超聲診斷十二指腸后壁穿孔致膽囊周圍積液1 例報告及文獻復習

朱 晴, 吳明麗, 劉琦堯, 張鐮競, 胡 月, 楊冬艷

（吉林大學中日聯誼醫院超聲科，吉林 長春 130033）

十二指腸穿孔常繼發于消化性潰瘍、醫源性損傷和外傷等，并以消化性潰瘍最為多見［1-2］。穿孔是潰瘍病的嚴重并發癥之一，穿孔后腸內容物外流可引發一系列病理生理學改變，臨床上常伴隨明顯的癥狀和體征。十二指腸潰瘍穿孔是外科較為嚴重的急腹癥，多伴有長期潰瘍和近期加劇病史，飲食及情緒變化等均可誘發潰瘍穿孔［3］。十二指腸穿孔多發生于十二指腸前壁，可導致典型的局限性或彌漫性腹膜炎，影像學表現為相應部位的游離氣體，診斷較為容易；后壁穿孔較少見，且臨床表現與前壁穿孔不同，因癥狀極不典型容易誤診和漏診，甚至導致膿毒血癥，預后較差［4-6］。十二指腸后壁穿孔臨床發病率較低，經驗積累較少，術前診斷較困難且無規范的治療方式，因此其術后病死率較高［7］。與形成腹膜后膿腫和結腸后膿腫等不同［8-10］，十二指腸后壁穿孔導致膿囊周圍積液目前尚未見報道。本文作者探討1 例經超聲首診并及時治療的十二指腸后壁穿孔病例，旨在提高影像醫生對該病的認識，改善患者預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，50 歲，無明顯誘因出現右上腹持續性鈍痛超過20 d，餐后加劇，同時伴有右腰背部放射性疼痛。4 d 前疼痛加劇，在當地醫院行超聲檢查提示“膽囊占位性病變”，遂于2021 年10 月29 日于本院尋求進一步診治。病程中伴惡心，體質量下降約5 kg，偶伴黑便，無寒戰發熱。體格檢查顯示右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy 征（+），皮膚及鞏膜無黃染。

1.2 實驗室檢查血白細胞計數（12.38×109L－1）增加，中性粒細胞計數（10.21×109L－1） 增加，中性粒細胞百分率（82.4%）增加，堿性磷酸酶水平（153.31 IU·L－1） 升高， 直接膽紅素水平（3.62 μ mol·L－1） 升高， 間接膽紅素水平（14.47 μmol·L－1） 正常，丙氨酸氨基轉移酶水平（16.49 μmol·L－1） 正常，天門冬氨酸氨基轉移酶水平 （20.64 μmol·L－1） 正常， 白蛋白水平（33.42 g·L－1）降低。

1.3 影像學和胃鏡檢查腹部超聲檢查可見肝臟、脾臟和胰腺正常?？崭鼓懩掖笮。ê冶冢?約5.0 cm×1.5 cm，囊壁層次結構清晰且彌漫性較均勻，增厚約0.6 cm，內可見明確血流信號，內外壁均不光滑且以外壁顯著，部分區域外壁顯示欠清晰；囊腔范圍約3.0 cm×0.4 cm，透聲尚可，可見多發砂礫樣強回聲斑，較大者長徑約0.5 cm。包繞膽囊和膽囊頸管周圍可見雜亂分布的無和弱回聲，較厚徑約2.9 cm，與肝臟界限清晰，相鄰肝實質回聲未見異常，僅局部略受壓（圖1A）。病變左側胃竇壁及十二指腸球壁彌漫性增厚、回聲減低，胃竇壁厚約0.9 cm，十二指腸球壁厚約1.4 cm，膽囊周圍病變達十二指腸球部后方，與球部內氣體以窄條狀強回聲相通（圖1B）。肝門及胰頭周圍可見多個橢圓形低回聲結節，較大結節約2.1 cm×0.9 cm，部分結節可見門樣血流。腹腔其余處未見明確游離及包裹性積液。超聲提示：空腹膽囊充盈極差，考慮周圍病變外壓所致；膽囊壁水腫；膽囊腔少許砂礫樣小結石；膽囊周圍雜亂結構考慮為包裹性積液，不除外并發感染，與十二指腸球后壁關系密切，建議進一步胃鏡檢查，不除外球部后壁穿孔；十二指腸球壁及胃竇壁增厚，考慮水腫；肝門區淋巴結反應增生性腫大可能。上腹計算機斷層掃描（computed tomography，CT） 增強所見：膽囊大小正常，壁彌漫性增厚、呈彌漫持續強化，腔內可見結節樣鈣化影；膽囊周圍可見不規則囊狀低密度影，厚薄尚均、內見多發分隔，局部與鄰近胃竇及十二指腸球部分界欠清，囊腔與球部后壁相通，增強掃描囊壁呈持續強化（圖2）。CT 增強提示：膽囊結石，膽囊炎；膽囊周圍改變，考慮膿腫可能性大，伴十二指腸球部穿孔。胃鏡所見：十二指腸球部后壁見1 個深大潰瘍，約為2.0 cm×2.0 cm，表面附白苔，未窺見基底全貌，周邊黏膜充血水腫明顯（圖3）。胃鏡檢查結果提示：十二指腸球部后壁潰瘍。

