自制子宮肌瘤旋切取物袋在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的臨床應用

郭水英　　黃承淑　　劉三娣　　朱亞飛

[摘要] 目的 研究分析腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中應用自制子宮肌瘤旋切取物袋治療的臨床效果。方法? 選取2019年2月～2020年10月江西省贛州市第五人民醫院和贛南醫學院第一附屬醫院收治的子宮肌瘤患者70例，患者均符合子宮肌瘤診斷標準，隨機分為對照組和觀察組每組35例，兩組患者均進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療，對照組術中采用商品化子宮肌瘤旋切取物袋，觀察組術中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋，觀察記錄兩組患者術中手術時間、手術出血量、平均住院時間，在術后3個月對患者進行隨訪，比較兩組患者預后周圍臟器損傷、術后繼發種植、耗材比情況。結果? 觀察組患者手術時間、手術出血量、平均住院時間與對照組比較差異無統計學意義（均P>0.05）;觀察組患者術后預后周圍臟器損傷率（2.86%）、術后繼發種植率（0）、耗材比（20.00%）等均低于對照組（8.57%、5.71%、22.86%，均P<0.05）。結論? 子宮肌瘤患者在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋對患者手術時間、手術出血量、平均住院時間無影響，可有效降低患者預后的周圍臟器損傷率、術后繼發種植率、耗材比，可作為商品化子宮肌瘤旋切取物袋的有效替代，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞] 自制子宮肌瘤旋切取物袋;腹腔鏡手術;子宮肌瘤剔除術;臨床效果

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0061-04

Clinical application of self-made hysteromyoma rotary-cut bag in laparoscopic myomectomy

GUO Shuiying1? ?HUANG Chengshu1? ?LIU Sandi1? ?ZHU Yafei2

1. Department of Obstetrics and Gynecology， Ganzhou Fifth People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of laparoscopic myomectomy with self-made hysteromyoma rotary-cut bag. Methods The research objects were 70 patients with hysteromyoma in Ganzhou Fifth People's Hospital in Jiangxi Province and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from February 2019 to October 2020. All patients met the diagnostic criteria for hysteromyoma， and were randomly divided into the control group and the observation group， with 35 patients in each group. Both groups were treated with laparoscopic myomectomy. The control group was treated with commercial hysteromyoma rotary-cut bag， and the observation group was treated with self-made hysteromyoma rotary-cut bag. The intraoperative operation time， operative blood loss and average length of hospital stay were observed and recorded in the two groups. Patients were followed up 3 months after surgery， and the prognostic peripheral organ injury， postoperative secondary implantation and consumable ratio of the two groups were compared. Results No significant differences were observed between the observation group and the control group in the operative time， operative blood loss and average length of hospital stay （all P>0.05）. In the observation group， the postoperative prognostic peripheral organ injury rate was 2.86%， the postoperative secondary implantation rate was 0， and the consumable ratio was 20.00%， which were lower than 8.57%， 5.71% and 22.86% in the control group （all P<0.05）. Conclusion In laparoscopic myomectomy for patients with hysteromyoma， the use of self-made hysteromyoma rotary-cut bag has no effect on the operative time， operative blood loss and average length of hospital stay， and can effectively reduce patients' prognostic peripheral organ injury rate， postoperative secondary implantation rate and consumable ratio， which can be used as an effective method to replace the commercial hysteromyoma rotary-cut bag， and is worth promoting in clinical application.

