肝膽管結石患者肝部分切除術后發生腹腔感染的危險因素分析及預測模型構建

曾華珺,劉婷婷,葉守婉,宋暖,魏明明

肝膽管結石與膽道系統慢性感染、膽紅素代謝異常及環境、飲食等因素存在密切關系,該病主要累及患者肝臟和膽道系統,可導致肝臟膿腫、萎縮,嚴重影響其正常功能[1]。肝部分切除術能夠直接切除結石病灶和周圍受累肝組織,可有效預防結石復發,但手術造成的創傷較大,部分患者術后發生腹腔感染,不利于身體康復,甚至可能發展為敗血癥、肝衰竭[2-3]。目前針對肝部分切除術后發生腹腔感染危險因素的研究較少,部分研究多集中在患者的性別、年齡等方面,本研究選取172例肝膽管結石患者,擬從術野沖洗水量、T型引流管留置數等入手,深入分析肝部分切除術后發生腹腔感染的相關危險因素,以幫助護理人員更好地制定護理干預對策,保護患者安全,改善整體預后質量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月—2023年1月于南陽市第一人民醫院接受肝部分切除術的172例肝膽管結石患者為研究對象。其中男90例,女82例;年齡41～76(56.23±7.08)歲;手術方式：開腹手術108例,腹腔鏡手術64例。本研究經我院醫學倫理委員會批準(倫理審批號：2022008)。

1.2 入選標準 納入標準：(1)符合《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)》[4]中的診斷標準;(2)符合肝部分切除術相關指征;(3)患者知情同意。排除標準：(1)既往有上腹部手術史者;(2)肝膽管結石晚期并發門脈高壓、膽汁性肝硬化者;(3)合并凝血功能障礙者;(4)術前即存在感染性疾病者;(5)糖尿病患者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 通過腹部影像學檢查確定肝膽管結石的位置,分析患者肝膽管系統損傷、身體耐受、肝功能儲備等情況,合理制定手術方案和切除范圍;術中輔以膽總管探查術,在膽道鏡引導下取出結石,留置T管引流;采用肝臟Glisson纖維鞘的選擇性入肝血流阻斷法,以降低保留肝組織缺血再灌注損傷風險。

1.3.2 腹腔感染判定 參照《醫院感染診斷標準(試行)》[5]中的腹腔感染判定標準：(1)腹肌緊張,腹部壓痛、反跳痛;(2)腹部B超或CT檢查顯示腹腔內存在膿性滲出;(3)腹腔引流出膿性液體;(4)白細胞總數、中性粒細胞百分比增高;(5)體溫>38.0 ℃。

1.3.3 資料收集 于術前抽取患者空腹靜脈血5 mL,采用全自動生化分析儀測定總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)水平;收集患者性別、年齡、手術方式、術野沖洗水量、T型引流管留置數、是否存在術后膽汁漏、是否存在結石殘留等資料,由經過系統培訓的人員收集。

1.3.4 質量控制 抽血后2 h內將血液樣本送至實驗室進行檢驗,一組人員檢驗完畢后,由另一組人員完成復檢,共同分析并得到無異議的最終結果;錄入資料時由雙人錄入并核對,確保數據準確性。

2 結果

2.1 肝部分切除術后發生腹腔感染的單因素分析 172例接受肝部分切除術的肝膽管結石患者中,術后發生腹腔感染26例,感染發生率為15.12%。2組性別、手術方式、結石殘留情況、術前TBIL水平比較差異無統計學意義(P>0.05);感染組年齡≥60歲、術野沖洗水量<2 L、T型引流管留置數≥2根、術后膽汁漏、術前ALB<35 g/L的患者比例高于未感染組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肝部分切除術后發生腹腔感染的單因素分析

2.2 肝部分切除術后發生腹腔感染的多因素Logistic回歸分析 以是否發生腹腔感染作為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,賦值情況見表2。結果顯示,年齡≥60歲、術野沖洗水量<2 L、T型引流管留置數≥2根、術后膽汁漏、術前ALB<35 g/L是肝膽管結石患者肝部分切除術后發生腹腔感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 肝部分切除術后發生腹腔感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 Logistic回歸模型對肝部分切除術后發生腹腔感染的預測價值 基于上述危險因素構建Logistic回歸預測模型,繪制ROC曲線顯示,該模型預測肝膽管結石患者肝部分切除術后發生腹腔感染的AUC為0.843(95%CI：0.759～0.927),靈敏度為0.955,特異度為0.689。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型預測肝部分切除術后發生腹腔感染的ROC曲線

