重癥急性胰腺炎患者腸內營養喂養不耐受風險預測模型的構建和驗證

董 雪, 臧金鳳, 徐彩鳳, 劉賀冰, 程兆華

（1. 長春中醫藥大學護理學院人文護理教研室，吉林 長春 130117；2. 吉林大學第二醫院肝膽胰外科,吉林 長春 130041）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）又稱急性出血壞死性胰腺炎，是由多種病因引起的胰酶異常激活并對胰腺本身及周圍組織器官產生消化，從而導致胰腺水腫出血甚至壞死，是臨床常見的急腹重癥［1-2］。SAP 患者發病期間能量消耗迅速，約30%SAP 患者處于營養不良狀態［3］，營養物質得不到及時補充會降低免疫力，增加感染的風險，使病情進一步加重［4］。研究［5-6］顯示：盡早實施腸內營養是治療SAP 的重要措施，及時有效的腸內營養可以保護腸黏膜的屏障功能，減少細菌移位，增強患者免疫力，對改善患者預后具有重要意義。但SAP 患者因全身多器官功能受損，尤其在胃腸道損傷嚴重時，極易導致患者出現嘔吐、腹脹和腹瀉等腸內喂養不耐受 （feeding intolerance，FI）的表現［7］。一項回顧性研究［8］結果顯示：SAP 患者腸內營養FI 百分率高達58.7%，因此腸內營養FI 風險的早期監測、識別和預防極為重要。目前國內外關于SAP 腸內營養FI 的研究主要集中于危險因素的分析和發生FI 后的治療等方面，尚缺乏專門針對FI 的預測工具。本研究基于腸內營養FI 的危險因素，構建風險預測模型并進行驗證，以期盡早預測患者是否發生FI，并做到早預防、早發現和早治療，為臨床醫務人員識別高風險SAP 患者提供可靠的篩查工具。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性收集2015 年1 月—2022 年10 月于長春中醫藥大學附屬醫院確診為SAP 且行腸內營養治療的住院患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診斷指南（2021）》［9］中SAP 診斷標準的患者；②年齡≥18 歲；③經鼻腔腸管行腸內營養的患者。排除標準：①既往有嚴重的胃腸道疾病病史；②病歷資料收集不全的患者。按照患者就診時間劃分為建模組（2015年1 月—2020 年12 月，n=246）和驗證組（2021 年1 月—2022 年10 月，n=92）。

1.2 腸內營養FI 的診斷方法腸內營養FI 的診斷參考歐洲危重病學會腸內營養FI 的診斷標準［10］：①腸內營養過程中出現嘔吐或返流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘和胃殘留量≥500 mL/24 h 等不適導致腸內營養終止或暫停；②患者行腸內營養72 h 未達到83.68 kJ－1·kg－1·d－1的目標熱量；③因其他臨床原因導致腸內營養暫停。符合以上3 項中的任意1 項即可診斷為FI。建模組和驗證組腸內營養FI 的診斷方法相同。按照是否發生腸內營養FI 將建模組患者分為耐受組（n=143）和非耐受組（n=103）。

1.3 病例資料調查表經過前期文獻回顧和課題組會議討論，自行設計病例資料收集表，包括患者一般資料及臨床資料?；颊咭话阗Y料：性別、年齡和入院時間等；臨床資料：病因、血壓、血糖（取自入院起，連續7 d 晨測量均值）、是否患有高甘油三酯血癥（入院首次測量值）、低蛋白血癥（入院首次測量值）、低鉀血癥（入院首次測量值）、是否使用鎮痛鎮靜劑（使用時長≥24 h）、制酸劑（使用時長≥24 h）、使用抗生素種類、腹內壓（實施腸內營養前1 d測量值）、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Healthy EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、是否行機械通氣、是否行血液凈化、是否添加微生態制劑和開始腸內營養的時間等。

1.4 資料收集和質量控制方法研究開始前，對課題組3 名成員進行統一培訓，2 名研究人員根據自行設計的資料調查表應用醫院電子病歷系統進行數據收集，雙人核對進行數據錄入，當出現意見分歧時，則與第3 名研究人員協商解決。

