疏肝健脾方聯合中藥外敷治療肝郁脾虛型非酒精性脂肪性肝病臨床觀察 *

鄧仰剛 林智平 姜 凌 熊萍香 楊德平 周錫進

（江西省中西醫結合醫院消化科，江西 南昌 330003）

非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver dis?ease，NAFLD）是指除過量飲酒外，各種原因導致的臨床疾病，其演變過程為單純脂肪變性、肝炎、肝纖維化、肝癌。隨著人們生活習慣與飲食結構的改變，肥胖癥和代謝綜合征廣泛流行，有研究［1］表明，NAFLD 全球患病率約為25.24%，呈上升趨勢，我國大陸地區的患病率約為29.81%［2］。NAFLD 是我國乃至全球共同關注的問題之一?，F階段西醫針對NAFLD的治療，存在效果欠佳、反復發作、不良作用大的情況，尋找更加有效的方法是醫患的共同目標。

中醫學在NAFLD 的治療中有著遠大的發展前景，高改婭等［3］檢索知網、萬方、維普自建庫至2020 年7 月NAFLD 的相關中醫辨證文獻發現，共計報道病例總數8703例、證型14種，其中肝郁脾虛型占26.47%，比例最高?；诖?，江西省中西醫結合醫院將中醫內外聯合療法用于肝郁脾虛型NAFLD效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020 年8 月—2021 年11 月江西省中西醫結合醫院消化內科診斷為肝郁脾虛型NAFLD 的100 例患者作為研究對象，隨機分為觀察組及對照組，各50 例。觀察組男25 例，女25 例；年齡25～60歲，平均年齡（41.0±3.6）歲；病程1～12年，平均病程（3.0±0.5）年。對照組男24 例，女26 例；年齡25～60歲，平均年齡（42.0±3.7）歲；病程1～11年，平均病程（3.0±0.6）年。2 組患者在性別、年齡及病程上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準：參照中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組、中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［4］，選擇臨床經B 超或CT 檢查為脂肪肝的患者。（2）中醫診斷標準：參照《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》［5］中肝郁脾虛型患者。

1.3 治療方法 治療期間，2 組患者均不飲酒、清淡低脂飲食、適當運動等，3個月后評定療效。

1.3.1 對照組 予多烯磷脂酰膽堿膠囊［賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字H20059010，規格：228 mg×36粒］餐后口服，每次2粒，每日3次。

1.3.2 觀察組 予自擬疏肝健脾方聯合中藥外敷方治療。內服方：醋柴胡、郁金、雞內金各10 g，麩炒白術、白芍、茯苓、垂盆草各15 g，凈山楂、丹參、枳實各20 g。每日1 劑。加冷水約700 mL 浸泡30 min，武火煮沸后改文火煎煮約20 min至藥汁150 mL左右，同法共煎2次，取汁約300 mL，分早晚2次溫服，每次服150 mL。外敷方：決明子20 g，荷葉10 g，澤蘭15 g，大黃6 g，延胡索10 g，乳香15 g，沒藥10 g，白芥子15 g。上藥研成細末，用白酒加水調勻，用布包裹后在微波爐中加熱6 min，敷于肝區，每周2次，每次30 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 臨床痊愈：癥狀、體征消失，影像檢查肝形態、實質恢復正常，血脂值及轉氨酶值恢復正常；顯效：癥狀消失、體征明顯減輕，影像學檢查脂肪肝由重度轉為輕度或由中度、輕度轉為正常，轉氨酶恢復正常，血脂值改變符合以下任何一項，總膽固醇（TC）下降≥20%、三酰甘油（TG）下降≥40%或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）上升≥0.26 mmol/L；有效：癥狀改善，影像檢查脂肪肝重度轉中度或中度轉為輕度，轉氨酶下降，血脂值改變符合以下任何一項，10%≤TC 下降＜20%、20%≤TG 下 降＜40%、0.10 mmol≤HDL-C 上升＜0.26 mmol/L；無效：癥狀和體征沒有好轉，影像檢查脂肪肝程度及轉氨酶、血脂無好轉?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4.2 生化指標 肝功能［丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）］、血脂（TC、TG）水平。

1.4.3 中醫癥狀積分 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中治療肝郁脾虛證的中醫癥狀體征量化標準進行評分。主癥：脅肋脹痛；腹脹；食少納呆；便溏不爽。次癥：情緒抑郁或急躁易怒；善太息；腸鳴矢氣；腹痛欲瀉瀉后痛減。主癥按輕、中、重度分別計2、4、6 分；次癥按輕、中、重度分別計1、2、3 分；分值越高，表示癥狀越重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率為92.00%（46/50），高于對照組的72.00%（36/50），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝郁脾虛型NAFLD患者臨床療效比較

2.2 2 組患者治療前后肝功能、血脂水平比較 治療前，2 組的肝功能（ALT、AST）、血脂（TC、TG）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組的ALT、AST、TC、TG 水平均低于治療前，且觀察組各項標均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肝郁脾虛型NAFLD患者治療前后肝功能、血脂水平比較 （± s）

表2 2組肝郁脾虛型NAFLD患者治療前后肝功能、血脂水平比較 （± s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組例數50對照組時間治療前治療后治療前治療后肝功能指標ALT/（U/L）73.57±8.31 31.09±3.881）2）72.99±8.24 44.56±4.191）血脂指標TC/（mmol/L）6.18±0.89 5.08±0.481）2）6.17±0.88 5.69±0.711）TG/（mmol/L）2.08±0.35 1.29±0.151）2）2.10±0.39 1.71±0.261）50 AST/（U/L）68.79±7.96 27.36±3.241）2）69.05±8.02 39.74±3.751）