[Key words] Self-made hysteromyoma rotary-cut bag; Laparoscopic surgery; Myomectomy; Clinical effect

子宮肌瘤為臨床女性中發生率較高的生殖系統良性腫瘤，隨著年齡的增加，其惡變的風險也逐漸增加，治療多采用剔除治療[1]。子宮肌瘤手術可分為子宮全切術和子宮肌瘤剔除術[2]。隨著腹腔鏡技術的進步及醫療器械的更新，腹腔鏡技術的適應證也在不斷拓寬，對于體積較大的子宮肌瘤也可進行剔除手術治療[3]。腹腔鏡手術借助開放式粉碎裝置，在高速旋轉過程中切除腫瘤，易致腫瘤組織播散在盆腔內，導致腫瘤盆腔內的種植和播散。在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中會用到子宮肌瘤旋切取物袋，而商品化子宮肌瘤旋切取物袋價格較高，且不易獲得，限制了該項手術技術的應用，特別在基層醫院中[4]。為了尋找更為有效的治療方法，降低耗材成本，自制子宮肌瘤旋切取物袋適合在基層醫院開展，可有效避免標本碎片遺留在腹腔中發生種植，節省大量醫療費用。本研究探討采用自制子宮肌瘤旋切取物袋在腹腔鏡子宮肌瘤剔除中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2019年2月～2020年10月間江西省贛州市第五人民醫院和贛南醫學院第一附屬醫院收治的子宮肌瘤患者70例。子宮肌瘤診斷標準[5]：①婦科檢查結果提示子宮明顯增大、形態不規則且質地較硬;②經超聲檢查排除盆腔內腫瘤;③月經延長或月經量增加，陰道內發生不規則出血等月經異常情況;④患者伴有尿急、尿頻、便秘、腰部脹痛、盆腔墜脹、壓迫膀胱、壓迫直腸等癥狀。納入標準[6]：①年齡25～45歲;②符合子宮肌瘤診斷標準，術后病理證實為子宮肌平滑肌瘤，經陰道超聲診斷為漿膜下子宮肌瘤，子宮肌瘤直徑<10 cm，瘤體為圓形，單發肌瘤;③患者無嚴重器質性疾病;④無其他惡性腫瘤病史;⑤無手術禁忌證;⑥對本次使用藥物無過敏情況。排除標準[7]：①子宮肌瘤生長迅速，子宮肌瘤直徑>10 cm者;②宮頸細胞學檢查不排除宮頸上皮內瘤變或已經確診宮頸癌，術前子宮內膜組織病理檢查提示已發生惡性病變者;③盆腔內存在廣泛粘連分解切除困難者;④存在嚴重內科并發癥者;⑤存在手術禁忌證或對麻醉藥品不耐受者;⑥存在意識障礙或精神疾病患者。

采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組各35例。對照組年齡27～44歲，平均（34.6±2.93）歲;子宮肌瘤直徑5～10 cm，平均（6.46±0.66）cm;漿膜下肌瘤13例，多發性肌瘤12例，肌壁間肌瘤10例。觀察組年齡28～45歲，平均（33.52±2.56）歲;子宮肌瘤直徑5～9 cm，平均（6.56±0.63）cm;漿膜下肌瘤12例，多發性肌瘤14例，肌壁間肌瘤9例。兩組患者的平均年齡、肌瘤種類、肌瘤直徑等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者術前進行生化全項、血尿常規、凝血、心電圖、胸片等檢查，未發現異常，可進行手術治療。本研究經江西省贛州市第五人民醫院醫學倫理委員會同意，患者自愿參加本次研究并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自制子宮肌瘤旋切取物袋制作方法? 麻醉前完成取物袋的制作：①子宮肌瘤≤5 cm的采用一只大號外科手套，袖口端距離外緣1 cm處繞袖口用絲線間斷縫一圈并打活結，手套的拇指、中指和小指指尖用絲線縫合留線待用。②子宮肌瘤在6～10 cm的采用一對外科手套剪開小指側邊，用4號絲線行折疊縫合，用無菌透明敷料封閉縫合端的針孔防漏氣，余同一只手套的方法制作。并檢查是否漏氣后待用。

