IMB護理聯合雙重腹水超濾濃縮回輸在肝硬化腹水中的應用＊

陳敏 謝文國 許鎮額 翁钘钘 陳麗霞 孫芳 林建輝

肝硬化是肝癌、肝功能衰竭等終末期肝病的前期病變，腹水則是肝硬化的常見并發癥之一，患者可出現腹圍持續增加伴消瘦、食欲不振，機體抵抗力差，若不能通過治療有效消除或減少腹水，則容易繼發腹腔感染、感染性休克，甚至多器官功能障礙，使患者病情加重[1]。雙重腹水超濾濃縮（double ascites ultrafiltration concentration，DUF）回輸系統由偉力（WLFHY-500）腹水超濾濃縮回輸系統、低通量透析器、細胞分離器構成，透析器通過中空纖維膜過濾腹水中的小分子毒素和50%水分，而細胞分離器則以分子篩的原理濾過腹水原液中細菌或凋亡細胞，通過兩次過濾濃縮后留存白蛋白等有益成分回輸至腹腔，克服了常規腹腔引流術治療肝硬化腹水中電解質和蛋白質大量流失的缺點[2-4]。有研究結果顯示，肝硬化腹水患者心理一般存在抑郁、焦慮等不良情緒，對DUF治療了解較少或有錯誤認識，這將對治療依從性和效果形成不利影響，嚴重的甚至可能增加醫療風險[5]，信息-動機-行為技巧（IMB）護理將行為與理論相結合，通過對患者進行心理干預、健康教育，并以患者為中心在圍手術期實施全程精細化護理，有助于糾正患者不良情緒、提高DUF的安全性和有效性[6]。為了分析IMB護理聯合DUF回輸治療在肝硬化腹水中的應用效果，探討IMB護理聯合DUF的應用經驗，特開展本研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2022年8月福建醫科大學孟超肝膽醫院收治的接受DUF回輸治療的106例肝硬化腹水患者。納入標準：經影像學檢查和病理學檢查，符合肝硬化臨床診斷標準，并已經明確判斷病因病型[7]；合并腹水，符合臨床診斷標準；腹水性質包括感染性滲出液和非感染性漏出液，腹壁靜脈曲張，B超檢查證實腹腔內存在大量腹水；年齡30～88歲，不限性別。排除標準：合并有心腦血管疾病和凝血功能障礙；對DUF回輸治療和術中用藥具有禁忌證；意識不清、合并精神疾病、配合度差；妊娠期、哺乳期；治療期間因肝硬化腹水以外的原因退出研究、發生嚴重并發癥或死亡。男86例，女20例；年齡33～88歲，平均（61.21±12.23）歲；疾病類型包含：乙型肝炎肝硬化失代償期66例，慢性肝衰竭9例，原發性肝癌（肝硬化基礎）24例，酒精性肝硬化7例?；颊吆图覍俳涍^健康培訓，對手術方法、研究目的、過程、意義及手術不良反應有詳細了解，自愿簽訂DUF回輸同意書并接受治療，本研究方案經本院倫理委員會審核批準（批準號：202203101）。

1.2 方法

所有患者給予IMB護理聯合DUF回輸治療。

1.2.1 DUF回輸治療 患者在內科利尿、護肝、抗感染等常規治療措施基礎上，對患者在心電監護下給予DUF回輸治療，治療全程持續低流量給氧，采用偉力（WLFHY-500）腹水超濾濃縮回輸系統，術前用生理鹽水對管路、低通量透析器及細胞分離器進行沖洗，囑咐患者術前排尿，手術時取半臥位，嚴格按照無菌操作流程，在患者腹腔麥氏點和反麥氏點進行穿刺，患者腹腔一側穿刺引出腹水經透析管路及透析器（旭化成株式會社，REXEED-15UC）形成超濾后的腹水，超濾后的腹水經過細胞分離器（川澄株式會社，EC-4A），以濾過細菌、血細胞等大分子物質，經過超濾與細胞過濾雙重凈化的腹水從另外一側穿刺點回輸入腹腔，全程低流量給氧，心電監護。術畢，取過細胞分離器過濾的細胞液50 ml做細菌學等檢查，可根據患者一般狀態及腹水等狀況間隔3～5 d重復治療1次。

