基于評判性思維護理培訓對乳腺癌患者完全植入式輸液港護理質量、并發癥及自護能力的影響

李樹靜 方立新 徐曉梅

鹽城市第一人民醫院，鹽城 224006

40～60歲的女性為乳腺癌的高發人群〔1-2〕。目前，臨床主要采取手術切除為主、放化療與靶向治療等為輔的治療方式。完全植入式輸液港(TIVAP)是一種能夠植入皮下并長時間留置在體內的新型靜脈輸液裝置，適用于需長期接受靜脈輸注治療的患者，能有效緩解患者頻繁靜脈穿刺帶來的痛苦。有研究顯示，在化療期間通過輸液港輸液能將化療藥物直接輸送至上腔靜脈，減少血管穿刺次數，有效降低感染發生率，為輸液安全提供保障〔3-4〕，與外置中央靜脈導管相比，TIVAP具有感染率和血栓形成率較低、使用壽命長等優勢〔5〕，但目前靜脈輸液港尚未在國內得到廣泛運用，臨床護士對輸液港相關知識與技能掌握不到位，這會在一定程度上增加護理難度，影響TIVAP的使用效果。評判性思維作為一種經典的思維技巧，具有概念性和抽象性強的特點，其為臨床決策與解決問題的思維基礎，也是衡量護理職業能力的重要的指標〔6〕。研究顯示，在護理培訓中運用評判性思維能夠引導護士進行全方位、多角度的思考，培養其分析與解決問題的能力〔7〕。該院腫瘤科在2021年9月開展基于評判性思維的護理培訓，旨在培養護理人員的評判性思維能力、提升輸液港護理操作技能、鞏固輸液港管理效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鹽城市第一人民醫院腫瘤科2021年3～8月及2021年10月至2022年3月收治的乳腺癌TIVAP治療的患者各59例，分別納入對照組和觀察組。納入標準：①參照《中國抗癌協會乳腺癌診療指南與規范(2013版)》〔8〕中相關標準，結合病理學檢查結果確診，且符合TIVAP治療指征；②入組時為首次接受TIVAP 化療；③不存在精神疾病，具備配合研究完成的能力；④知情研究，自愿參與。排除標準：①合并心、腦、肝腎等臟器嚴重功能障礙者；②近期參與過相似的課題研究；③預計生存期<6個月?；颊吣挲g33～69歲；置管路徑均為鎖骨下靜脈；病程1個月至6年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。研究符合倫理學原則，經該院倫理學委員會批準實施。同時將2021年3月至2022年3月科室23名護理人員納入研究，期間無人員調動，均持有護士執業證書，排除研究期間休產假、外出進修超過3個月的護士及實習生，23名護士年齡21～45歲；最高學歷：大專10名，本科13名；職稱：護士11名，護師6名，主管護師4名，副主任護師2名。

1.2 方法

入組的患者均統一采用巴德公司提供的8F三向瓣膜胸壁式輸液港，均經鎖骨下靜脈植入。對照組采取常規方式為腫瘤科護士進行輸液港護理培訓，即邀請輸液港護理專家來該科進行常規授課，主要圍繞輸液港基礎知識講解與技能指導展開，其中知識教學采取多媒體幻燈片、視頻等形式，操作技能則采取現場示范的方式。觀察組實施基于實施評判性思維的護理培訓，具體內容如下。

1.2.1收集資料 查詢并整理2021年3～8月腫瘤科輸液港的登記本和電子信息系統中的記錄，匯總乳腺癌患者TIVAP使用方面的缺陷，分析對TIVAP使用效果、輸液安全造成影響的因素，為下一步制定具有針對性的輸液港評判性思維護理培訓計劃提供依據。

1.2.2理論授課 定期組織科室護士參加批判性思維專題培訓，培訓主要圍繞批判性思維的概念、特點、應用價值等內容，同時將輸液港使用時的查對制度、使用過程中滴速的控制、導管維護等與評判性思維相結合，引導護士查閱相關文獻知識，將臨床實踐經驗與理論知識相結合分析TIVAP使用過程中存在的問題，推理問題出現的原因，并初步提出解決方法。