3 討論

肝膽管結石作為肝膽管常見疾病之一,有較高的發病率和復發率,臨床上常采用肝部分切除術治療該病,直接切除結石所在位置的部分肝組織,能夠有效清除結石[6]。但在術后康復過程中,部分患者腹腔內可能發生感染,嚴重時需要通過二次手術來清洗腹腔、修復膽管,增加了患者身心痛苦和醫療負擔[7]。陽揭宇等[8]對54例行肝部分切除術治療的肝膽管結石患者進行分析,發現共有8例患者術后發生腹腔感染,感染發生率為14.8%。本研究中172例肝部分切除術的肝膽管結石患者,共有26例于發生術后腹腔感染,感染發生率為15.12%,這與上述研究結果基本一致。提示肝膽管結石患者肝部分切除術后存在一定的腹腔感染風險,需要積極采取預防措施,降低感染發生率,從而改善患者預后,縮短康復時間。

通過多因素Logistic回歸分析發現,影響肝膽管結石患者肝部分切除術后發生腹腔感染的因素主要包括年齡、術野沖洗水量、T型引流管留置數、術后膽汁漏及術前ALB水平。(1)年齡≥60歲。隨著年齡增長,患者的免疫功能、恢復能力逐漸減弱,腹腔內創面的愈合速度減慢,容易受到病原菌侵襲而發生感染[9]。老年患者常合并多種基礎疾病,體內分泌活動、代謝活動紊亂,會對腹腔內各臟器組織產生不利影響,最終導致腹腔感染風險增加[10]?；诖?需要加強對老年患者的圍術期動態監測,準確評估患者術前狀態,積極控制基礎疾病,使患者在機體最佳狀態下完成手術,以增強患者的耐受力[11]。(2)術野沖洗水量<2 L。夏旺寧等[12]認為,若肝膽管結石患者的術野沖洗水量<2 L,則其在肝部分切除后更易發生腹腔感染,應當在術中適當增加術野沖洗水量,以降低腹腔感染的發生風險。肝部分切除術的創面較大,一旦術中沖洗不到位,容易殘留膽汁、污染物等,還可能影響手術視野,遺留未縫閉的膽道,使患者術后發生腹腔感染的風險增加[13]。在手術過程中,需要適當增加術野沖洗水量,充分沖洗出腹腔內污染物,以確保局部潔凈,同時改善手術視野,輔助術者更為準確地完成相關操作,降低腹腔感染風險[14]。(3)T型引流管留置數≥2根。馬志勇等[15]在研究中指出,肝膽結石術后感染的發生與引流管使用數量存在密切聯系,需要適當減少引流管數量,預防術后感染的發生,確?；颊弑M快康復。在留置T型引流管后,患者創面滲出液能夠充分流出,但也會導致腹腔與外界環境相通,病原菌可能通過引流管逆行侵入腹腔,繼而引發感染,T型引流管留置數越多,感染風險也就越大[16]。在留置引流過程中,T型引流管可能對膈肌產生刺激,且當患者翻身、下床活動時,引流管容易出現彎折,造成引流液蓄積或反流,使患者更易發生腹腔感染[17]?；诖?需要合理控制T型引流管留置數,并在引流期間加強巡視,及時處理引流管堵塞、彎折等問題,觀察引流液顏色、性狀和引流量,準確掌握拔管指征,盡早為患者拔除引流管[18]。(4)術后膽汁漏。術后膽汁漏容易導致肝斷面積液、積膿,嚴重污染創面,繼而引發膽源性腹腔感染[19]。在手術過程中,需要積極配合術者操作,細致地完成膽管結扎和縫閉,同時做好斷面保護措施,預防由膽漏引發的腹腔感染[20]。(5)術前ALB<35 g/L。孫亭立等[21]研究指出,血清ALB下降提示肝切除患者的免疫功能、肝儲備功能下降,更易發生術后感染。ALB能夠維持機體營養和滲透壓,一旦患者體內ALB水平過低,正常的免疫系統活動會受到影響,增加腹腔內病原菌感染風險[22-23]。因此,臨床需要在術前全面評估患者營養狀況,完善圍術期營養管理,叮囑患者進食易消化、高蛋白、富含維生素的食物,減少高脂、高膽固醇食物的攝入[24]。

此外,基于上述危險因素構建風險預測模型,繪制ROC曲線顯示,該模型預測肝膽管結石患者肝部分切除術后發生腹腔感染的AUC為0.843(95%CI：0.759～0.927),靈敏度為0.955,特異度為0.689,提示此風險預測模型的預測價值較高,可幫助護理人員準確篩查高危風險患者,盡早制定應對策略。

綜上所述,年齡≥60歲、術野沖洗水量<2 L、T型引流管留置數≥2根、術后膽汁漏、術前ALB<35 g/L是肝膽管結石患者肝部分切除術后發生腹腔感染的危險因素,臨床應據此制定針對性的護理干預對策,對年齡≥60歲者進行針對性干預,術前檢測ALB水平,術中增加術野沖洗水量,減少T型引流管留置數,密切觀察術后膽汁漏情況。