改良Z字形屈氏位對腹腔鏡子宮內膜癌根治術患者的應用價值

徐繼玲 游麗君 馮曉靖

子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）好發于圍絕經期和絕經后女性，每年有接近20萬的新發病例。其死亡率僅次于卵巢癌、子宮頸癌，提升患者的生存率是亟待解決的問題[1]。手術是治療該病的最主要方法，腹腔鏡手術由于具有出血量少、創傷小、術后恢復快等優勢逐漸取代了傳統開腹手術。有研究指出，除麻醉等因素外，患者術中接受手術的體位對其安全性、舒適性也非常重要[2]。屈氏位是臨床腹部手術最常選擇的手術體位之一，優勢在于可充分顯露腹部臟器組織，手術視野寬廣，更有助于術者進行手術操作。但由于下肢高、心臟低的體位可導致心臟回血量增加，造成心臟負荷增加、血壓和眼壓升高，對血流動力學的穩定有不利影響，且術后患者下肢和肩部疼痛明顯[3]。因此，筆者將屈氏位進行改良，即患者體位放置成屈氏位后，再將患者的頭胸部放置在同一水平線上，旨在保證手術要求的條件下盡量減少對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2021年12月南平市第一醫院行腹腔鏡EC根治術的86例患者作為觀察對象。納入標準：（1）EC患者，擬行腹腔鏡根治術治療[4]；（2）ASA分級Ⅱ、Ⅲ級；（3）BMI 18～30 kg/m2。排除標準：（1）術前即存在血壓不穩定；（2）原發性、繼發性心功能障礙；（3）既往盆腔手術史；（4）凝血功能障礙。剔除標準：（1）因個人原因要求退出試驗；（2）試驗期間發生意外或不可抗力因素不能繼續試驗。按便利抽樣法分為A組和B組，各43例。其中A組年齡50～65歲，平均（57.60±4.83）歲；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級14例；FIGO分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例；腫瘤病理類型：腺癌40例，漿液性癌3例。B組年齡50～65歲，平均（58.12±5.22） 歲；ASA分 級：Ⅱ級25例，Ⅲ級18例；FIGO分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例；腫瘤病理類型：腺癌37例，漿液性癌6例。兩組年齡、ASA分級、腫瘤病理類型等基線資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。向所有參與本臨床試驗的對象說明本研究的目的、內容和程序，征得同意后簽署知情同意書；研究對象自愿參與本研究，且保證隱私權、治療權等不會受到影響和侵害。本研究所收集的資料僅用于本研究，該研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組麻醉方案和手術方法均相同。

A組手術體位選擇屈氏位（頭低足高截石位）。先建立CO2氣腹，再將體位調整為屈氏位：行仰臥位，雙下肢穿上腿套，將床頭調整為頭低臀高、傾斜30°，患者臀部在床板與腿板連接外5 cm處，調整腿架，下肢與髖關節屈曲90°～100°，膝關節屈曲90°～100°，雙腿外展90°，臀部墊上硅膠墊，充分暴露會陰，并使會陰稍超出床沿。

B組選擇改良Z字形屈氏位。氣腹建立后將患者放置為屈氏位，再抬高床頭，使頭部與胸部處于同一水平線，整體體位為“Z”字形，其余操作同A組。

均觀察兩組至術后2 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）生命體征：于建立氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后 60 min（T2）、恢復水平體位后1 min（T3）時，采用生命體征監護儀（邁瑞醫療器械有限公司，VS900型體征監護儀）監測患者的心率、平均動脈壓（MAP），并于右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，體循環阻力=80×（MAP-右心房壓）/心輸出量。（2）眼壓：于T0、T1、T2、T3時，分別采用眼壓計（蘇州六六視覺科技股份公司，YZ7A壓陷式眼壓計）測量患者的左眼眼內壓。（3）肩部疼痛程度：患者麻醉清醒后（T4）、術后1 d（T5）、術后2 d（T6）采用VAS評價，該量表評分范圍0～10分，得分越高表示患者的疼痛越嚴重[5]。（4）下肢疼痛程度：于T4、T5、T6時，采用VAS評價下肢疼痛程度。

1.4 質量控制

（1）制定明確的納入標準和排除標準，需要嚴格按照標準篩選符合條件的患者。（2）告知患者需要充分配合治療，在其自愿的前提下簽署知情同意書。（3）手術操作由同一醫師執行，麻醉由統一麻醉團隊完成。（4）最后的指標評價由同一位不知道分組的上級醫師進行。

1.5 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內多個時間點比較采用方差分析（F檢驗），計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生命體征對比

T0～T3時，兩組心率、MAP對比差異無統計學意義（P>0.05），T0時，兩組中心靜脈壓、體循環阻力對比差異無統計學意義（P>0.05），T1、T1、T2時，B組中心靜脈壓低于A組（P<0.05），兩組體循環阻力對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組生命體征對比（±s）

表1 兩組生命體征對比（±s）

組別心率（次/min）T0 T1 T2 T3 F值 P值A 組（n=43） 62.64±5.11 70.55±8.34 75.42±9.42 71.40±8.40 32.124 <0.001 B 組（n=43） 63.16±4.81 71.40±10.35 74.29±8.73 71.96±7.29 45.342 <0.001 t值 0.486 0.419 0.577 0.330 P值 0.628 0.676 0.566 0.742

表1（續）

表1（續）

表1（續）

2.2 兩組眼壓對比

T0時，兩組眼壓對比差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時，B組 眼 壓 低 于 A 組（P<0.05），見表2。

表2 兩組眼壓對比[mmHg，（±s）]

