重度瘢痕性瞼外翻個性化手術治療1 例報告及文獻復習

張 銳, 于 澎, 張 浩, 董雅儒, 裴 穎

（吉林大學第二醫院眼科，吉林 長春 130022）

瘢痕性瞼外翻的發病原因是眼瞼皮膚的瘢痕或攣縮引起眼瞼前層相對縮短，對瞼緣產生持續外翻的張力，最終牽拉眼瞼與眼表分離［1］。瘢痕性瞼外翻的致病因素包括創傷、燒傷、既往手術、瘢痕性類天皰瘡和多形性紅斑等炎癥性皮膚病及魚鱗病等部分遺傳性疾?。?-4］。疤痕或攣縮的皮膚破壞了眼瞼的正常解剖結構和力學平衡，導致眼瞼向外旋轉。瘢痕性瞼外翻會限制眼瞼的活動，導致瞼裂閉合不全，繼而形成暴露性角膜炎，嚴重者可能出現角膜穿孔或致盲［5］。燒燙傷是引起瘢痕性瞼外翻的常見原因之一，燒傷患者中約20%發生于面部，其中約15%的患者有眼部受累。超過50%的眼部并發癥是由下眼瞼組織的瘢痕收縮引起下瞼外翻導致的［6］。既往研究［7-9］報道主要針對下瞼的瘢痕性外翻，對于上、下瞼同時發生重度瘢痕性外翻的報道較為少見。本文作者報道1 例因燒傷導致雙眼上、下瞼重度瘢痕性外翻29 年的患者，伴有暴露性角膜炎及視力下降，通過全厚皮片移植及眼瞼后層水平縮短取得了良好的治療效果。分析該例患者的診療過程，并結合相關文獻復習，以期為該類疾病的個性化治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，33 歲，因“燒傷致雙眼上、下瞼外翻29 年，加重1 年”就診于吉林大學第二醫院眼科。該患者于29 年前顏面部和雙手重度燒傷，面部瘢痕攣縮后出現雙眼上、下瞼外翻及口唇外翻，逐漸加重。10 年前出現雙眼瞼裂閉合不全，伴紅腫、疼痛、流淚和視力下降等癥狀。因家庭經濟原因，未行系統診治。近1 年來，因上述癥狀加重并伴有右眼視力急劇下降，診斷為瘢痕性瞼外翻和暴露性角膜炎，于2021 年1 月17 日收入本院。

1.2 眼科查體視力：右眼0.03，矯正0.4；左眼0.8。雙眼眼壓和眼球運動正常。頭面部廣泛性瘢痕形成，頭發和眉毛脫失，雙側耳廓及鼻尖部分缺如，口唇外翻。雙側眼瞼皮膚瘢痕攣縮，上、下瞼外翻、固定，無活動度。雙側上、下瞼鼻側瞼緣結構模糊，睫毛缺如。雙側上、下眼瞼嚴重卡他性外翻并發暴露性角膜炎，嚴重眼瞼下垂，且在閉合時無法移動。雙眼結膜完全性暴露，充血水腫和粗糙角化。右眼瞼裂區角膜潰瘍和白色瘢痕，周圍有新生血管長入。左眼瞼裂區角膜淺層潰瘍，周圍有新生血管長入。其余眼科查體未見明顯異常。見圖1。

圖1 重度瘢痕性瞼外翻患者術前外觀Fig. 1 Preoperative appearances of patient with severe cicatricial ectropion

1.3 手術經過和隨訪手術在全麻下進行。手術切口平行于瞼緣，距睫毛2 mm 處切開皮膚瘢痕，內側超過內眥角接近鼻根部，外側超過外眥角，上、下瞼切口不連接成環形。該患者的眼輪匝肌層由于燒傷導致其極薄。分離瘢痕和眼輪匝肌至眶緣，輪匝肌表面無瘢痕殘留。徹底松解瘢痕對眼瞼的牽拉后，瞼緣復位并恢復正?；顒佣?。由于瞼緣在長期的瘢痕牽拉下已明顯延長，楔形剪除多余的瞼板結膜組織，對位縫合，使瞼板與眼球表面貼合?？p合瞼裂（圖2A）。測量眼瞼皮膚缺損的大小和形狀，按130%放大率于鎖骨上區取全厚皮片。將游離皮片鋪于眼瞼缺損區，間斷縫合皮片邊緣和瞼部創緣（圖2B）。采用20 mL 注射器針頭在皮片上打孔10~15 個，去除皮片下方積血，油紗覆蓋皮片，荷包加壓包扎（圖2C）。直接拉攏皮膚供區的切口，5/0 可吸收性縫線縫合皮下組織，6/0 不可吸收性縫合線縫合皮膚。

圖2 重度瘢痕性瞼外翻患者個性化手術治療過程Fig. 2 Personalized surgical procedures of patient with severe cicatricial ectropion

術后14 d 拆除患者荷包和瞼裂縫線。移植皮片正常膚色，眼瞼形態良好，與眼球表面貼合緊密（圖2D）。結膜充血消退，角膜潰瘍修復，視力提高。術后12 個月復查，皮片完全成活，無色素沉著；眼瞼形態正常，活動度良好，下瞼輕度瞼球分離，未出現明顯外翻。術后患者對外觀改善滿意。見圖3。

圖3 重度瘢痕性瞼外翻患者術后12 個月外觀Fig. 3 Appearances of patient with severe cicatricial ectropion 12 months after operation