1.5 統計學分析采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析?；颊咝詣e、年齡、高血壓、高血糖和高甘油三酯血癥等指標均為計數資料，組間比較采用χ2檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的因素進行多因素分析，采用Logistic 回歸分析構建預測模型，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗驗證模型的擬合度，以受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC） 曲線下面積（area under curve，AUC）評價模型的區分度。采用模型驗證結果的準確率、靈敏度和特異度。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的一般資料本研究共納入338 例患者的資料，其中男性190 例（56.21%），女性148 例（43.79%），平均年齡53.5 歲，133 例患者發生腸內營養FI，FI 發生率為39.35%。

2.2 SAP 患者腸內營養FI 單因素分析耐受組和非耐受組SAP 患者中高甘油三酯血癥、低蛋白血癥、 使用鎮痛鎮靜劑、 腹內壓≥12 mmHg、APACHEⅡ評分≥20 分、添加微生態制劑和開始腸內營養時間≥72 h人數所占百分率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 SAP 患者腸內營養FI 的單因素分析Tab.1 Univariate analysis on enteral nutrition FI of SAP patients [n(η/%)]

2.3 SAP 患者腸內營養FI 多因素分析將單因素分析中有統計學意義的自變量進行多因素Logistic回歸分析，賦值表見表2，結果顯示：高甘油三酯血癥（OR=1.962）、低蛋白血癥（OR=1.920）、腹內壓≥12 mmHg（OR=2.826）、APACHEⅡ評分≥20 分（OR=3.118） 和開始腸內營養的時間≥72 h （OR=2.350） 是SAP 患者發生腸內營養FI的獨立危險因素，添加微生態制劑（OR=0.379）是SAP 患者發生腸內營養FI 的保護因素。見表3。得到預測模型公式：Z=－1.206+0.674×高甘油三酯血癥人數+0.652× 低蛋白血癥人數+1.137×APACHEⅡ評分≥20分人數+1.039×腹內壓≥12 mmHg 人數+0.855×開始腸內營養的時間≥72 h 人數－0.971×添加微生態制劑人數。

表2 自變量賦值表Tab.2 Assignment table of independent variables

表3 SAP 患者腸內營養FI 的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regressive analysis on enteral nutrition FI of SAP patients

2.4 SAP 患者腸內營養FI 風險預測模型的預測效果采用Hosmer-Lemeshow 檢驗模型的擬合效果，AUC 驗證模型的靈敏度和特異度，以約登指數最大值判斷模型的最佳臨界值。Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示：AUC 為0.793，95%CI：0.735~0.851，P=0.901，約登指數最大值為0.498，最佳臨界值為0.499，靈敏度為0.818，特異度為0.680。見圖1。

圖1 建模組SAP 患者腸內營養FI 風險預測模型的ROC 曲線Fig. 1 ROC curve of risk prediction model of enteral nutrition FI of SAP patients in modeling group

2.5 SAP 患者腸內營養FI 風險預測模型的驗證選取2021 年1 月—2022 年10 月的92 例SAP 患者對模型進行外部驗證。驗證組中SAP 患者實際發生腸內營養FI 30 例，模型預測正確27 例，誤判3 例；實際未發生腸內營養FI 62 例，模型預測正確48 例，誤判14例。模型準確率為81.52%，驗證組AUC 為0.880，95%CI：0.811~0.948，靈敏度為0.774，特異度為0.867。見圖2。

圖2 驗證組SAP 患者腸內營養FI 風險預測模型的ROC 曲線分析Fig. 2 ROC curve analysis of risk prediction model of enteral nutrition FI of SAP patients in validation group

3 討 論

腸內營養FI 在SAP 患者中發生率高，提示在FI 發生前進行早期評估和干預具有重要意義。腸內營養FI 的發生易導致SAP 患者發生營養不良，嚴重影響患者預后及生存質量。既往關于SAP 腸內營養FI 的研究多局限于影響因素［8，11］，醫護人員更多關注的是出現腸內營養FI 之后如何進行干預。本研究基于SAP 患者腸內營養FI 危險因素構建風險預測模型，可以幫助醫護人員轉變視角，根據預測模型提早識別出FI 高?；颊?，準確采取干預措施，最大限度地避免腸內營養FI 的發生，提高SAP 患者腸內營養FI 患者生存質量，且評估方便快捷，適合醫護人員臨床應用，有助于提高醫護工作效率。

