腹膜透析患者新型冠狀病毒感染的臨床特征及危險因素

成水芹 張 曼 周婷婷 張志宏 余 樂 陳赟敏 崔睛睛 周 健 俞雨生

自2019年12月開始新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)在全球范圍內廣泛傳播,由于病毒的不斷變異,其致病性與病死率逐漸降低,在此背景下2022年12月我國調整了防疫政策,短期內迅速出現了一波新冠病毒感染(COVID-19)。此次腹膜透析(PD)患者的COVID-19高峰與普通人群的感染高峰同時出現。PD患者抵抗力低下,為新冠病毒的易感人群[1],但與血液透析(HD)患者相比,PD患者因其居家治療、遠程醫療等優勢,具有較低的感染率和死亡率[2-4]。既往對于PD患者COVID-19的研究較少,因此我們對本中心的PD患者進行了歸納總結,分析COVID-19的流行病學特征和危險因素,為今后臨床遇到類似情況積累經驗。

對象和方法

研究對象前瞻性觀察2022年12月至2023年1月國家腎臟疾病臨床醫學研究中心隨訪的PD患者,對其進行在線遠程隨訪。本研究獲得東部戰區總醫院倫理委員會批準(批準文號2022DZKY-103-01)。

研究方法記錄患者2022年12月前的最后1次隨訪指標,監測2022年12月至2023年1月PD患者鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原結果,觀察COVID-19患者的臨床表現,分析其發生感染的危險因素。

資料收集(1)一般資料:性別、年齡、透析齡、身高、體重、血壓、糖尿病、24 h尿量、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)治療、退燒藥治療、疫苗接種、居家隔離等。(2)實驗室檢查:血清、透析液及尿液的葡萄糖、尿素氮、肌酐,血清白蛋白、血清前白蛋白、空腹血糖、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白、淋巴細胞計數、C反應蛋白(CRP)、超敏CRP、白細胞介素6 (IL-6)、氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)、標準蛋白分解率(nPCR)等。(3)COVID-19的臨床表現:發熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、頭痛、胸悶、胸痛、咯血、腹瀉、鼻涕、惡心、納差、嗅覺或味覺減退、低血壓、尿量減少≥500 mL/d、體重下降≥3 kg、PD治療中斷、焦慮、門診就診和死亡等。

相關定義COVID-19定義為新冠病毒核酸或抗原陽性,伴或不伴感染癥狀者;非COVID-19定義為無感染癥狀,且新冠病毒核酸或抗原檢測結果呈陰性者;疑似感染者為有感染癥狀如發熱、咳嗽等,但未檢測新冠病毒核酸或抗原,或呈陰性。新冠病毒肺炎定義為COVID-19后有肺炎的影像表現且排除其他原因導致的肺炎。低血壓定義為收縮壓<90 mmHg[5]。平均動脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)。體質量指數(BMI)=體重/身高2。

統計學方法本研究采用《SPSS 26.0》統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均值±標準差表示,組間比較采用t檢驗,非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數間距)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料采用例數(百分率)表示,組間比較采用卡方檢驗;危險因素采用Logistic回歸分析,單因素Logistic回歸模型計算各個因素的風險比值(OR),將P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸模型計算以確定獨立的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般資料本中心404例PD患者中282例(69.8%)患者未發生COVID-19,10例患者疑似感染,112例(27.7%)患者發生了COVID-19。與未感染COVID-19患者相比,COVID-19組在感染前末次隨訪的BMI、nPCR、血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴細胞計數、疫苗接種率、居家隔離比例較低,CRP、超敏CRP和IL-6較高(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腹膜透析患者臨床資料對比

表2 腹膜透析患者COVID-19的危險因素分析

COVID-19的臨床特征112例COVID-19的患者中,新冠病毒核酸陽性22例(19.6%),抗原陽性90例(80.4%)。所有感染者均有癥狀,最常見的癥狀為發熱(112例,100%)、咳嗽(101例,90.2%)、咽痛(98例,87.5%)、乏力(97例,86.6%)、肌肉酸痛(73例,65.2%)、頭痛(69例,61.6%)、納差(62例,55.4%)和焦慮(60例,53.6%)。5例患者因新冠病毒肺炎住院,其中4例未接種疫苗。入院后在?？谱o士協助下繼續PD治療,經對癥治療后均恢復良好出院。

