呼吸訓練在超聲支氣管鏡引導下行支氣管針吸活檢術中的應用

鄒美紅,李阿芳

(南昌大學第一附屬醫院呼吸科,南昌 330006)

超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)是在超聲圖像的實時監視下對氣管支氣管周圍病變進行穿刺活檢,大大擴展了常規氣管鏡技術的診斷能力。EBUS-TBNA主要用于縱隔和肺門淋巴結的穿刺活檢,其在肺癌縱隔淋巴結分期中的價值已得到廣泛證實[1],并能有效提高穿刺活檢的成功率[2],臨床診斷的準確性得到顯著提高。但由于患者對該項技術認知不足,操作過程中配合度較差,常導致穿刺失敗。南昌大學第一附屬醫院呼吸介入中心在患者行EBUS-TBNA術前進行呼吸訓練,將結果報告如下。

1 臨床資料

納入標準:1)年齡≥18歲;2)意識清楚、思維正常,具有一定理解能力;3)知情同意,自愿參加本研究者。排除標準:1)操作期間出現不良事件即心、腦血管或其他危及生命的合并癥及并發癥者;2)既往有精神疾病史、藥物濫用史等。

選擇2021—2022年于本院經CT檢查明確伴有縱隔或肺門淋巴結腫大、或縱隔占位,接受EBUS-TBNA術患者120例。均排除重癥感染、慢性肝病、血液系統疾病及免疫性疾病。按是否在術前進行呼吸訓練隨機分為觀察組和對照組,每組60例。對照組予常規護理,觀察組在常規護理基礎上予術前呼吸訓練。觀察組,男40例,女20例,年齡(59.9±14.79)歲;對照組,男39例,女21例,年齡(64.55±13.04)歲。2組年齡、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 器械設備

EBUS-TBNA內鏡設備為日本Olympus公司生產,包括超聲內鏡,超聲圖像處理裝置及一次性使用吸引活檢針(帶水囊)三部分。

2.2 常規護理

1)術前完善相關檢查和健康宣教。如有活動假牙應先取下,常規行心電圖、乙肝、凝血、胸部增強CT、電子支氣管鏡檢查;2)術前禁食禁水2～4 h,以減少誤吸惡心、嘔吐;3)使用2%鹽酸利多卡因5 mL行霧化吸入麻醉,建立靜脈通道;術前30 min,肌內注射(肌注)阿托品0.5 mg;術前5 min時,肌注咪達唑侖5 mg和哌替啶50 mg;4)指導患者在術中取仰臥位,全身放松,肩部略墊高,頸部墊約7 cm高度小枕頭,頭向后仰15°～30°;5)術中密切觀察病情、生命體征變化和配合醫生操作;6)術后觀察患者是否咳嗽、出血等不適情況。

2.3 呼吸訓練

術前呼吸訓練采用口式呼吸法。具體如下:1)“深吸氣”。指導患者一手放于胸部,一手放于上腹部,護士用手捏住患者雙鼻翼,指導患者張口緩慢吸氣,使膈肌下降,腹肌松弛,指導患者應盡量深吸一口氣。2)“屏氣”。深吸氣后屏住呼吸。3)“慢呼氣”?；颊哂每诰徛魵?腹肌收縮,膈肌松弛;告知其在屏氣20 s后可“輕輕呼吸”,呼吸速度可比平?？?但深度不宜太大,即不要大口喘氣。4)“正常呼吸”。此為屏氣后到正常呼吸的過渡(1～2 min)后,患者可恢復平靜呼吸,但仍囑患者不宜大口長嘆氣,不要劇烈咳嗽[3]。5)指導患者熟悉口令,進行呼吸配合,患者聽從護士的“吸”“呼”指令,進行有節律、深而長的呼吸[4]。

2.4 活檢術的操作

采用Olympusbf BF 7rYPE Uc290Fw超聲支氣管鏡,先根據胸部CT影像資料確定淋巴結和腫物的具體位置。當EBUS達到病灶區域時適量充滿水囊2～3 mL,水囊呈現半月牙形,先打開超聲對淋巴結大小進行觀察,再借助多普勒技術明確病灶內部血供及與周圍血管的關系,調整EBUS至合適穿刺方位。在內鏡先端部始終處于平直的狀態下,經超聲內鏡操作通道插入穿刺針(支氣管鏡專用吸引活檢針),鎖住穿刺針的穿刺深度調節鎖和外鞘;推緊連接部鎖扣,調節外鞘位置,以在內鏡下可以看到外鞘頭部為宜;再次對超聲內鏡角度進行調整,待針頭前端露出鏡端后將針尖推出針鞘,直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變部位,確定穿刺方位后松開穿刺深度調節鎖,設置穿刺深度(根據胸部CT來判斷),在超聲實時引導下進針,確定穿刺針在病灶內后輕推數下穿刺針內芯,清理針腔,拔出內芯,連接負壓注射器后打開負壓,反復抽吸并移動穿刺針,確保每個部位穿刺≥3次后[5],關閉負壓注射器,撤出穿刺針,解開連接部鎖扣,取下穿刺針和注射器,將所得標本放置在10%的甲醛溶液中,細胞涂片采用95%乙醇固定后送檢。

