品管圈在規范盆底手術患者凱格爾運動中的應用價值

秦 玲，郁金葉，張桂麗

上海中醫藥大學附屬普陀醫院婦產科，上海 200062

女性盆底主要由閉合的盆腔出口肌和筋膜組成，支撐膀胱、子宮、直腸等盆腔器官，維持排尿、排便、性等生理功能。在妊娠、分娩過程及隨著年齡的增長， 盆底功能障礙性疾病中的盆腔器官脫垂的發生率逐步升高［1］。由于女性盆底支撐組織受到不同程度的擠壓、損傷和退變，不可避免地影響盆底解剖結構及功能。表現為陰道松弛，糞尿失禁，子宮陰道脫垂等，影響日常工作、生活、社交、心理和性生活質量。這類患者常需要臨床保守或手術治療，不論采用何種方法，盆底肌鍛煉都是有效的輔助治療手段，可提高治療效果，減輕臨床癥狀，其中凱格爾運動是普及率很高的盆底肌訓練方法之一［2］。但我們在臨床患者的護理中，發現很多患者不能很好的合格使用，影響治療效果并打擊患者進一步訓練信心。因此，我們采用品管圈活動的方法，對入院行盆底疾病手術的患者輔導其對盆底疾病的認識及治療手段，重點對盆底肌凱格爾運動訓練的正確認識及使用方法，評估比較輔導前后患者使用該方法的規范性，并觀察手術后患者住院滿意度以及護理質量提高情況，取得很好效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年12月期間行盆底疾病手術治療的108例患者作為研究對象。用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各54例。納入標準：（1）年齡 50～75歲；（2）無嚴重內科合并癥；（3）無生殖系統炎癥或腫瘤，無急性傳染病或其他疾病急性期；（4）精神狀態正常，無偏執，有學習能力；（5）自愿參加本次研究，本研究經醫院倫理委員會批準（PTEC?R?2019?27?1），并簽訂知情同意書。排除標準：（1）行動不便，內科疾病后遺癥；（2）依從性差，溝通困難者；（3）不愿意接受盆底肌自我訓練者；（4）不愿意參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組

常規基礎護理為對照組，常規基礎護理加品管圈活動為研究組，兩組各54例，疾病種類包括子宮或/和陰道前后壁脫垂、子宮頸延長、會陰陳舊性裂傷、壓力性尿失禁等，手術種類包括Avaulta或TiLOOP前盆底重建、陰式全子宮切除+陰道頂端懸吊、陰道前后壁修補、會陰修補、曼氏手術及尿道中段懸吊術等，均為經陰道手術。兩組在年齡、入組疾病種類占比、發病持續時間、手術治療類型占比等方面比較均無顯著性差異（P<0.05）。

1.2.2 問題調查

對兩組患者入院后行常規護理，并宣教有關盆底疾病知識，該類疾病的治療方法及效果，手術治療前后的注意事項，指導開展盆底肌凱格爾運動訓練，待患者自認為掌握后采用問卷形式，了解患者對盆底疾病的認識程度，以及對盆底肌訓練的愿望等，并由經過盆底肌凱格爾運動系統培訓的護士采用改良盆底肌力牛津分級系統［3］為評價標準行第1次評估，取得基礎數據資料，作為后續研究效果的對照指標。

1.2.3 對照組

常規護理方法：在入院評估問題基礎上護士憑自己對第1次評估出現的具體問題再進行有針對性的凱格爾運動指導。指導后告知患者每天訓練，至手術后出院前再次采用入院時評分表調查并用改良盆底肌力牛津分級系統為評價標準進行評估。取得常規護理后的研究指標的數據資料，并做滿意度及護士護理質量評分。