圖1 十二指腸后壁穿孔致膽囊周圍積液患者超聲影像Fig. 1 Ultrasound images of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation

圖2 十二指腸后壁穿孔致膽囊周圍積液患者動脈期CT 增強影像Fig. 2 CT-enhanced image of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation at arterial phase

圖3 十二指腸后壁穿孔致膽囊周圍積液患者胃鏡影像Fig. 3 Gastroscopic image of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation

1.4 臨床診療和預后患者一般情況尚可、病變局限，實驗室檢查顯示輕度炎癥及營養不良狀態，遂置入胃管和空腸營養管以降低胃腔內壓力，緩解消化液繼續漏出并進行腸腔內直接營養治療，并同時給予消炎、鎮痛和抑酸等對癥治療?；颊咛弁粗饾u緩解，入院10 d 后實驗室檢查指標均恢復正常，僅白蛋白水平（30.25 g·L－1） 偏低。為繼續修復潰瘍和改善營養狀態，患者攜帶胃管和營養管出院并維持消炎及營養支持治療。1 個月后復查超聲結果顯示膽囊周圍積液明顯減少，膽囊壁結構顯示欠滿意。撤出胃管和營養管2 個月后復查超聲顯示膽囊周圍積液進一步減少，透聲極差，空腹膽囊充盈欠佳，但囊壁結構較之前清晰（圖4）?；颊咭蚰懩已装Y狀持續存在，遂行膽囊切除術，病理診斷為慢性膽囊炎并發結石，膽囊壁無穿孔跡象?；颊咝g后恢復良好，無明顯不適，最終臨床診斷為十二指腸球部后壁潰瘍穿孔致膽囊周圍包裹性積液，慢性膽囊炎并發結石。

圖4 十二指腸后壁穿孔致膽囊周圍積液患者治療2 個月后超聲影像Fig. 4 Ultrasound image of patient with peri-gallbladder fluid caused by posterior duodenal perforation 2 months after treatment

2 討 論

十二指腸上部長約5 cm，自幽門水平行向右后方，直至肝門下方和膽囊頸的后下方，其近側段為十二指腸球部，是潰瘍及穿孔的好發部位。十二指腸球部屬于腹膜內位，其前上方與肝方葉和膽囊相鄰，下方與胰頭相鄰，后方有走行于肝十二指腸韌帶內的膽總管和門靜脈和胃十二指腸動脈通過，因此十二指腸球部發生病變時易侵及上述組織［11］。十二指腸球部潰瘍穿孔多發生于前壁潰瘍，穿孔后食物或消化液多流入腹膜腔，臨床常伴隨明顯的腹膜刺激癥狀。后壁潰瘍并發穿孔較少見，穿孔后消化液可流入腹膜后間隙或結腸旁間隙導致腹痛或腰背痛、腹膜后膿腫和結腸后膿腫等，極少數情況下也可沿腰大肌延伸至陰囊導致陰囊膿腫［8-10，12］。當潰瘍位于十二指腸后壁，由于周圍粘連致密和穿透過程緩慢，易發生慢性穿孔，在局部形成粘連包裹，不易發生如前壁穿孔的腹膜炎癥狀，臨床表現極不典型，發病初期較難診斷［13-14］。然而當消化道穿孔由發病到治療超過24 h 時，患者的病死率和并發癥發生率將成倍增長，因此對于穿孔患者早期診斷和及時治療具有重要的臨床意義［15-17］。

