知行結合的三階段教學體系在臨床的應用 *

陳 煒 王前程

（安徽中醫藥大學第一臨床醫學院，安徽 合肥 230031）

臨床教學是實現從中醫學生向醫生轉變過程中不可或缺的一步，在臨床型中醫人才培養體系中占有重要地位。促進學生辨證思維體系的建立是中醫臨床教學的重要內容［1］。中醫辨證思維是在中醫理論的指導下，通過整體審查、四診合參以全面認知疾病的方法。中醫辨證思維的建立并非一蹴而就，而是循序漸進的過程。此過程中，不僅需要教師的言傳身教，還需要學生自身積極主動地思考、學習。目前，課程教學改革的主要目的是提高學生的自主學習能力［2］，但是傳統的教學方式仍以學生在教室中被動接受教師授課的內容為主，在調動學生學習興趣方面效果不佳。故培養學生養成自主學習的習慣、掌握臨床實踐技能、建立中醫辨證思維，實現從重知輕行向知行并重轉變，構建新模式下“知行結合”教學體系顯得格外重要［3］。

“理論鞏固階段-師承強化階段-臨證升華階段”的三階段中醫辨證思維教學體系，是基于中醫內科學教學特點，結合創新性的思維模式以及多元化的現代教學方法所提出的特色中醫教學體系，以學生為教育主體，將理論與實踐深度融合，致力于培養出高素質的卓越中醫人才。我們將此新的教學方法和模式引入中醫內科學臨床教學，轉變傳統的灌入式教學模式，激發學生學習的自主性、積極性、創造性，取得了較佳的教學成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年8 月—2021 年7 月安徽中醫藥大學第一附屬醫院肺病科輪轉實習的72名中醫專業的學生作為研究對象，隨機分成實驗組、對照組，各36名，學習時間均為1個月。2組學生的性別、年齡以及入科前中醫內科學理論考試成績等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組中醫專業學生一般資料比較

1.2 教學方法 對照組采用傳統的講課方式進行教學，帶教老師先在科室示教室簡述授課內容，再至患者床邊講解病情狀況，并進行歸納和概括。

實驗組采取“理論鞏固階段-師承強化階段-臨證升華階段”三階段模式進行教學。具體實施辦法如下：（1）理論鞏固階段：舉行專題中醫知識講座，結合典型病例，講解中醫肺系疾病的發病特點、鑒別要點，以及辨證方法等。利用先進的實訓儀器，進行舌診、脈診學習。（2）師承強化階段：實施導師制，每周進行2 次安徽省名中醫教學查房，強化中醫四診和中醫思維，患者一人一方，開具中藥方劑，并進行動態辨證施治，觀察效果。（3）臨證升華階段：以基于案例的教學法（Casebased learning，CBL）為主，聯合其他教學方法，讓教師轉變自身的教學理念和方法；撰寫備用教學病案，如喘證、肺脹等；向學生講述CBL 模式學習流程，征求學生的反饋意見。每個教學案例分2 次課完成，第1 次課由學生親自采集病史、進行體格檢查，分組提出問題、討論并明確學習目標及分工；通過分組學習，在教師的引導下獲取患者實驗室檢查、CT 影像學檢查等后續資料，并在第2 次課上展開廣泛討論，回訪患者，總結學習內容。

1.3 評價方法 1 個月后對2 組學生的中醫內科理論知識、中醫望聞問切等臨床技能、臨床綜合分析、醫患溝通、團隊協作能力等進行考核，觀察2 組學生的臨床判斷、辨證思路等，之后發放調查問卷，調查2 組學生對各自教學模式的評價。

1.4 統計學方法 運用SPSS 23.0 統計學軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。當P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組學生教學肯定度比較 學習結束后，通過問卷調查2 組學生的教學肯定度。結果顯示，實驗組在提高自主學習能力、提高學習效率、有助于記憶疾病特點、提高中醫學習興趣、提高溝通表達能力、對課程滿意方面的肯定度均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組中醫專業學生教學肯定度比較 [名（%）］

2.2 2 組學生理論知識、臨床技能成績比較 結果顯示，實驗組的理論知識成績、臨床技能成績均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組中醫專業學生理論知識、臨床技能成績比較（± s，分）