1.2.3組織討論 每個月由護士長組織一次TIVAP使用不良反應的經典案例討論，引導其深入分析引起護理安全隱患的因素，提出有針對性的、科學的保障輸液港使用安全的策略，例如，對于使用過程中存在的安全問題，可在每次使用前加強安全評估、使用過程中加強巡視等。

1.2.4批判性思維運用 ①輸液港查房：在輸液港護理查房中運用評判性思維，強化其將評判性思維應用于日常工作的意識，使其能夠更加理智應對和處理TIVAP輸液過程中遇到的突發事件，對各類問題進行及時、有效的評估、解析和處理。②置港部位日常護理：告知患者可進行一般的日?；顒?、低強度的運動，需注意置港側肢體不宜進行重體力勞動和劇烈運動，例如托舉啞鈴、打羽毛球等；需要開車的患者注意避免安全帶對港體的摩擦；睡覺時盡可能避免港體置入側受壓；沐浴時，不宜用力搓洗置港處皮膚。③評估藥物：了解所用化療藥物的使用目的、滲透性、毒副作用、對皮膚的刺激性等。④增強患者輸液港維護的配合度：給予患者輸液護理操作時，護理人員應當耐心地講解麻醉方式、導管植入過程及輸液港港體的放置、作用、使用方法、注意事項、自我維護要點、對日常生活可能的影響等，鼓勵患者與家屬共同參與輸液港的維護方案的制定，增強依從性。⑤輸液過程觀察：加強輸液過程中的巡視，動態評估輸液過程中患者的反應、是否出現不適、穿刺部位周圍皮膚情況等，評價輸液措施是否按照預期計劃順利進行，若患者有需求，可報告醫生后調整輸液方案，盡早識別輸液港輸液過程中可能出現的并發癥和風險事件，采取有效措施規避。⑥提升使用效果：通過現場演示、講座、情景模擬等形式，制定規范化、全面化的輸液港維護與并發癥處理流程，使護理人員能熟練掌握輸液港使用與維護的技能，降低使用安全隱患。⑦輸液后評估：輸液結束后一段時間，仍需觀察患者是否出現不良反應，應用批判性思維評價輸液港使用的全程；若出現不良反應，則分析出現的可能原因；評判輸液過程中能夠持續改進的環節，進而達到預期效果。

1.3 觀察指標

1.3.1護理質量 通過自行擬定的護理質量量表評估，該表主要包括護理滿意度、護理風險意識、安全隱患識別能力、問題解決能力、?？浦R與技能掌握程度5方面內容，各方面分值為0～20分，總得分范圍為0～100分，得分越高提示護理質量越好。

1.3.2管理效果 記錄并比較患者輸液港相關并發癥及意外風險的發生情況，例如靜脈炎、靜脈血栓、藥物外滲、感染、導管彎曲、導管阻塞、導管滑脫等，計算發生率。

1.3.3自我護理能力 在患者接受干預前(入組時)、干預后(TIVAP治療3個月)通過自我護理能力測定量表(ESCA)〔9〕評價，該量表由自我護理概念(9個條目)、自我護理知識(14個條目)、自我護理責任感(8個條目)、自我護理技能(12個條目)4個維度共43個條目組成，各條目采用5級評分法(0～4分)計分，總得分最高為172分，得分越高提示自我護理能力越好。量表的內容效度為1.0，Cronbach α系數為0.85～0.92，量表具有良好的信效度〔9〕。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0版對數據進行整理與統計分析，計量資料滿足正態分布用均數±標準差進行描述，不滿足正態分布用中位數及四分位數間距進行統計描述，組間比較采用t檢驗或wilcoxon符號檢驗；計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理質量比較

與對照組比較，觀察組腫瘤科護理質量均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理質量比較分)

