中西醫結合康復方案對脊髓損傷神經源性腸道功能障礙患者便秘的效果

鄢茵 李立群 童華章 楊曉穎 劉軍仕

1南昌大學第一附屬醫院康復醫學科，南昌 330006；2江西省人民醫院腫瘤科，南昌 330006

脊髓損傷(SCI)后神經源性腸道功能障礙(NBD)是由于脊髓結構和功能損傷后,正常腸道運動機制受到破壞甚至喪失,主要表現為儲便和排便障礙以及感覺障礙,嚴重影響患者生活質量。流行病學數據顯示,56%～95%的SCI患者有便秘,其中高達30%的患者便秘如不及時干預,將持續影響患者生活質量,導致患者的康復周期延長、回歸社會進程中斷〔1〕。2021年美國脊髓損傷協會《ASIA臨床實踐指南:成人脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的管理》〔2〕中明確指出,對所有SCI后NBD患者必須進行腸道管理,幫助患者恢復腸道功能,幫助其順利回歸社會。然而目前尚無公認的令人滿意的治療方法。因此,本研究擬規范一種中西醫結合康復方案進行NBD管理,旨在有效改善患者便秘狀態,提高患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年3月至2021年1月在南昌大學第一附屬醫院康復醫學科的SCI后NBD便秘患者60例作為研究對象。納入標準：①不完全性脊髓損傷美國脊髓損傷協會(ASIA)〔3〕分級為B、C、D級；②因目前國內外對于SCI后NBD便秘型尚無明確診斷標準提供參考，本研究便秘的診斷標準參照《2016年功能性胃腸疾病標準羅馬標準Ⅵ》〔4〕的功能性排便障礙制定；③病程3個月以內；④既往無便秘史；⑤未使用促胃腸動力藥及益生菌；⑥年齡18～60歲；⑦生命體征平穩，神志清楚，溝通、表達能力正常；⑧自愿簽屬知情同意書。排除標準：①存在其他慢性腸道疾病者；②嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者；③存在嚴重痔瘡、肛裂、直腸脫垂等肛周疾??；④選擇腸造口等外科方法治療腸道功能障礙者；⑤孕婦和哺乳期患者。剔除標準：①治療過程中出現與治療相關的嚴重并發癥；②突然出現急危重癥者；③中途放棄者。按隨機數字表法分為實驗組和觀察組，各30例。兩組患者性別、年齡、病程、ASIA評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 對照組采取常規干預方案，具體如下：每日評估患者排便情況；指導患者多食富含纖維食物(每日攝入20～35 g纖維素)、多飲水，每日行腹部順時針按摩(100次/組，3 組/d)、排便意識訓練(10 min/次/d)、早餐后20 min排便、手指直腸刺激(DRS)操作(1次/d)。

1.2.2實驗組 實驗組在對照組的基礎上采取中西醫結合康復方案。

1.2.2.1成立干預小組 成立中西醫結合康復方案實施團隊。團隊由護士長1名、責任護士2名、主治醫師1名、主治中醫師1名及康復治療師1名組成。護士長與主治醫師、主治中醫師負責生大黃臍療聯合多頻振動治療儀治療方案制定；責任護士、康復治療師經統一培訓后負責方案實施、康復宣教、數據收集；中西醫結合康復方案實施全過程由主治醫師、主治中醫師監管，共同進行患者咨詢答疑。

1.2.2.2中西醫結合康復方案構建 通過循證、病例回顧分析等方法制定治療方案初稿，根據患者反饋、實施者建議及專家咨詢，對方案初稿進行精細化調整，最終制定中西醫結合康復方案。具體如下：(1)生大黃臍療：責任護士和康復治療師將生大黃磨成粉劑3 g、麻油3 g，調成糊狀，包裹于雙層紗布中，患者取仰臥位或半坐臥位，用75%乙醇棉簽清潔臍部神闕穴(位居臍窩中央)，待干后將藥劑貼敷于此穴，外用敷料固定。治療頻率為每日上下午各1次，每次2 h，每周連續治療5 d，持續時間為4 w。(2)多頻振動治療儀：揭除臍療敷料后使用多頻振動治療儀進行腹部振動按摩，多頻振動治療儀工作模式選用手動調頻模式，流量調至20～25 Hz，治療時間為20 min/次，上、下午各1 次，操作流程如下：協助患者取平臥位，充分暴露腹部，將治療頭放置于患者臍周，用手在治療頭上稍施加力量緩慢移動，移動的方向遵循從右向左，從外向內，沿升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸的方向，在臍周循環按摩，直至皮膚微紅。治療頻率為每天一次20 min，每周連續治療5 d，持續時間為4 w。(3)康復功能訓練〔2〕：責任護士和康復治療師解釋功能鍛煉的重要性，并監督患者功能鍛煉的實施：①腹式呼吸：指導患者做腹式呼吸40次。②指導患者做直腿抬高15～20次，橋式運動5～10次，縮髖運動10～15次，每次持續5秒后放松。③水平和垂直牽拉肛門括約肌10～15次。④手指刺激15～20 s，直到腸壁松弛，糞便流出。⑤指導患者模擬排便。治療頻率為1次/d，每周連續治療5 d，持續時間為4 w。

