HLA位于滋養細胞表面，能刺激母體免疫系統，產生IgG型抗體，即封閉抗體。封閉抗體可阻止自身免疫反應，關閉胎盤滋養細胞與母體淋巴細胞反應，避免T淋巴細胞識別胎兒抗原，阻止細胞毒性T淋巴細胞對胚胎的免疫攻擊，在保護胎兒及維持妊娠過程中發揮重要作用〔5〕。當胚胎中父系抗原不能刺激母體產生足夠的免疫應答，患者體內封閉抗體水平偏低，使得母體免疫系統容易對胚胎產生免疫攻擊，從而引起流產的發生。如孕婦體內產生足夠封閉抗體，可保護胚胎的生長和發育。已有研究顯示，母體免疫耐受及其他免疫調節作用，對維持正常妊娠起到重要作用〔3〕。同時研究者們認為封閉抗體主要因胚胎人類白細胞II類抗原與滋養葉淋巴細胞交叉抗原而產生，通過與胎兒胎盤滋養葉抗原結合或母體淋巴細胞結合，封閉抗體可以阻止胚胎父系抗原遭母體免疫系統的識別與損害，因此采取相關治療可有效避免流產的發生，提高妊娠率〔6〕。

淋巴細胞主動免疫治療是利用丈夫或健康捐贈者(第三方)外周血的淋巴細胞作為抗原，刺激母體體內產生封閉抗體，從而防止胚胎來自父方的抗原被母體免疫系統當做異物識別和殺傷〔7〕，起到保護胚胎作用〔8〕。2013年， Khonina NA et.Al研究的數據表明〔9〕，丈夫淋巴細胞主動免疫治療人混合淋巴細胞反應封閉因子復發性流產患者，隨著母體免疫反應的增強，封閉因子的誘導出現，復發性流產患者的妊娠結局得到改善?；ㄆG蕉等〔10〕對 PubMed、 Medline、 Embase，中國生物醫學文獻數據庫，中國知網、萬方數據庫和維普數據庫中1996年1月至2015年12月淋巴細胞主動免疫治療相關文獻進行薈萃，對封閉抗體陰性復發性流產患者淋巴細胞主動免疫治療有效性展開Meta分析評估，經分析結果證實用淋巴細胞主動免疫治療封閉抗體陰性的復發性流產患者，可明顯提高流產患者妊娠率，降低流產風險。

目前，淋巴細胞主動免疫療法的安全性問題是臨床關注的重點問題之一。這就要求我們治療前對血性傳染病進行嚴格檢查，重視淋巴細胞分離制備過程的無菌操作及治療操作中的消毒操作制度等。在本研究中對兩組患者治療前后進行觀察隨訪，均無明顯不良反應出現。

綜上所述，淋巴細胞主動免疫治療復發性流產，操作簡便、安全，不良反應輕微，療效確切，具有臨床推廣應用價值。同時如何規范其治療方案達到更好的臨床效果，亦值得思考和關注。