1.2.2 傳統手術方法? 采用傳統3孔氣腹腹腔鏡手術入路系統。麻醉成功后，取膀胱截石位，常規進行消毒、鋪巾、導尿、置入舉宮器。在臍孔上緣、右下腹麥氏點、左下腹對應位置分別作1.0、0.5、1.0 cm切口，置入相應大小的Trocar及器械，并建立二氧化碳氣腹，保持氣腹壓力12～13 mmHg，鏡下探查腹腔。根據探查情況行相應術式。在子宮肌瘤基底部注射垂體后葉素6 U，促進子宮收縮以減少術中出血情況[8]。單極電凝鉤于肌瘤突起表面做相應長度的縱開切口，切開子宮漿膜層、肌層至肌瘤假包膜，略分離漿肌層，顯露部分瘤體，子宮肌瘤鉆旋住肌瘤向外牽拉，完整剝除肌瘤，縫合子宮肌瘤創面切口。

1.2.3 觀察組? 采用自制子宮肌瘤旋切取物袋。①在子宮肌瘤剔除后，將左下腹切口擴大到2 cm，置入相應Trocar，將自制子宮肌瘤旋切取物袋從左下腹切口放入腹腔內，將切除的子宮肌瘤從取物袋袖口端裝入，將外科手套袖口端的留線自左下腹切口Trocar內拉出并打結使外科手套袖口端封閉。將拇指、中指、小指進行牽拉分別從左下腹、臍孔、右下腹切口拉出至腹腔外，在外科手套的指尖處橫行剪掉1.0 cm長度，將3個切口的對應Trocar分別套入相應指套內并從相應切口放入腹腔內，腹腔外的部分用絲線將指套固定在Trocar上以防滑脫及漏氣，確保取瘤空間密閉。②取標本：從腹腔鏡注入二氧化碳氣體，維持腹腔氣壓10 mmHg，置入相應的器械及子宮肌瘤粉碎機器中，依次旋切取物袋內的標本并依次取出。完全取出標本后，放氣，撤腹腔鏡及Trocar，將自制取物袋在臍部及右下腹切口的指套開口封閉后將自制取物袋從左下腹切口取出。③利用大量溫生理鹽水反復沖洗盆腔。④用吸收線縫合腹部切口，順序為腹膜、筋膜、切口，再次置換腹腔鏡檢查手術創面是否發生滲血，無出血后再關閉切口，手術結束。

1.2.4 對照組? 采用商品化子宮肌瘤旋切取物袋，手術方法同觀察組，在剔除子宮肌瘤后用商品化子宮肌瘤旋切取物袋取出，其他同觀察組。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者術中手術時間、手術出血量、平均住院時間，在術后3個月對患者進行隨訪，比較兩組患者預后周圍臟器損傷、術后繼發種植、耗材比情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標的比較

觀察組患者的手術時間、手術出血量、平均住院時間與對照組比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。