1.2.2 IMB護理 患者在肝硬化腹水常規護理措施如基礎護理、病房巡視、健康宣教、飲食指導、營養支持、術后康復訓練基礎上，采取IMB護理。（1）成立IMB護理小組，由經驗豐富的專職人工肝主管護師擔任組長，其他成員包括營養師、人工肝專職醫師各1名，人工肝護師3～4名。營養師負責飲食管理、營養篩查工作，制定營養支持計劃；人工肝專職醫師負責對患者和家屬進行健康教育培訓，完成術前評估，并評估術后患者恢復情況，查閱數據庫和臨床資料，參與專家會診和討論；IMB護理組長結合患者病歷、病情制定相應的護理措施和護理計劃，并負責評估患者心理特點，對患者進行針對性的心理干預；人工肝護師負責日常護理、常規檢驗、病情監護和護理干預實施。（2）IMB護理內容，①信息收集和評估：入院當天主動與患者和家屬談話，通過問卷調查了解患者對于自身疾病的認知情況、心理狀況，收集患者病史、過敏史等信息，通過測定血糖、血氧、白蛋白、腹圍、24 h尿量等指標評估患者營養狀況、臨床癥狀和病情嚴重程度，將患者和家屬加入微信等社交群中，以便隨時溝通、了解患者情況和進行健康教育。②動機干預：開展講座并對患者進行簡單訪談（線上或線下形式），分為2次，30 min/次，均在術前完成。每次的預期目標不同，第1次講座側重建立護患、醫患信賴關系，提高患者依從性；第2次側重發掘問題和解決問題，如患者對疾病的錯誤認知和原因、焦慮抑郁成因和應對方法、肝硬化腹水誘因和飲食禁忌等，充分調動患者積極性，通過講座基于個體差異由患者自己制定相關的護理計劃；發放DUF健康手冊，手冊中詳細介紹了DUF術前、術中和術后護理內容及目的，見表1；舉辦交流會，在出院前完成，由3～5例患者討論，主要為分享患者治療經歷、制定出院自我健康管理計劃，采取輪流發言→提問→應答→討論→修改計劃的形式，由IMB護理組長、臨床營養師、人工肝專職醫師參與主持。③行為技巧干預：護理場景模擬，制作護理行為技巧視頻，模擬臨床護理中的常見問題，由專業人員提供技巧支持和計劃修改，并給出正確的應對方法，包括正確使用肝硬化腹水藥物，腹水引發并發癥如腹腔感染、消化道出血的處理措施，電解質紊亂和低蛋白癥的護理，術前準備，術后監測等；營養和運動干預：嚴格按照營養師制定的膳食計劃飲食，少食多餐，平時注意多食用動物肝臟、蔬菜補血，嚴格限制鈉鹽的攝入量，出院后保持3～5次/周的適量運動（不超過30 min），包括散步、慢跑等；心理干預：在術前和術后對患者進行多種形式的心理干預，包括冥想靜坐、正念呼吸、談話等，給予患者鼓勵，緩解患者焦慮、抑郁情緒，以改善患者配合度、提升療效。

表1 DUF健康手冊基本內容

1.3 觀察指標及評價標準

（1）相關指標：DUF一次治療前、治療結束時測定血氧飽和度及治療后1 d測定患者的腹圍、24 h尿量、空腹血糖、舒張壓和收縮壓、心率。（2）其他指標：分析患者一次DUF治療期間超濾液量和細胞濃縮液量、治療時間。（3）臨床療效：分析住院期間106例患者臨床療效。根據治療前后患者的癥狀改善情況對臨床療效進行判定，有效：腹脹、腹水、尿少等臨床癥狀明顯減輕（術后腹圍減少>20%、24 h尿量增加>20%）；無效：臨床癥狀無顯著改善，但未進展（腹圍減少0%～20%，24 h尿量增加0%～20%）；進展：臨床癥狀增加、發生嚴重不良反應及治療期間死亡。

1.4 統計學處理

利用EXCEL 2021軟件輸入研究資料數據，本研究數據采用開源統計軟件R3.6.0進行統計分析，經正態性檢驗后，正態定量資料以（±s）表示，非正態定量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料以率（%）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 106例患者治療前及治療后1 d相關指標比較