2 討 論

瘢痕性瞼外翻是一種由眼瞼及周圍皮膚的疤痕或攣縮引起的瞼緣向外翻轉疾?。?0］。若不及時治療，瞼外翻會產生不適、刺激和潛在的并發癥，如異物感、畏光、流淚、分泌物增多、角結膜干燥和結膜充血等，嚴重者可繼發暴露性角膜炎和視力下降［11］。瞼外翻的程度可分為輕度、中度和重度，輕度為眼瞼和眼球分離；中度為瞼結膜外翻但下穹隆仍存在；重度為整個瞼結膜完全翻轉，眼睛下穹隆消失不見［12］。研究［13］顯示：針對瘢痕性瞼外翻的治療包括非手術治療和手術治療。對于輕度瞼外翻或存在手術禁忌證的患者，可采用人工淚液、潤滑軟膏、局部皮質類固醇和全身藥物改善眼瞼功能和減少角膜損傷，也可通過脂肪填充或激光治療減少瘢痕牽拉［14-16］。盡管保守治療可以緩解患者癥狀，但并未解決導致瘢痕性瞼外翻的根本問題［17］。中重度瞼外翻的患者必須進行手術治療，主要目的是恢復眼瞼邊緣與眼球貼合的解剖關系，恢復眼瞼功能和美觀［18］。若眼瞼皮膚無明顯缺損，僅由于輕微的局部瘢痕引起的瞼外翻可采用“V-Y”形或“Z”形皮瓣移位等方法解決［19-20］。但若有眼瞼皮膚缺損且瘢痕較深，需充分松解后采用鄰近皮瓣移位修補或游離全厚皮片移植等術式［13，21-23］。

手術治療瘢痕性瞼外翻主要解決瘢痕組織對瞼板及其支持結構在垂直方向的牽拉，瞼板、眼輪匝肌和內外眥韌帶等結構在水平方向的延長和松弛，皮膚和眼輪匝肌缺損的問題［8-9，24］。因此，手術糾正瘢痕性瞼外翻需釋放垂直方向的瘢痕牽引，水平收緊眼瞼使其與眼表貼合并采用全層皮膚或皮瓣修補眼瞼皮膚缺損。

治療瘢痕性瞼外翻最核心的原則是消除垂直方向的牽拉力量。因此，必須充分松解瘢痕組織，使眼瞼恢復至正常的生理位置。該例患者的手術切口平行于瞼緣，內側超過內眥角接近鼻根部，外側超過外眥角，擴大了松解瘢痕的范圍［25］。在眼輪匝肌表面分離瘢痕粘連至上、下眶緣。該例患者屬于重度瞼外翻，故徹底松解粘連后，瘢痕組織自動回縮至眶緣處，無需切除瘢痕。此外，在分離過程中，建議盡可能保留眼輪匝肌，以防止術后出現瞼裂閉合不全［26］。眼輪匝肌表面不應殘留瘢痕組織，以提供良好的受區環境，利于移植皮片的成活。

解決瘢痕性瞼外翻在水平方向的延長和松弛，可使瞼板完美地貼附于眼球表面。若患者病程較短，水平方向眼瞼松弛是可逆性的，無需做特殊處理［27］。該例患者由于其病程較長，瞼板發生了不可逆性的水平延長，瞼板前眼輪匝肌極薄。因此在術中將多余的瞼板進行楔形切除，以縮短眼瞼水平方向組織量、增加瞼板的張力及其與眼球的貼合度和穩定瞼板位置。術后14 d 復查時，上、下瞼與眼球表面貼合良好；術后12 個月復查時，下瞼出現輕度瞼球分離，無明顯眼瞼外翻。下瞼瞼球分離的原因主要是燒傷所致的瞼板前輪匝肌極薄，且下瞼易受重力影響形成外翻。眼輪匝肌是維持眼瞼水平張力的重要因素。該例患者在術中縮短了眼瞼后層，使瞼板貼合于眼球表面，但忽視了眼輪匝肌菲薄的情況未加強眼瞼水平張力措施。因此，對于重度瘢痕性下瞼外翻患者，不僅要縮短瞼板，還要應采用闊筋膜等材料加強眼瞼水平張力［7］。

全厚皮片移植的移植物存活率較高，且供體部位損傷較?。?8］。眼周皮瓣是修復眼瞼缺損的最好選擇，其與眼瞼皮膚顏色、厚度及質地接近，并帶有血供，較易成活［29］。該例患者頭面部廣泛性燒傷瘢痕，眼瞼周圍無合適的皮瓣供區，僅可選擇游離皮片移植。游離植皮的優點是手術方法簡單，組織來源豐富，供區隱蔽；缺點是皮片存活后存在不同程度的色素沉著、皮片收縮和瘢痕性瘢痕，可通過按摩和類固醇軟膏緩解［23］。該例患者選擇鎖骨上區的全厚皮片修補眼瞼缺損，取皮面積占眼瞼缺損區面積的百分率為130%，皮片成活后收縮程度較小，色澤變化少。與既往常見的下瞼外翻病例［18，27］不同，該例患者上、下眼瞼均為嚴重的瞼外翻，但為避免環狀植皮以減少后期環狀攣縮引發瞼裂變形，上、下瞼的手術切口未相連。術中短暫的瞼裂縫合和荷包加壓包扎是為減少眼瞼運動和咀嚼時面部運動對皮片成活的影響。

綜上所述，對于重度瘢痕性瞼外翻患者，瘢痕牽拉的徹底松解、眼輪匝肌的最大限度保留和加強、瞼板的選擇性切除和皮瓣或皮片尺寸及厚度的確定均為個性化治療中必須重視的因素。臨床上需全面評估患者情況，綜合考量術式選擇和手術細節，以達到理想的手術效果。