以時機理論為基準的延續性護理在慢性腎衰竭血液透析治療患者中的應用

張慧霞 姬素芳 崔莉 王歡歡

晉城市人民醫院腎內血液透析室腎內科，晉城 048000

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是指各種慢性腎臟疾病不斷進展，導致腎臟功能發生不可逆轉階段的疾病，多以水腫、貧血乏力、尿量減少等癥狀為臨床典型表現〔1〕。據統計，我國慢性腎臟疾病發生率為10%，CRF年發生率為0.3‰。血液透析作為臨床常用CRF的代替療法，通過半滲透膜將血液中殘留的毒素與代謝物除去，減輕患者的腎臟負荷，有效延長患者的生存周期〔2〕。但由于此治療手段并不能起到完全治愈效果，患者在治療過程中會經歷多個階段，且每個階段患者所需存在差異性，患者極易因自身疾病知識缺乏，而產生醫學應對困難，嚴重時還會發生內瘺感染、營養不良等并發癥〔3〕。通過對血液透析治療患者采取連續性健康教育護理，有利于增強患者的疾病健康知識掌握度，改善其機體營養狀態〔4〕。在傳統流程化、單一化康復護理中，未對患者各個階段自身生理、心理等需求給予充分滿足。而以時機理論為基準的延續性護理是通過將加拿大學者Cameron等于2007年首次提出護理及治療過程是動態發展變化過程的時機理論為框架，結合患者不同時期的需求，制定針對性護理措施，在強化患者疾病知識掌握度、提高醫學應對水平中發揮了積極效益〔5〕。本文擬探討以時機理論為基準的延續性護理在CRF采取血液透析治療患者中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者的臨床基本資料情況比較

1.2 護理方法

組建康復護理干預小組：主要包括腎病血液透析室主治醫師1名、護士長1名、科室責任護士4名、心理科醫師1名、營養咨詢師1名、康復指導師1名等，工作經驗>3年，護理觀察周期為入院1 d至干預3個月后。

1.2.1對照組 對照組給予常規延續性康復護理措施。采取入院常規宣教指導，引領患者對醫院、科室、主治醫師等進行熟悉了解，消除其陌生感，主動與患者進行交流話，適當進行心理疏導。護理人員將CRF的病理機制、典型癥狀、并發癥、血液透析原理、目的、常識知識、操作流程、必要性、飲食鍛煉、護理注意事項等相關疾病健康知識內容，通過圖文結合、PPT講解、同伴教育等形式進行詳細宣教。對患者進行出院前飲食、自我監測管理、液體出入量記錄等相關內容的健康教育，并指導患者書寫日志。定期進行出院后隨訪，告知患者進行適當運動鍛煉、下次透析治療復診時間，按時隨訪，告知其復診透析治療時間。

1.2.2干預組 干預組給予以時機理論為基準的延續性康復護理措施。在常規延續性護理措施的基礎上，聯合時機理論，制定康復護理對策。

1.2.2.1疾病診斷期 護理人員對于首次確診為CRF且采取血液透析治療患者的家庭住址、聯系方式、既往疾病史、過敏史、一般資料等情況進行詳細詢問，并建立個人健康檔案，逐一進行疾病健康知識宣教手冊的分發，并督促其進行瀏覽閱讀。主動與患者進行深入交談，并在心理科醫師的協助下，對患者的心理狀態進行綜合評估，引導其將自身擔憂與負擔產生原因進行完全闡述，認真傾聽的同時，站在患者的角度思考問題，適當給予患者心理安慰與支持。

1.2.2.2穩定期 在常規健康宣教講解的同時，創建血液凈化治療患者交流微信群組，患者出院前，護理人員將群組成立的目的、功能等相關內容采用通俗易懂的言語進行講解，并指導其掃碼加入，告知患者及家屬對于自身在自我護理管理與治療期間產生的問題，可隨時在群內進行咨詢，安排1名專業人員于每天14∶00～18∶00期間進行統一回復解答。每天上午10∶00群內推送慢性腎衰竭疾病發生發展、血液凈化治療等相關專業知識內容的推送。

1.2.2.3出院準備期 技能培訓：出院前，護理人員指導患者及其家屬，對其腹圍、體重、液體進出量記錄方法等進行詳細告知，并在患者床旁進行內瘺穿刺部位透析后壓迫帶釋放演示，告知患者治療結束15～20 min或60 min后，將壓迫帶稍微放松，若沒有血液滲出，便可完全放松，若存在出血現象，壓迫2 h后再行放松操作。分步驟細節化講解，明確內瘺血管雜音或震顫標準，以此來評估內瘺是否通暢。告知患者內瘺穿刺側避免進行按壓、托舉重物、靜脈穿刺及血壓監測等操作。同時，聯合營養咨詢師，根據患者的實際病程情況，制定科學、合理的營養飲食方案。告知患者及家屬自我健康飲食管理對病情控制存在積極作用，進食時嚴格控制含磷量較高的綠豆、紅豆、堅果等；含鉀量豐富的香菇、紅蘿卜、空心菜、菠菜、香蕉、青菜、番茄等；含鈉量高的醬類、腌制等食物，明確告知患者辛辣、油膩刺激性食物及煙酒等對機體產生的危害，并聯合其家屬進行監督管理。補充牛肉、優質蛋清、魚類、牛奶等蛋白質含量高的食物，確保機體熱量攝入充足達至96.3～113 kJ/kg，多進食阿膠、龍眼肉、瘦豬肉等食物，遵循少食多餐原則，3～5餐/d。飲水指導：告知患者每日飲水量以前一天尿液總量為基礎增加500 ml為標準，并對每日飲水量進行記錄，減少或避免攝入營養價值低、水分高的食物。