1.2.4 研究組

在對照組方法的基礎上，開展品管圈活動，至手術后再次對觀察項目評分比較。經前期調查，凱格爾運動不合格主要包括這幾個方面。（1）對盆底疾病的認識程度不足。（2）對盆底肌訓練的了解程度不夠。（3）對操作要領的掌握程度很低，特別是未正確找到盆底??；盆底肌用力不正確，不協調以及訓練過度等。（4）對訓練的迫切程度不強烈。（5）對治療疾病的信心不夠及存在焦慮狀況。我們假設通過開展品管圈活動的方法能規范盆底疾病手術患者的凱格爾運動，促進患者盡快手術康復，并在術后早期恢復盆底肌訓練，同時改善患者焦慮狀態，提升滿意度。具體護理流程按品管圈步驟開展。（1）建立品管圈組，以基礎調查不規范問題為研究的主題，此次品管圈組主要解決的是如何規范盆底肌凱格爾運動訓練的準確性，同時改善患者焦慮狀態，提升滿意度。確定品管圈組的成員有6個，挑選1位綜合能力較強并經過嚴格盆底肌訓練的人員作為圈長，負責整個活動的籌劃與協調，并承擔技術評估與指導，設1名輔導員，具體組織圈組活動及問題收集和歸納，確保每次活動效果及方法的不斷完善并提出持續改進方案，同時，對品管圈成員，鼓舞士氣，肯定工作，讓大家積極參加活動，控制合適的活動進度，及時理清、定位及對比問題，將要解決的問題節點不斷聚焦，縮小范圍，找出切入點，根據改善個案確定改善目標，并驗證可解決根本原因的改善措施，根據對策確定執行以及評估每個對策的執行成效，確保效果持續有效、圈員成果分享及經驗交流。（2）確立活動主題及目的，由圈員的培訓與考核，結合初期調查的問題及具體護理工作中碰到的實際問題，圈長發揮組織和協調作用，收集每個圈員的分析意見和建議，經過協商研究之后，總結出主要的原因，采用頭腦風暴法分階段集中提出和聚焦幾個突出問題，充分發揮圈員的智慧和積極性，討論相應的解決辦法，目標主題是“通過各種有效措施，降低盆底肌凱格爾運動訓練的不規范性，提升患者滿意度”。（3）活動計劃確定，根據活動主題及目的，制定活動的具體步驟及進度，有詳細的活動計劃及完善的持續改進方案，制作甘特圖，并提交倫理及上級護理主管同意。（4）擬定解決問題的具體對策，對前期調查盆底肌凱格爾運動訓練不規范的問題，歸納為兩大類主題，提出具體對策和措施，這些措施包括：①強化訓練圈員自身相關知識及操作的正確掌握，并在對患者輔導過程中不斷完善和規范，形成統一的輔導手勢。②在患者對盆底疾病知識、盆底肌凱格爾運動了解程度不夠、訓練的迫切程度不強烈和普遍存在的焦慮狀況等問題，圈員采用認知行為干預的方法，通過現場相關知識輔導及發放簡化版的知識手冊等，努力提升患者對相關知識和訓練的認知，對采用手術治療的注意事項和可能的效果等做出客觀的解釋，尤其對患者提出的任何問題，都不回避、及時做出規范統一的個性化解答，讓患者認識到這些知識對術后康復的重要性，變為患者自身迫切需要的行為，有效改善其對疾病和手術的焦慮情緒；③對盆底肌訓練操作要領的掌握程度低的問題，特別是未正確定位盆底肌、盆底肌訓練用力不正確、不協調以及訓練過度等情況，在圈員由相關醫師進行正確操作培訓后，采用統一的方式，對患者要領式輔助操作培訓，具體是圈員將戴指套的手指放在陰道和直腸中，感受患者訓練的肌群定位、協調性、力度大小、間隔、持續時間等，逐項糾正，直到符合要求；④在以上品管圈活動的階段，采用激勵措施，鼓勵圈員在過程中發現問題，提出具體解決方案，并全體圈員互相共享，提升圈組合力及榮譽感。（5）監督及評估后改進，按照甘特圖制定的活動時間節點和需要解決的問題開展圈組活動，并由圈員互相監督，對認知行為干預的方案及臨床操作輔導效果等提出改進意見，并不斷完善流程。（6）制定標準化護理流程，結合目標管理及實施過程中發現的問題，對原擬定的對策補充完善，通過品管圈活動，使全體圈員都按照規范的要求開展工作，形成統一的輔導手冊，并進行患者對盆底肌訓練規范性的評估，同時對圈員的能力考核評分，用開展工作效果穩定的圈員，對圈內效果不穩定的圈員及圈外護士推廣。確保該項工作的持續性和不斷完善提高，提升護理的總體質量和患者的滿意度。

1.3 觀察指標

課題組自設評價表格對患者相關健康知識及運動情況進行評分 內容包括：（1）患者對盆底疾病的認識，（2）患者對盆底肌訓練的了解，（3）對訓練操作要領的掌握，（4）對持續訓練及正確方法掌握的主觀愿望。盆底主要肌群確定及盆底肌力分級操作，參考盆底肌力改良牛津分級系統為評價標準，4個項目中的每一個項目的分值設置從0～10分，由患者與主管護士共同面對面評分。評分后分別統計每一個項目的平均值，以±s表示。