表2 兩組眼壓對比[mmHg，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值A 組（n=43） 10.65±0.97 16.33±1.86 17.63±2.80 19.33±2.71 188.226 <0.001 B 組（n=43） 10.93±1.04 15.25±1.24 16.26±2.45 17.46±2.29 150.371 <0.001 t值 1.291 3.168 2.415 3.456 P值 0.200 0.002 0.018 0.001

2.3 兩組肩部疼痛程度對比

T4、T5、T6時，B組肩部疼痛程度評分低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組肩部疼痛程度評分對比[分，（±s）]

表3 兩組肩部疼痛程度評分對比[分，（±s）]

組別 T4 T5 T6 F值 P值A 組（n=43） 4.50±1.13 3.15±0.62 1.95±0.31 227.650 <0.001 B 組（n=43） 3.65±0.84 2.40±0.51 1.63±0.44 190.378 <0.001 t值 3.959 6.126 3.899 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組下肢疼痛程度評分對比

T4、T5、T6，B組下肢疼痛程度評分低于A組（P<0.05），見表4。

表4 兩組下肢疼痛程度評分對比[分，（±s）]

表4 兩組下肢疼痛程度評分對比[分，（±s）]

組別 T4 T5 T6 F值 P值A 組（n=43） 2.94±0.77 2.10±0.53 1.40±0.31 106.357 <0.001 B 組（n=43） 2.35±0.68 1.65±0.45 1.12±0.25 110.286 <0.001 t值 3.766 4.244 4.610 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

EC的發病率逐年升高，手術切除病灶及術后放化療仍是常規治療方法。其中腹腔鏡手術是臨床手術的常規術式，創傷小，恢復快[6]。手術中的體位對患者術后恢復也有極大的影響[7]。屈氏位即仰臥頭低位的修正體位，該體位是行婦科腹腔鏡手術的常用體位，其優勢明顯，但不足在于該體位抬高的下肢可造成下肢回心血量增加，并導致血液、心率快速上升。而患者處于麻醉狀態下對血流動力學變化的調節能力弱，患者的眼壓升高、中心靜脈壓升高，嚴重可造成直立性低血壓或心臟驟停不良事件[8]。將常規體位改良，使得頭與胸在同一水平線上，或能減少對術中患者血壓的影響。

眼壓即眼內容物作用于眼球壁的壓力，頭低臀高位會影響患者的呼吸和循環，患者的眼底動脈收縮，靜脈回流障礙，靜脈淤血，造成眼內血容量增加、回流障礙，導致眼壓升高，眼內壓的升高會造成眼球的血液供應減少，如眼內壓超過視網膜動脈的收縮壓，供應視網膜和視神經的血流會中斷，引起視力下降；以及該體位會造成心臟的排血量減少，引發機體交感神經代償興奮，使得中心靜脈壓升高以維持有效血壓，而其可進一步導致心排血量下降。本研究結果發現：T0～T3時，兩組心率、MAP對比差異無統計學意義（P>0.05），T0時，兩組中心靜脈壓、體循環阻力對比差異無統計學意義（P>0.05），T1、T2、T3時，B組中心靜脈壓、眼壓低于A組（P<0.05），兩組體循環阻力對比差異無統計學意義（P>0.05）。說明改良Z字形屈氏位能降低腹腔鏡EC術患者術中的中心靜脈壓和眼壓，并有助于穩定術中血流動力學，減少對體循環、心率、血壓的影響，這一研究發現與胡皓琳等[9]研究一致。筆者分析，改良Z字形屈氏位在擺放好患者的頭低臀高后，再調整床頭的角度，使得頭部與胸部持平，有利于頭面部靜脈血液的回流，減少頭低臀高位造成顱內靜脈壓的升高程度，該體位相較于常規的頭低臀高位對眼球的血液供應影響較小，從而減少眼壓的上升；同時該體位可抵消部分常規屈氏位時下肢和心臟的勢能差[10]，減輕交感神經代償性興奮，從而減少頭低臀高位引起的中心靜脈壓升高，并減少下肢的回心血量，避免血液回流造成的血流動力學不穩定，減少術中血流動力學波動。

肩部疼痛、下肢疼痛是腹腔鏡EC患者術后常見的體位相關并發癥之一。肩部疼痛的發生是由于氣腹后CO2蓄積于腹部刺激雙側膈神經，或CO2溶于水后形成碳酸，血液的碳酸升高也會刺激膈神經引起肩部疼痛。下肢疼痛的發生是由于大腿抬高可刺激坐骨神經和牽拉大腿肌群，引起術后下肢麻木、疼痛感[11]。本研究結果發現，B組T4、T5、T6肩部疼痛程度低于A組；B組下肢疼痛麻木程度低于A組（P<0.05），說明改良Z字形屈氏位能減輕患者的術后的肩部、下肢不適癥狀。經分析，由于改良Z字形屈氏位抬高了患者的頭部和胸部，維持術中血流動力學相對平穩，并減少CO2向膈肌聚集，減少氣體聚集在上腹部刺激雙側膈神經，從而緩解術后肩部疼痛，以及在胡皓琳等[9]的研究指出，改良Z字形屈氏位體位還可減輕膈肌纖維的牽拉狀態，減少由于膈肌長時間牽拉刺激造成的疼痛；同時減少下肢與頭部的絕對高度，降低小腿血液血流障礙的嚴重程度，也有助于減輕術后疼痛[12]。

綜上所述，腹腔鏡EC根治術患者術中選擇改良Z字形屈氏位接受手術，能降低中心靜脈壓和眼壓，且有助于穩定術中血流動力學，減少對體循環、心率、血壓的影響。