治療后1 d，106例患者舒張壓及空腹血糖均低于治療前，腹圍小于治療前，24 h尿量多于治療前（P<0.05），見表2。治療前患者血氧飽和度為99.00%（98.00%，100.00%），治療結束時為100.00%（98.25%，100.00%），治療結束時血氧飽和度高于治療前（Z=2.26，P=0.02）。

表2 106例患者治療前及治療后1 d相關指標比較[M（P25，P75）]

表2（續）

2.2 106例患者其他指標及臨床療效分析

一次超濾液量3 350.00（2 200.00，4 700.00）ml，細胞濃縮液量1 325.00（900.00，1 700.00）ml，平均治療時間為（1.7±0.3）h。在住院治療期間，106例患者中有效96例，無效8例，進展2例，有效率高達90.6%。

3 討論

肝硬化腹水是較為嚴重的肝硬化并發癥，臨床治療需消除腹水，常規腹腔引流手術雖然能夠減少腹水，但同時也將白蛋白、電解質等有益物質排出體外，容易造成電解質紊亂、引發休克、肝性腦病和營養不良，治療風險增加[8-9]。單純腹水超濾回輸系統由人工肝支持透析系統組成，較之于常規腹水引流術，不僅能消除腹水，還能保留電解質和白蛋白[10]。但國內外研究顯示，單純腹水超濾濃縮回輸在頑固性腹水的治療中，只對于非細菌性感染、內毒素水平低下的腹水才具有滿意療效，而對于感染性肝腹水，其治療次數多、效果較差、安全性不足[11-12]。

DUF回輸是在單純腹水超濾濃縮回輸基礎上，追加透析管路并連通細菌過濾器裝置，不僅能引流腹水，還能對腹水進行過濾，清除腹水中的細菌、有害代謝產物、凋亡裂解細胞，濾過病原體和多余水分，保留白蛋白、電解質等有益物質并將其回輸至腹腔，不僅可以緩解腹腔壓力、消除腹水，還能促進排尿、預防和控制腹腔感染[13]。但調查研究發現，對于DUF，60%～70%的患者在術前對疾病本身和手術原理、手術步驟和應用優勢認知不足，甚至有錯誤的認識，導致患者出現恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，且具有個體化特點，這些負性情緒可以降低患者對于治療的配合度，給圍手術期的護理和術后患者自我康復造成不良影響[14]。為了糾正負面情緒、提高手術療效，本研究采用了IMB護理，IMB護理是一種將個體化護理和基礎護理緊密結合的精細化護理模式，通過收集患者個體信息、實施健康宣教等調動患者積極性（動機）、授予患者相關護理知識技巧和護理方式，創造相應的個體化條件以增強患者的配合度與知識掌握度，并給予患者技巧和實踐上的支持，最終使上述三項因素同時發揮作用，引發患者行為自覺改變，達到消除負向情緒、促進患者認知水平和自我護理效能的提高，最終改善臨床療效，取得了滿意的效果。

本研究的結果也顯示，術后1 d，106例患者舒張壓及空腹血糖均低于術前，腹圍小于術前，血氧飽和度高于術前，24 h尿量多于術前（P<0.05）。提示患者的腹水較術前得到明顯消除，相關的指標得以顯著改善；另外，一次DUF治療超濾液量 3 350.00（2 200.00，4 700.00）ml，細胞濃縮液量1 325.00（900.00，1 700.00）ml，平均手術時間（1.7±0.3）h。在住院治療期間，106例患者中有效96例，無效8例，進展2例，有效率高達90.6%。在本研究中，患者在入院當天開始IMB小組就通過問卷、訪談和講座的手段收集患者關于營養情況和臨床癥狀、病情嚴重程度等資料，初步對患者進行了評估，建立了良好的護患關系；下一步，通過講座基于個體差異由患者自己制定相關的護理計劃，避免了護理干預的盲目性，充分重視了患者自身的動機和意愿；隨后，通過交流會模擬護理干預的實施并發現問題，由專業人員提供技巧支持和計劃修改，最終給出正確、個體化的應對方法，進一步提高患者的自我健康管理能力。

綜上所述，本研究采取IMB護理聯合DUF回輸治療，對肝硬化腹水的患者進行干預，發現IMB護理聯合DUF回輸治療能夠改善患者的腹圍等相關指標。