1.3 評價指標

分別于治療前和干預4 w后(最后一次干預完立即完成評估)對兩組患者進行評估。①每周自發排便的次數，是指不需要藥物或操作的自發和完全排便的次數。指導患者家屬在排便日記卡上記錄1 w內自發排便的次數，每周由1名不參與本項研究的責任護士進行轉錄。②NBD評分〔4〕：評分項目有平均排便時間、排便次數、大便時伴隨不適、頭痛或大汗、手指刺激肛門或手指幫助排泄、大便失禁頻率、排氣失禁、口服瀉藥、止瀉劑或治療大便失禁的藥物、肛周問題等共10個項目，總分47分，得分越高，功能越差。③脊髓損傷評分：采用ASIA評分，包括運動功能總評分100分、感覺功能總評分224分。④生活質量〔5〕：采用便秘患者生活質量量表(PAC-QOL)評分，觀察患者生活質量情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組結局指標比較

治療前，兩組患者各指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組NBD評分、PAC-QOL評分較治療前均明顯下降(均P<0.05)；實驗組每周自發排便次數、ASIA評分較治療前均明顯上升(均P<0.05)，但對照組與治療前比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，實驗組每周自發排便次數、NBD評分、PAC-QOL評分與對照組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，ASIA評分與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組結局指標比較

2.2 各指標與ASIA評分的相關分析

NBD評分、PAC-QOL評分與ASIA評分呈負相關(r=-0.280，-0.446；均P<0.05)，自發排便次數與ASIA評分呈正相關(r=0.202，P<0.05)。

3 討論

本研究將生大黃臍療、多頻振動治療儀、功能鍛煉三種方案進行整合，形成中西醫結合康復方案用于SCI后NBD的腸道管理，干預4 w后，結果顯示，實驗組在NBD評分、PAC-QOL、肛門自發排便次數和ASIA均較干預前明顯改善。中西醫結合康復方案治療本病的機制主要有：①一方面，生大黃中含有大量的蒽醌類化學成分，可刺激黏膜下神經叢，降低細胞膜上K+通道的電導，增強腸道平滑肌細胞的電興奮性，促進腸道收縮和運動，調節胃腸動力障礙〔6〕；另一方面，臍部皮下無脂肪組織，屏障功能差，生大黃敷臍有利于藥物貯放和滲透〔7〕。②前期研究〔8〕結果顯示，多頻振動治療儀的聯合應用，將腹部按摩這一人工行為轉變為更為高效的機械行為，不僅可以有效刺激腹部神經末梢，激發機體的應答反應，而且通過低頻震動促進腸道血液循環，增強腸道動力，促進腸道有效收縮排空，同時很好地控制了按摩的力度和頻次，有效避免了因過度用力而導致盆底收縮，增加排便阻力的風險〔2〕。③實施功能鍛煉，一方面，運動后口渴及肌肉和神經系統刺激引起的患者自覺液體攝入增加，可提高腸道的排便周期〔2〕；另一方面，可有效鍛煉患者腹部和骨盆肌肉，刺激排便反射，促進排便順暢，培養排便的排便習慣〔9〕。本研究結果表明，常規康復治療與中西醫結合康復方案均有效果，但實驗組療效更佳，提示在SCI后NBD的腸道管理中，應嘗試綜合療法取代單一療法，為SCI后NBD的腸道管理提供了思路。

本研究中，每周平均自發排便次數與ASIA評分呈正相關，NBD評分、PAC-QOL評分與ASIA評分呈負相關，與薛霞等〔10〕的研究結果相似，提示每周平均自發排便次數在一定程度上可反映NBD水平。此外，提示應用中西醫結合康復方案治療后，每周平均自發排便次數及NBD評分反映的腸道狀況體現了腸道功能的改善，ASIA評分反映的脊髓損傷程度及PAC-QOL評分反映的生活質量也表現出改善，具有臨床有效性。

既往研究〔2〕顯示，通過藥物治療、手術等方法治療SCI后NBD短期有效，但藥物副作用、術后并發癥、昂貴治療費、以及治療遠期療效不明確等因素，不易被患者接受，從而影響治療。本研究采用中西醫結合康復方案副作用小、并發癥風險小、功能鍛煉治療成本少、聯合施治見效快，適合長期康復患者的生理及心理特點，減輕了患者的心理負擔，治療舒適性較好，最終醫患雙方的滿意度較高。

針對SCI后NBD患者的健康教育是其腸道管理的重中之重，也是其從醫院回歸家庭的關鍵因素〔6〕。本研究開展過程中，無1例中途退出，究其原因，本研究在開展過程中主治醫師、主治中醫師全程為患者答疑，責任護士全程為患者提供關懷與幫助，充分滿足了患者的健康信息需求和心理需求，有效降低了患者的疾病不確定感，提高了患者的依從性。

本研究仍存在一些不足，如干預時間較短，未觀測到長期效果；研究樣本采用便利抽樣，可能出現選擇偏倚。雖然存在以上不足，但本研究仍初步證明了此治療方案的有效性及安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突