2.2 兩組患者的預后比較

觀察組患者術后預后周圍臟器損傷率、術后繼發種植率、耗材比均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤腹腔鏡手術在術前不能明確肌瘤的性質，且存在一定的診斷難度，大部分患者需要術中和術后進行病理診斷，才能明確腫瘤的良惡性[9，10]。無論是良性還是惡性腫瘤，在手術過程中均會造成腹腔轉移或種植。為了避免該種情況發生，現行腹腔鏡子宮肌瘤切除術要求使用子宮肌瘤旋切取物袋在密閉的環境下進行旋切取出標本。傳統開放粉碎后取肌瘤易致腫瘤細胞的播散，導致發生寄生肌瘤。相關研究顯示子宮肌瘤發生肉瘤變性的概率在1%左右，電動旋切器會導致肉瘤細胞在腹腔內散播，直接縮短患者的生存期，降低患者的生活質量。粉碎術后直接導致子宮肌瘤的播散和生長，導致形成播散性的平滑肌瘤病變。利用旋切取物袋可有效減少腫瘤細胞和組織在盆腔內的種植。國外專家在上世紀90年代初就發明了手工粉碎器，可從較小的腹腔切口中取出較大的器官和組織，避免剖腹取標本對患者造成的傷害，且有效縮短患者的手術時間，粉碎器逐漸被廣泛應用在各類微創手術中，并被美國批準應用在臨床治療中。但在粉碎手術中會導致臟器損傷，或將良性或惡性腫瘤直接播散種植到腹腔中，且并發癥較多。目前學者認為不建議在腹腔鏡下行子宮粉碎術，并對腹腔鏡粉碎器提出安全通告?？紤]到商用旋切袋價格較貴需要增加患者經濟負擔，且現醫療保險限耗材、限藥、限費的這種大環境下，在基層醫院不易獲得商用子宮肌瘤旋切取物袋，而自制子宮肌瘤旋切取物袋的原材料外科手套易獲得[11]。本次研究選擇自制旋切袋裝瘤體具有以下優勢，不增加患者另外的醫療費用，且瘤體標本袋較容易放到腹腔中，手術過程中就可將瘤體放入到旋切袋中，瘤體在旋切袋中有較好的可視性，外科手套易獲得，且有彈性、不易破，重要的是可使肌瘤粉碎過程中執行“無瘤”原則，不產生不良后果，值得在臨床中廣泛推廣應用[12]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可快速粉碎腫瘤組織、減少手術出血量、縮短手術時間，已成為學術界研究的熱點問題。在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中會用到子宮肌瘤旋切取物袋，而商品化子宮肌瘤旋切取物袋價格較高，且不易獲得，限制了該項手術技術的應用，特別在基層醫院中尤為突出[13]。為了尋找更為有效的治療方法，降低耗材成本。本研究對70例子宮肌瘤患者進行分組比較，患者均符合子宮肌瘤診斷標準，隨機分為對照組和觀察組，每組各35例，兩組患者均進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療，對照組術中采用商品化子宮肌瘤旋切取物袋，觀察組術中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋，觀察記錄兩組患者術中手術時間、手術出血量、平均住院時間，在術后3個月對患者進行隨訪，比較兩組患者預后周圍臟器損傷、術后繼發種植、耗材比情況。研究結果顯示，觀察組患者術后預后周圍臟器損傷率（2.86%）、術后繼發種植率（0）、耗材比（20.00%）等均低于對照組（8.57%、5.71%、22.86%，均P<0.05）;觀察組患者手術時間、手術出血量、平均住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。子宮肌瘤在發生惡變后缺少臨床特異性表現，在手術前不能確定腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的標本性質，易發生肌瘤播撒或種植，但只要發生就會成為術后播撒性肉瘤，肉瘤會在整個盆腔內散播，違反“無瘤”治療的原則[14]。商品化子宮肌瘤旋切取物袋價格較高，且不易獲得，限制了該項手術技術的應用，特別在基層醫院中。為了尋找更為有效的治療方法，降低耗材成本，可采用外科手套以自制子宮肌瘤旋切取物袋完成標本取出瘤體。傳統開腹手術治療子宮肌瘤后腸梗阻、感染、盆腔粘連等均為常見并發癥，腹腔鏡不但可以降低并發癥的發生率還能縮短住院時間，減少患者治療費用。腹腔鏡手術能夠探討自制子宮肌瘤旋切取物袋腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的經濟性、安全性和可行性[15]。自制子宮肌瘤旋切取物袋適合在基層醫院開展，有效避免標本碎片遺留在腹腔中發生種植，可節省大量醫療費用，值得在臨床中廣泛推廣。在本次研究中向肌瘤周圍宮壁注射6～12 U的垂體后葉素和生理鹽水，將肌瘤被膜切開，子宮收縮狀態下將瘤體擠出，利于旋切剔除子宮肌瘤。本次研究手術與傳統腹腔鏡子宮肌瘤手術比較，簡化了手術步驟，且手術操作容易上手，能相對縮短手術時間，患者手術出血量稍有減少，利于患者術后恢復。

綜上所述，子宮肌瘤患者在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋可有效降低患者預后的周圍臟器損傷率、術后繼發種植率、耗材比，對患者手術時間、手術出血量、平均住院時間無影響，可作為商品化子宮肌瘤旋切取物袋的有效替代，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2021-06-08）