患者滿意度以患者滿意度評分表為評價標準分為非常滿意，基本滿意，不滿意三檔，由患者自已選擇，以例數表示，計算百分比，前兩項合計為總滿意度。

護理質量評價參考品管圈對圈員評價內容為標準，以自設護理質量表評分，內容包括圈員對盆底疾病理論知識的掌握程度，對盆底肌訓練操作要領的掌握，輔導患者的表達能力，服務態度，自信心，團隊合作能力等項目，每個項目的分值設置從0～10分，由圈員自己、圈長和隨機一名圈員各評分，取均值，再對活動前后全組人員取均值比較，以±s表示。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對疾病認識及操作規范性評分結果

對照組和研究組在入院調查時組間數據比較無顯著性差異（四項評價指標P值、t值依次為：P=0.642，t=0.628；P=0.808，t=0.310；P=0.804，t=0.312；P=0.661，t=0.589）；對照組和研究組在常規護理和常規護理+品管圈后在規范性方面較護理前均有提高，前后比較均有顯著性差異（四項指標P， t值依次為：P<0.001，t=3.622；P<0.001，t=4.121；P<0.001，t=5.231；P<0.001，t=4.123）；活動后組間比較，研究組明顯優于對照組，有顯著性差異（四項指標P，t值依次為：P<0.001，t=4.850；P<0.001，t=4.895；P<0.001，t=9.020；P<0.001，t=4.747） 。見表1。

表1 研究組和對照組在品管圈活動前后患者對盆底肌訓練認識及規范性評分值（±s）Tab.1 Awareness and normative scores of patients in the study group and the control group on pelvic floor muscle training before and after quality control circle activities （±s）

表1 研究組和對照組在品管圈活動前后患者對盆底肌訓練認識及規范性評分值（±s）Tab.1 Awareness and normative scores of patients in the study group and the control group on pelvic floor muscle training before and after quality control circle activities （±s）

項目認識疾病認識訓練操作掌握主觀愿望研究組(n=54)活動前3.52±1.23 3.32±1.56 2.69±2.36 4.36±2.21活動后6.31±2.22 7.32±2.23 6.54±2.23 7.32±1.98對照組(n=54)活動前3.36±1.42 3.98±1.44 2.74±2.35 4.56±2.13活動后4.56±1.45 5.58±1.36 2.92±1.93 5.32±2.38

2.2 兩組患者活動前后滿意度結果比較

將非常滿意和基本滿意合并計算，兩組在活動前后的滿意例數，統計均無顯著性差異（P=0.841，χ2=0.347），但兩組中活動后非常滿意較活動前基本滿意例數均有增加，研究組增加更明顯，與對照組相比有統計學差異（P=0.041，χ2=4.561），提示研究組在活動后滿意度在質量上有較大提高，而且兩組活動后基本杜絕了不滿意的發生。見表2。

表2 研究組和對照組在品管圈活動前后患者滿意度比較［n（%）］Tab.2 Comparison of patient satisfaction between the study group and the control group before and after quality control circle activities ［n（%）］

2.3 兩組活動前后護理質量評價比較結果

圈員在對盆底疾病理論知識、盆底肌凱格爾訓練要領的掌握、工作的自信心，團隊合作等方面均有顯著提高，統計上有顯著性差異（P<0.05），在表達能力，服務態度方面活動前后評分有所提高，但無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 研究組和對照組在品管圈活動前后護理質量評分值比較（±s）Tab.3 Comparison of nursing quality scores between the study group and the control group before and after quality control circle activities （±s）

表3 研究組和對照組在品管圈活動前后護理質量評分值比較（±s）Tab.3 Comparison of nursing quality scores between the study group and the control group before and after quality control circle activities （±s）

項目活動前活動后t值P值理論知識5.54±1.26 8.23±1.55 3.299<0.05訓練操作4.52±1.36 8.82±1.32 5.557<0.001表達能力6.32±2.24 7.27±2.22 0.737 0.470服務態度7.82±1.69 8.32±1.13 0.602 0.560自信心5.63±2.32 8.32±1.45 2.408<0.05團隊合作能力5.43±2.36 8.36±1.19 4.603<0.05