2組患者EBUS-TBNA由專門的醫師和護士共同配合完成,術中患者連接心電監護儀監測患者生命體征變化,當心率增快、血氧飽和度下降時,停止操作。

2.5 觀察指標

比較2組患者術中咳嗽次數、穿刺時間、疼痛評分、活檢成功率。1)穿刺時間:經超聲內鏡操作通道插入穿刺針至拔出針芯取出組織標本所需的時間。2)疼痛評估:將觀察組和對照組的患者在術后分別進行疼痛評估,疼痛評分均采用VAS人臉面部表情評分法[6]。3)活檢成功率:檢查者能夠順利安全地在超聲氣管鏡實時引導下,只要腫物在EBUS-TBNA可及范圍內,不損傷周圍血管,完成反復穿刺抽吸足夠的組織樣本至少4次[7]定為活檢成功。反之為失敗。

2.6 統計學方法

3 結果

3.1 術中咳嗽次數、穿刺時間、疼痛評分比較

觀察組術中咳嗽次數低于對照組,觀察組穿刺時間少于對照組(P<0.01),見表2。對照組疼痛性質多以脹痛、刺痛居多,疼痛評分為4～7分。觀察組疼痛性質以脹痛居多,25例疼痛評分為3～5分,其余患者均未訴疼痛或特殊不適,觀察組疼痛評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組術中咳嗽次數、穿刺時間、疼痛評分比較

3.2 活檢成功率比較

觀察組活檢成功率為94%(47/50),高于對照組的76%(38/50),差異有統計學意義(χ2=7.566,P<0.05)。

4 討論

EBUS-TBNA是近年來新的微創診斷技術,尤其適用于位處肺門旁和縱隔的小淋巴結穿刺,避免了縱隔鏡或開胸淋巴結活檢給患者帶來的風險和痛苦。此項技術對于肺門旁、縱膈淋巴結的良惡性判斷及原發性支氣管肺癌的精確分期具有很高的臨床價值[8]。但由于患者對超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術的不熟悉,加之患者術中配合不好,常常導致患者出現緊張、恐懼、阻塞感、惡心、頻繁咳嗽、心率加快等癥狀,導致手術時間延長,影響穿刺的成功率。

活檢針能成功刺入病變組織中是取得滿意標本的關鍵,所以該項技術需要強調操作醫生嚴格把握適應證,熟練運用超聲內鏡技巧,和搭臺護士緊密嫻熟配合。術前有針對性地對患者開展個性化術前指導和健康宣教,讓患者增加對該項檢查的認知和接受,從而有效地減輕患者緊張、焦慮不安情緒,術中更好地調整呼吸和配合,提高穿刺活檢成功率也尤為重要。

本研究結果顯示,術前采用呼吸訓練方法可顯著降低術中咳嗽次數,縮短穿刺時間,降低患者疼痛程度,提高活檢穿刺的成功率(P<0.01,P<0.05)。提示患者術前呼吸訓練能減輕患者術中疼痛感,提高患者在穿刺過程中的依從性和接受程度,從而縮短穿刺時間,提高醫生標本采集成功率。此結果與術前呼吸訓練的優勢有關。首先,呼吸訓練能加強胸、膈呼吸肌的肌力和耐力,延緩呼氣流速,延長呼氣與吸氣時間,減慢呼吸頻率,降低呼吸肌頻繁收縮對氧的需求,還可加大肺活量和最大通氣量,改善缺氧狀態[4]。其次,術前呼吸訓練可使患者提前體驗仰臥位深吸慢呼的具體經過,掌握調整呼吸的方法,自覺主動配合手術,即能增加患者術中的適應能力,又可緩解患者緊張、焦慮情緒。護士術中的“吸”“呼”引導性語言可使患者跟著指令進行有節律的張口呼吸,一方面可給予患者情感上的支持與鼓勵,使患者心理放松,通過自身調節,主動參與手術過程,可以很好地配合術中出現的咳嗽、惡心、憋氣等不良反應,降低對該手術的應激反應,減輕痛苦;另一方面可減少呼吸肌的做功,胸部括約肌保持穩定,減輕肺部的血管壓力,以利于病灶的來回穿刺、針吸組織,增加醫、護、患三者之間配合的默契性。

EBUS-TBNA是一種介入性檢查術,患者在心理、精神上的反應較敏感。為保證手術的順利進行,術前呼吸訓練是非常有必要的,該方法簡單、實用,效果顯著,可有效減輕患者術中的不適,提高其對檢查的耐受性,有助于提高活檢成功率。