經對癥處理后,感染者短期內僅9例遺留輕度間斷咳嗽或咽部不適,1月后上述癥狀均完全消失,其血壓、尿量、體重恢復至以往水平。無1例患者死亡。

PD患者COVID-19的危險因素分析單因素Logistic回歸分析顯示,低BMI、nPCR、血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴細胞計數、疫苗接種率、居家隔離比例及高CRP、超敏CRP和IL-6是PD患者COVID-19的危險因素。多因素Logistic回歸分析顯示,低BMI、nPCR、淋巴細胞計數、居家隔離比例和高超敏CRP是PD患者COVID-19的獨立危險因素(表2)。

討 論

PD是一種安全的透析療法,因其居家治療的優勢在疫情期間可減少患者COVID-19的風險[6]。緊急起始的PD治療和具有遠程監控的自動化腹膜透析可確保PD治療安全,不占用患者的血管資源,無需抗凝,減少感染風險,推薦在新冠病毒疫情期間實施[7]。本中心27.7%的PD患者感染了新冠病毒,最常見的癥狀為發熱和咳嗽,所有患者的癥狀均可耐受,經對癥處理后均逐漸恢復,僅5例患者出現了新冠病毒肺炎,住院治療后恢復良好,出院后繼續行PD治療。Alfano等[8]發現發熱和咳嗽是PD患者COVID-19的最常見癥狀,與本研究結果相似。

Alfano等[8]研究顯示,COVID-19對PD患者殘余腎功能、腹膜超濾量均無影響,但感染后的病死率為7.4%,死亡患者均未接種新冠病毒疫苗。歐洲腎臟病協會新冠病毒感染數據庫分析顯示,2020年2月至2021年4月的PD患者住院率和死亡率分別為63%和31.8%[9]。而本研究中PD患者的住院率很低,未出現死亡患者,這可能與目前新冠病毒Omicron變異株的致病率和致死率顯著降低有關[10]。Alfano等[11]報道發生COVID-19的HD患者住院率為35%～88.2%,死亡率高達47%。Jager等[12]分析發現COVID-19的腎移植受者死亡風險是透析患者的1.28倍。由此可見,在新冠病毒疫情下PD較HD和腎移植具有明顯的優勢。

既往有研究顯示,低BMI、nPCR和高超敏CRP與PD患者遠期不良預后相關[13-14],但這些指標是否為PD患者COVID-19的危險因素尚未見報道。本研究指出營養不良和微炎癥是PD患者COVID-19的獨立危險因素,為臨床早期干預提供了新思路。維持性透析患者容易出現多種合并癥及免疫功能抑制,是COVID-19大流行中受影響尤為明顯的人群[15-16]。本研究中,血淋巴細胞計數升高是PD患者COVID-19的獨立保護因素,提示免疫力低的PD人群更易出現感染。

PD是一種家庭透析治療,可在COVID-19大流行期間實現居家隔離的目標。Sachdeva等[4]發現PD患者感染新冠病毒主要通過家庭成員之間傳播,一旦有家庭成員感染,PD患者需要格外注意。國際腹膜透析協會(ISPD)建議,PD作為首選的維持性透析方式,醫師和護士可對PD患者進行遠程醫療隨訪,以降低疫情期間交叉感染的風險[17]。在本研究中,居家隔離是PD患者感染新冠病毒的獨立保護因素,表明PD作為居家治療在疫情期間具有減少感染的顯著優勢。

本研究發現,疫苗接種不是COVID-19的保護因素,但文獻報道其可以降低重癥率和死亡率,而未接種疫苗的PD患者易發生死亡結局[8,18-19]。因此,PD患者接種新冠病毒疫苗是非常有必要的。多項研究表明,PD患者接種新冠病毒疫苗具有良好的耐受性和安全性[20-22]。

對接受腎臟替代治療的患者進行及時、有效、細致的護理可降低COVID-19的風險和不良預后[23-25]。我中心PD團隊醫務人員針對此次疫情迅速作出了反應:指導PD患者居家隔離,重新遠程培訓患者操作和治療,密切監測尿量、體重、血壓等情況,對出現的不適癥狀給予相對應的指導意見。因此PD患者的良好預后與這些積極的干預措施,尤其是居家隔離有關。

本研究也存在一些局限性。首先,本研究為單中心橫斷面研究。其次,住院的新冠病毒肺炎患者僅5例,無法對該部分患者的相關危險因素進行分析。

綜上所述,在本中心PD患者COVID-19發生率為27.7%,患者總體預后良好。低體重、營養不良、免疫功能差、微炎癥狀態、未進行居家隔離是PD患者COVID-19的獨立危險因素。