2.2 兩組患者自我護理能力比較

干預前，兩組患者ESCA量表各維度評分與總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組ESCA量表各維度評分與總分均較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者自我護理能力比較分)

2.3 兩組輸液港管理效果比較

與對照組比較，觀察組乳腺癌TIVAP患者輸液港相關并發癥與意外風險的發生率均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組輸液港管理效果比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

TIVAP是腫瘤患者接受輸液治療的安全通道，但是輸液港使用效果在一定程度上歸因于置管后期的維護。該院腫瘤科于2021年9月起將評判性思維應用于護理培訓，本研究探究這一培訓方式對護理質量及乳腺癌患者輸液港管理效果的影響，為今后臨床優化輸液安全護理干預措施提供參考依據。

護理人員評判性思維能力的培養能促使其將頭腦中孤立、分離的知識轉化為解決一類問題的策略與程序，明顯提升臨床操作技能。吳麗燕等〔10〕研究指出，在加強護理人員專業理論知識培訓的同時注重其評判性思維的構建，這有利于提升護理人員操作技能、發展綜合素質，進一步提升患者滿意度，改善護理質量。還有研究指出，將評判性思維運用于內科新護士的崗位培訓中有利于降低臨床意外風險事件的發生率，提高護理質量〔11〕。本次研究表明運用此培訓方式能促進護理質量提升。分析原因，以往輸液港護理工作主要以醫生下達醫囑、護士被動執行為主，在這種模式下護理人員難免養成遇到問題過分依賴于醫生的習慣，這將不利于其評判性思維潛力的發揮；通過基于評判性思維的護理培訓能充分調動學習TIVAP維護相關知識與技能的主動性與積極性，強化其深入思考問題的意識，提高護理安全隱患的判斷與解決的能力，進而提升臨床護理服務的質量。

在化療期間，帶管出院患者的自我護理能力會在一定程度上影響其對置管的維護質量〔12〕。有研究顯示，患者自我護理能力與其預后水平和應對方式密切相關〔13〕。因此，提升乳腺癌TIVAP患者的自我護理能力對輸液安全的提升具有重要意義。本次研究表明運用基于評判性思維的護理培訓有利于提升乳腺癌TIVAP患者的自護能力。分析原因，實施基于評判性思維的護理培訓，科室護理人員對影響TIVAP使用安全與效果的因素進行分析，其中癌癥患者的自我護理能力是影響輸液港維護質量及輸液安全的一項重要因素，因此，有目的性的加強患者及其家屬對置管相關知識及輸液港維護技能的宣教，培養患者自我護理概念與責任感，豐富自我護理知識，提升輸液管理配合度。

葉麗華等〔14〕研究對普外科腫瘤護士實施評判性思維能力培訓，實施后患者靜脈炎、血栓等并發癥及導管滑脫、導管堵塞等意外風險事件發生率均明顯降低，患者滿意度提升，與本次研究結果一致。分析原因，一方面，采取基于評判性思維的護理培訓，促使臨床護理人員能盡早做出合理的臨床判斷，加強對輸液全程的動態管理，提升對患者病情的觀察能力與應急能力，使其能夠更加靈活地運用相關信息有效解決工作中遇到的問題，提高TIVAP護理專業水平，克服護理人員工作中的主觀性，減少由于個人因素造成的意外事件，防止出現不規范操作的現象，進而盡可能規避乳腺癌TIVAP患者在醫院治療過程中可能出現的并發癥，為護理安全提供保障。另一方面，加強對置管及輸液港日常維護知識的講解，提升患者配合治療的依從性，促進自我護理能力的提高，降低帶管治療患者化療間歇期出現輸液港意外風險事件的風險。

綜上所述,在腫瘤科護理培訓中結合評判性思維,能夠改善護理質量,提高乳腺癌TIVAP患者的自我護理能力,有效降低輸液港相關并發癥,為輸液安全提供保障。但本研究存在樣本量較小、觀察時間較短,在后期需進一步增加樣本量、開展多中心的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突