高甘油三酯血癥和高APACHEⅡ評分是SAP腸內營養FI 的危險因素。本研究結果顯示：高甘油三酯血癥是SAP 腸內營養FI 的獨立危險因素（OR=1.962）。與LI 等［12］研究結果一致。臨床研究［13］顯示：HTG 水平與急性胰腺炎的嚴重程度密切相關，患者甘油三酯水平越高，胰腺壞死率和器官衰竭率會越高。高甘油三酯血癥導致急性胰腺炎患者的病情向重癥化方向發展，胃腸道功能衰竭風險增加，從而加重了腸內營養FI 的風險。因此，臨床醫護人員應重點關注高甘油三酯血癥患者，監測甘油三酯水平，采取措施最大限度地降低甘油三酯水平。APACHEⅡ評分≥20 分是SAP 腸內營養FI 的獨立危險因素（OR=3.118），與既往研究［14］結果一致。當患者APACHEⅡ評分≥20 分時，評分越高，發生腸內營養FI的風險越大。APACHEⅡ評分越高，說明患者創傷應激性越強，病情嚴重程度越高，在機體應激反應下，胃腸道血流減少，腸黏膜損傷，使得FI 發生風險增加。醫護人員應持續關注患者APACHEⅡ評分，改善患者機體應激狀態，預防腸內營養FI 的發生。

低蛋白血癥與高腹內壓是SAP 腸內營養FI 的危險因素。本研究結果顯示：存在低蛋白血癥的SAP 患者發生腸內營養FI 的風險是非低蛋白血癥SAP 患者的1.920 倍。當血清白蛋白水平較低時會導致組織膠體滲透壓降低，可引起胃腸道黏膜水腫，胃腸道耐受性變差，此時給予腸內營養腸道難以吸收，會導致患者出現腹脹和腹瀉等癥狀。對于此類患者應密切監測白蛋白水平，盡快糾正低蛋白血癥。腹內壓≥12 mmHg 是SAP 腸內營養FI 的獨立危險因素（OR=2.826）。研究［15］顯示：胃腸道對腹內壓升高反應最早且最敏感，SAP 患者因胰液外滲、腹腔積氣和積液而導致腹內壓升高，腹內壓過高會引起腹腔器官血液灌注不足，減少胃腸道血供［16］，腸道蠕動排空能力減弱，導致患者出現腹脹和便秘等不良反應。針對此類患者，醫護人員應密切監測腹內壓的變化并及時調整腸內營養液的輸注速度及輸注量，避免腹內壓過高而引起腸內營養FI。

開始腸內營養的時間≥72 h 是SAP 腸內營養FI 的危險因素。本研究結果顯示：開始腸內營養的時間≥72 h 是SAP腸內營養FI的危險因素（OR=2.350）。SAP 患者早期禁食可減少對胰腺的刺激，使胰腺得到休息，但隨著禁食時間延長，腸道缺乏食物刺激，腸黏膜萎縮，屏障功能被破壞，腸道細菌和內毒素移位，引發腸源性感染［17］。研究［18-19］顯示：應于72 h 內給予腸內營養，以保護腸道黏膜的完整性，減少全身炎性反應的發生。臨床醫務人員應根據患者病情，適時給予患者腸內營養，以促進患者康復。

營養液中添加微生態制劑是SAP 腸內營養FI的保護因素。本研究結果顯示：營養液中添加微生態制劑是SAP 腸內營養FI 的保護因素（OR=0.379），與陳亭等［20］研究結果一致。近年來，腸內營養液中添加益生菌和可溶性纖維等微生態制劑在改善腸道菌群和促進胃腸動力等方面的作用已得到國內外多項研究［21-22］的證實，微生態制劑能夠調節腸道菌群平衡，促進腸道有益菌生長，抑制致病菌繁殖，還可增強腸道蠕動能力，促進胃腸道功能恢復［23-24］。醫務人員在對SAP 患者行腸內營養時，可在營養液中適量添加微生態制劑，從而降低感染率，促進腸道屏障功能恢復，增加患者腸道耐受性。

綜上所述，腸內營養FI 是SAP 常見的并發癥，本研究構建的風險預測模型具有良好的預測效能，可為篩查SAP 腸內營養FI 的高?；颊咛峁┖Y查工具，為制訂個性化、科學的預防及干預策略提供指導。