1.2.2.4實施期 運動指導：護理人員在康復指導師的協助下，根據患者自身機體實際情況，制定臨床可行性價值較高的日?？祻瓦\動計劃，指導患者于晚餐40 ～60 min后，進行慢走、打太極拳、練瑜伽等有氧運動，運動強度由初始的15 min，逐漸增加至25 ～30 min。運動過程中，需至少1名家屬陪同，并佩戴心率、血壓、呼吸運動監測環，一旦出現異常，需立即停止運動，原地休息。于微信群內發布健瘺體操視頻，告知患者跟隨視頻進行內瘺側抓握、抬高、腕關節活動等訓練，1次/d，每次15 ～20 min，連續3個月。

1.2.2.5適應期 家庭隨訪：患者出院后，護理人員初期每2周通過微信、短信、電話、上門等形式進行隨訪，在了解患者病情恢復發展情況的同時，告知家屬其在自我護理管理中的重要性，囑家屬增加對患者的陪伴與細節關心，對其合理要求給予滿足，為其營造溫馨、親密的家庭氛圍。

1.3 觀察項目及評價標準

1.3.1健康知識認知度 責任護士于入院1 d、干預3個月后，借助該院自制血透知識認知程度電子問卷對患者進行調查，主要包括透析治療、科學飲食、并發癥預防、運動鍛煉、用藥治療5個方面，共20個題目，每個題目滿分為5分，總分0～100分，分值越高說明健康知識認知度越高，Cronbach α系數為0.847～0.876〔7〕。

1.3.2醫學應對 責任護士于入院1 d、干預3個月后，借助中文版醫學應對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)對患者進行綜合評價，主要包括屈服(5項條目)、回避(7項條目)、面對(8項條目)3個維度，共20項條目，每項條目得分為1～4分，分值越高說明患者更傾向于該種方式應對，Cronbach α系數為0.853～0.882〔8〕。

1.3.3營養指數 責任護士于入院1 d、干預3個月后，空腹靜脈采血、測量，對兩組對身體質量指數(BMI)(正常范圍：18.5～23.9 kg/m2)、白蛋白(ALB)(正常范圍：35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常范圍：60～80 g/L)等進行對比。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的健康知識認知度干預前后比較

入院1 d，兩組健康知識認知度情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月，干預組在透析治療、科學飲食、并發癥預防、運動鍛煉、用藥治療等各項得分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組健康知識認知度干預前后比較分)

2.2 兩組干預前后醫學應對比較

入院1 d，兩組醫學應對水平相比差異無統計學意義(P<0.05)；干預3個月，與同期常規對照組相比，干預組在屈服、回避、面對等評分降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后醫學應對比較分)

2.3 兩組營養指數干預前后比較

入院1 d，兩組營養指數水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，干預組在BMI、ALB、TP等營養指數水平優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組營養指數干預前后比較

3 討論

本文通過分析發現，以時機理論為基準的延續性康復護理，對CRF采取血液透析治療患者健康知識認知水平起到促進提升效果，與任茂春等〔9〕研究中指出的，在慢性、重癥腎功能障礙患者臨床治療過程中，配合實施有效心理疏導與認知行為干預對強化患者自身疾病健康知識掌握與了解、提高臨床治療、自我護理管理配合度及依從性中均具有重要價值意義，研究結果相一致?？梢?，護理人員通過于患者初識疾病階段，借助互聯網計算機技術、圖文并茂等形式，將疾病與治療相關健康知識進行系統性、全面化講解，協助患者對疾病進行認知重新構造，糾正其存在的措施認知與行為，促使其面對疾病時給予正確態度，對血液透析治療流程及意義等相關內容充分了解，提高其疾病治療的積極配合與主觀能動性〔10-11〕。

研究表明，與實施常規康復護理干預的對照組相比，干預組自身醫學應對水平改善效果可觀，與魏曉薇等〔12〕提出的對慢性疾病患者進行自我管理行為指導，并對給予其正向反饋，充分調動患者積極行為與認知，從而促使患者產生積極醫學應對方式的結論相符合。分析原因，護理人員以積極、熱情的態度進行心理放松引導，協助患者消除疾病帶來的恐慌，在相互傾訴、了解過程中，彼此間產生共鳴，降低患者排外、抗拒等不良抵抗心理〔13〕。同時，對患者及家屬進行日常行為干預指導，糾正自我護理管理中存在的問題行為，強化自身遵醫行為，提高正確醫學應對行為能力〔14〕。

此外，本研究結果還發現，時機理論指導下延續性康復護理措施，對患者營養指數改善情況效果顯著。由此可見，護理人員在營養師的協助指導下，結合患者自身實際病程情況，制定適應性較高的膳食飲食計劃，并配合適當、合理的運動訓練，從而加速其胃腸道運動功能恢復，提高神經系統功能，改善機體消化水平，提高吸收、抵抗代謝能力，維持機體營養處于均衡狀態，為病情控制與改善提供堅實的后備力量〔15〕。

綜上所述，對該院收治的CRF采取血液透析治療患者，實施以時機理論為基礎的延續性康復護理措施，利于患者健康知識認知水平增強，醫學應對方式提升，營養狀態改善，從而獲得更加理想的護理效果。

4 局限性與展望

本次研究開展單位僅限于該院且樣本量納入較少，代表性存在不足。未來開展研究時，需在合理范圍沒進行樣本量擴充，延長干預時間，旨在控制或減少影響實驗結果的干擾因素發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突