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病是老年女性的常見病、多發病，這類疾病主要包括各種類型的盆腔器官脫垂及因解剖原因引起的功能異常包括尿糞失禁、盆腔慢性疼痛、性生活異常及心理身心疾病等。有文獻對中國6個地區的調查，癥狀性盆底器官脫垂平均患病率為9.6%，且70歲女性的癥狀性盆底器官脫垂患病率比20～29歲女性高8倍［5］。其中大部分輕中度患者通過各種保守治療方法能使臨床癥狀和體征得到改善或延緩疾病進展，其中盆底肌凱格爾運動訓練是一種重要的自我訓練方法，可以在不需任何器械輔助的情況下使用，不僅對未手術的患者有效，對因中重度盆底疾病需手術治療的患者術后堅持使用能有效確保手術治療的療效及預防復發，被臨床廣泛推薦使用［6］。但我們在臨床護理過程中觀察到很多患者不能規范使用，影響治療效果。本研究在前期調研中發現，這些問題主要集中在對盆底疾病了解不夠，對平時如何開展盆底肌凱格爾訓練的方法要點不掌握，如何規范持續使用缺乏信心，以及由疾病癥狀和對治療的不了解引起的不良情緒和焦慮。對此，本研究提出采用品管圈方法，通過患者對疾病、訓練方法等的認知行為輔導，有效改善患者對盆底肌訓練的信心和恒心及焦慮狀態，取得很好的效果。

品管圈用于醫療以外的質量控制，已有數十年的歷史，在臨床護理工作中，用于提高護理質量，改善和完善護理的針對性及解決問題的能力，提高團隊的合作及整體護理水平，也已被廣泛使用［7?9］。本組資料采用對照研究，在確定階段性主要問題的基礎上，成立品管圈組織，首先通過對圈員的盆底疾病知識和治療的各種方法進行規范化培訓，特別是盆底肌凱格爾訓練的方法要點要求重點掌握。然后通過定期品管圈活動，對實際護理中遇到的問題實施頭腦風暴式發表觀點，集體討論，總結提煉出不斷完善的解決具體問題的方法并共享，按照制定的甘特圖時間節點推進，有效地提高了護理效果。從本組資料可以看出，通過品管圈活動，研究組患者在對盆底疾病及盆底肌凱格爾訓練的認識、對訓練的操作要領的掌握以及主觀上對訓練的要求的提高較對照組有較大幅度的提升，統計上有顯著性差異。這種提升與品管圈組織的圈員活動的自愿性、活動的目的性、科學性和持續改進等特點相吻合，通過活動，圈員掌握規范的對患者認知行為輔導的方法和措施，使患者對疾病及治療方法的認識、對訓練具體操作的正確運用等有了很好的掌握，減少了患者對疾病及治療的擔心和恐懼，這種圈員的規范疏導，也可以緩解患者因疾病引起的焦慮和抑郁，樹立治療的信心，這無論是對患者在院還是出院后，都能改變患者的生活質量，對患者本人、家庭和社會等都有重要的積極意義。

品管圈活動開展的另一個重要意義在于對圈員整體素質的提升，也是同品管圈活動倡導的圈員人人平等、對問題解決方法的民主性意見相一致，這種氛圍極大地提高了圈員自身圍繞問題學習和工作的積極性和熱情，客觀上增加了與患者的溝通和交流，拉近了醫護與患者的距離，提升患者對圈員及整個團隊的信任。在本組數據中，患者的滿意度的層次，研究組比對照組有極大的提高，杜絕了不滿意的發生，這種效果反過來又增強了圈員的自信心、成就感和榮譽感，這種良性循環也促進了患者手術后的早期康復與護理效果的提高。通過我們本組資料對圈員無形成果的比較，發現研究組在圈員對盆底疾病知識的提高、盆底肌凱格爾訓練操作要領的掌握、自信心和團隊合作能力等方面與對照組比較提升明顯［10?11］，有顯著性差異，雖然在表達能力，服務態度等方面提升不明顯，但不影響團隊整體水平的提高，分析前者可能與個人的生活習慣、個性等相關，后者是一貫服務態度及意識處于較高水平有關。

總之，本研究通過品管圈活動，極大地提升了盆底疾病手術患者盆底肌凱格爾訓練的規范性，改善了患者的焦慮狀態，提高了患者對醫護及臨床治療的整體滿意度，同時對護理團隊通過多次品管圈活動，可以有效地提升業務技術水平，并使圈員的護理水平同質化，從而形成針對各種問題的護理規范，也可帶動圈外及新進病區護理人員的業務能力及服務水準。這種管理方法運用得當，不僅提高護理效率，還可以避免很多護理差錯及缺陷的發生，值得臨床推廣。