表3 2組中醫專業學生理論知識、臨床技能成績比較（± s，分）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別對照組實驗組臨床技能76.39±10.50 82.94±10.831）人數36 36理論知識81.05±8.11 85.21±8.631）

3 討論

傳統的重教輕學、重知輕行的教學模式，已經不能滿足當今社會對中醫人才的培養需求［4］。在新型教育改革中，作為引路人的教師要時刻記住學生才是教學的根本出發點，培養出理論與實踐共同發展、中醫辨證思維系統穩固的高素質人才是中醫教學的主要目標。中醫學區別于現代醫學，有著較強的師承性、經驗性，以及實踐性?；谥嗅t學臨床教學困境及學科特點，我們創新性地提出“理論鞏固階段-師承強化階段-臨證升華階段”三階段中醫辨證思維教學體系，并將以上新的教學模式應用于臨床中醫內科學教學中。

根據本研究結果，我們發現，實驗組的理論知識成績、臨床技能成績均高于對照組（P＜0.05）；在有關教學肯定度的問卷調查結果中，實驗組在提高自主學習能力、提高學習效率、有助于記憶疾病特點、提高中醫學習興趣、提高溝通表達能力、對課程滿意方面的肯定度均明顯高于對照組（P＜0.05）。與傳統教學方式比較，“知行結合”的三階段中醫辨證思維教學體系通過新型的教學方法、現代的教學儀器，依托名中醫工作室，升級教學模式、改進教學過程，更有利于擺脫灌入式、理論式的教學弊端，將中醫文化知識與臨床實踐運用深度融合，提高學生的醫學水平、中醫學習能力以及對中醫的學習興趣，用“授人以漁”的方式，從根本上培養出具有辨證思維的高素質中醫學子，為中醫的持續發展奠定基礎。

3.1 理論鞏固 夯實中醫基礎 中華傳統文化是沒有間斷的文化，中醫學是沒有間斷的醫學，中醫經典文獻中，飽含各代醫家的醫學理論、醫學思想以及各種醫學方法，對后世醫者有著極大的指導意義。熟悉經典，了解百醫之長、百病之征，知常達變，靈活運用，有利于拓寬中醫思維、活化診療思路?！爸薪Y合”的三階段中醫辨證思維教學體系以典型病案為切入點，將臨床癥狀與舌診、脈診相結合，讓學生通過主動學習深刻了解疾病特點，幫助學生加強了望聞問切四診能力、加深了對理法方藥相關理論的記憶、提高了對中醫的學習興趣。

3.2 師承強化 構建辨證思維 師承教育承襲了古代師帶徒的特點，是極具中醫特色的教學模式［5］。中醫文化長盛不衰、薪火相傳，與一代代傳統中醫人將診治經驗無私傳授于弟子密不可分。如金元四大家中，張子和師承于劉完素，李東垣師承于張元素，正所謂“名師出高徒”，杰出教師的教導更有助于培養優秀的弟子。跟師學習與課堂學習有所不同，學生可以更加近距離地接觸患者，及時了解老師的診治處理過程，通過互動交流、抄方等方法，老師言傳身教，學生耳濡目染，不斷剖析中醫理論，積累治病心得。通過動態辨證，分析疾病特點，及時獲取療效反饋，整體審查、四診合參、深入思考、靈活變通，才能培養中醫素養、構建中醫辨證思維。

3.3 臨證升華 促進知行結合 將書面知識與臨床實踐相結合，聯合CBL 及問題式學習（PBL）等多種教學方法，讓學生參與具體患者的診治過程，并運用中醫辨證思維對病情的發生發展進行分析，拓寬診療思路，實現教學主體轉變；讓學生從知識的“聆聽者”轉變為臨床的“實踐者”，進一步打牢理、法、方、藥理論知識基礎，加強其中醫辨證思維及剖析問題的能力，讓其真正進入醫生的職業角色，成為臨床教學所期待的高臨床水平中醫人才。

綜上所述，將三階段中醫辨證思維教學體系引入中醫內科學的教學，實現了晦澀的中醫理論與臨床實際的融合，突破了傳統教學模式的瓶頸，有助于發掘中醫學子的學習潛力，提高其中醫學習興趣，實現由“坐中學”向“做中學”的轉變，培養出具有獨立中醫辨證思維與創造力的醫生。