臨床上常將X 線檢出膈下游離氣體作為診斷消化道穿孔的主要輔助依據，但近三分之一的患者無氣腹癥，僅憑X 線診斷易出現假陰性［16］。研究［18-19］顯示：在早期診斷消化道穿孔時，超聲檢查診斷的準確率可達90%以上，優于X 線檢查。超聲作為一種簡便快捷和安全無創的檢查手段，可明確積氣、積液和腹腔包塊等間接征象，為臨床早期診斷穿孔提供重要依據［20-21］。超聲診斷的重要征象為腹腔游離氣體，即患者仰臥位時可探及肝前間隙活躍的氣體強回聲，后方臟器顯示不清。此外，超聲可顯示腹盆腔及腸間隙積液、腹部包塊和胃小網膜囊積液等次要征象，對診斷穿孔具有較大參考價值。在不受氣體干擾和穿孔較大的情況下，超聲可直接顯示穿孔處穿透腸壁的不規則強回聲、周圍炎癥水腫導致的腸壁增厚及回聲減低等，當穿孔處腸腔內氣體溢出，超聲動態掃查時可見氣體強回聲呈線狀、短棒狀或串珠狀外溢［22］。

該例患者超聲檢查可見十二指腸球部后壁水腫性增厚和回聲減低，且管腔及穿孔處管壁內的氣體強回聲與膽囊周圍積液相通，符合穿孔表現。若為膽囊周圍膿液的侵蝕導致十二指腸球部后壁穿孔，其穿孔處的外壁病變范圍應廣泛且大于內壁，呈外寬內窄狀，但該例患者CT 增強可見穿孔處為細窄通道，且外壁病變范圍略小于內壁，更符合潰瘍并發細小穿孔的表現。結合胃鏡結果和積液范圍的特點，考慮為十二指腸后壁潰瘍的細小穿孔使消化液緩慢漏出，沿肝十二指腸韌帶逐漸到達膽囊周圍并逐漸增多，從而導致漏出液局限包裹于十二指腸球部及膽囊周圍。膽囊癌惡性程度高，多伴有慢性膽囊炎和膽石癥，早期無特殊表現，多表現為右上腹部脹痛及消化不良，晚期出現黃疸，可較早侵犯膽囊床肝實質及周圍軟組織［23-34］。該例患者表現為膽囊壁增厚和囊腔明顯縮小，影像學上易與厚壁型和實變型膽囊癌混淆，盡管二者影像學均表現為膽囊壁的彌漫性或局限性增厚，但不同于膽囊癌囊壁層次結構消失和較早侵犯膽囊床周圍肝實質的特點，該例患者囊壁層次結構存在，病變膽囊與其界限清晰分明，故排除膽囊癌。膽囊周圍大量積液應與膽囊穿孔鑒別，其中急性膽囊炎穿孔最常見，患者臨床癥狀常較重，且此時膽囊張力較大，穿孔后積液多位于張力較低的膽囊游離緣側，伴膽囊壁連續性中斷［25］。該例患者積液量較大但均勻分布于膽囊周圍，且膽囊壁連續完整，故排除膽囊穿孔。膽囊周圍積液可源自胰腺炎滲出，此時胰腺常表現為彌漫性或局限性水腫增大、回聲減低，伴有血和尿淀粉酶水平升高［26］。若膽囊周圍大量積液由胰腺炎引起，可累及同側腹膜后間隙如右側結腸旁溝，因此排除胰腺炎。

綜上所述，十二指腸后壁穿孔的臨床表現不典型，影像學檢查可輔助診斷穿孔，當腹部氣體干擾未影響觀察時，超聲可作為消化道穿孔首選且有效的診斷方法，可為臨床及時和正確的診斷及治療提供參考。