2.3 2 組患者治療前后單項臨床中醫癥狀積分比較 治療前，2 組脅肋脹痛、腹脹、食少納呆、便溏不爽、情緒抑郁或急躁易怒、善太息、腸鳴矢氣、腹痛欲瀉瀉后痛減的單項臨床中醫癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組的各單項臨床中醫癥狀積分均低于治療前，且觀察組各項癥狀積分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組肝郁脾虛型NAFLD患者治療前后單項臨床中醫癥狀積分比較 （± s，分）

表3 2組肝郁脾虛型NAFLD患者治療前后單項臨床中醫癥狀積分比較 （± s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

癥狀脅肋脹痛腹脹食少納呆便溏不爽情緒抑郁或急躁易怒善太息腸鳴矢氣腹痛欲瀉瀉后痛減觀察組（50例）對照組（50例）治療后1.76±0.531）1.55±0.481）1.68±0.491）1.64±0.501）1.52±0.451）1.88±0.601）1.69±0.521）1.25±0.281）治療前6.72±1.02 6.02±0.94 5.54±0.84 3.38±0.66 5.82±0.89 5.61±0.86 5.42±0.78 4.57±0.63治療后0.91±0.221）2）0.97±0.241）2）0.92±0.221）2）0.98±0.231）2）0.86±0.621）2）0.56±0.471）2）0.36±0.321）2）0.46±0.421）2）治療前6.69±1.01 6.12±0.96 5.59±0.86 3.41±0.68 5.84±0.91 5.66±0.88 5.35±0.75 4.49±0.60

3 討論

脂肪肝歸屬于中醫學“肝癖”“肥氣”“積聚”“痰濕”等范疇?！峨y經·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”，描述了肥胖與脂肪肝的關系?！端貑枴て娌≌摗酚涊d：“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，說明飲食油膩者易生內熱，飲食甘甜者礙脾，運化失常，易出現中焦脹滿不適?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“肥貴人，則膏粱之疾也”，《素問·異法方宜論》曰：“其民華食而脂肥”，《素問·奇病論》曰：“此人必數食甘美而多肥也”，均提示多食肥甘厚膩之品，易得類似肥胖的疾病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌鹁佑谐?，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年”，過度安逸會導致氣血運行不暢，津液內停，痰濁內生，氣血壅滯，堆積于肝；過勞更是容易耗氣傷筋動骨，損傷元氣，以致氣血津液運行失常，臟腑功能障礙，肝失疏泄、脾失轉運，則痰飲、水濕、瘀血內停，郁久發為脂肪肝?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸氨┡瓊?，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形”，《素問·本病論》說：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”，說明喜怒無常易致陰陽失調，肝郁乘脾，脾失健運，痰濁、水濕、血瘀內生壅滯于肝?！豆沤襻t統大全·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”，提示情志不暢易致郁結，郁久后形成許多病理產物，如水濕、痰濁、瘀血、膏脂等，最終導致脂肪肝。

目前，臨床大多醫家認同NAFLD 多為飲食不節、勞逸失度、情志不暢或久病體虛，致肝失疏泄，肝氣郁結，氣滯血瘀；脾失健運，痰濕內生，濕熱內蘊；氣、血、痰、瘀痹阻于肝臟脈絡，互結于脅下而發病。即肝失疏泄、脾失健運是脂肪肝形成的共同病理基礎，肝郁、脾虛、痰濕、血瘀是形成本病的主要病理過程。所以內治法中，疏肝健脾是治療本病的第一步，是阻斷疾病進一步發展的關鍵。郁強等［7］在生活干預的基礎上，予肝郁脾虛型NAFLD患者自擬調肝理脾方治療，取得了顯著的保肝抗炎、降脂的作用。

中醫認為人體是一個統一的整體，內外相合，經脈相通。中醫外治法用于NAFLD 的報道亦多，包括以中藥熬成膏藥外敷肝區、中藥藥液直接擦洗患處、艾灸等?；ǘm等［8］研究針刺治療NAFLD 的效果，認為針刺能顯著降低血脂水平、改善肝功能，同時留針30 min比15 min 效果更好。閻曉悅等［9］觀察穴位埋線治療215例NAFLD患者的臨床效果，認為穴位埋線聯合中藥內服用于NAFLD比單獨中藥內服的效果顯著，同時認為埋羊腸線于肌肉層效果優于脂肪層。

本研究通過總結臨床經驗，提出始終把肝郁脾虛作為NAFLD的最基本病機，同時認為其病理變化為濕熱凝痰，痰瘀阻絡，故臨床辨證為肝郁脾虛型者，治療應以疏肝健脾為主。雖NAFLD西醫以肝臟脂肪變性為主要表現，且中醫辨證為肝郁脾虛，然多兼有濕熱痰瘀之證，故需內服中藥疏肝健脾，以杜濕熱痰瘀之源，輔以外敷活血化瘀消脂的中藥，以消肝癖之實。內服方中，柴胡與枳實聯用，一升一降，疏肝健脾、調暢氣機；丹參、郁金活血行氣解郁；白術、茯苓健脾；凈山楂、雞內金消食除積；白芍柔肝養陰，制約諸藥疏肝太過；垂盆草解毒利濕。諸藥合用，具有疏肝健脾、活血散結之功。外敷方中，荷葉、大黃、決明子、澤蘭降脂養肝；乳香、沒藥局部活血通經；延胡索引藥歸肝經；白芥子芳香、透皮，直達病所消痞散結。

通過本研究發現，運用疏肝健脾法聯合中藥外敷治療肝郁脾虛型NAFLD，在改善患者臨床癥狀、體征、肝功能（ALT、AST）水平、血脂（TC、TG）水平、肝臟B超影像方面效果顯著，值得臨床進一步研究推廣運用。