通督和胃針刀法治療糖尿病性胃輕癱標準化建設的思考 *

狄慶人 孫 淼 高 明 劉哲玲 彭 博 王 亮 鄭力文 徐立光※

（1.長春市中醫院兒科，吉林 長春 130052；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院康復醫學科，廣西 桂林 541002；3.長春中醫藥大學附屬醫院針灸科，吉林 長春 130011）

糖尿病性胃輕癱繼發于糖尿病，是以胃動力不足、胃排空遲緩、胃節律紊亂等為主要特點，且無機械性梗阻的一類消化道慢性并發癥［1］。糖尿病性胃輕癱典型的臨床表現為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體質量減輕，癥狀通常在餐后較為嚴重［2］，體檢時偶可見胃區脹滿，聞及振水音。糖尿病性胃輕癱患者的數量逐年增多，豐富患病人群的治療方式以及加快治療后的恢復速度已經成為我國醫務人員工作中的重點與難點。據統計，50%～76%的糖尿病患者都會并發胃輕癱［3］。穩定控制血糖是糖尿病治療的重中之重，但是不斷增加的社會壓力、不規律的生活作息、多吃少動的不良習慣都會增加該病的患病概率，嚴重影響了患者的生活質量。本課題基于名老中醫王富春“國家973 項目-子項目胃輕癱項目”，制定切實可行的中醫診斷、辨證、治療、預防和調護該病的規范和建議，不斷完善中醫治療糖尿病性胃輕癱標準化建設，以提升中醫對于該病的診療水平。

1 現代醫學對糖尿病胃輕癱治療標準化

糖尿病性胃輕癱在1958 年由Kassander P［4］首次提出，醫務工作者們就此開始對該病進行解剖分析、生化實驗、激素檢測等研究，從而制定出糖尿病性胃輕癱診斷的依據。糖尿病性胃輕癱常用的診斷依據是，在排除器質性病變導致的機械性腸梗阻的情況下，對患者進行胃輕癱基礎癥狀指數日記（GCSI）和Abell 評分系統評估［5］，然后用胃排空功能測定、胃內測壓、胃電圖等檢查方法診斷該病。其中，胃排空功能測定首選放射性核素胃排空試驗，只有當胃排空功能測定異常時，才會用到胃內測壓。

根據患者的情況控制飲食是治療糖尿病性胃輕癱的基礎，一般會給予低脂、低纖維飲食，囑患者少吃多餐，流食為主，以利于胃的排空?？刂蒲鞘侵委熢摬〉年P鍵，控制原發疾病對患者康復起到至關重要的作用，應盡可能控制其血糖。該病的臨床治療藥物主要有兩類，一種是胃動力藥，另一種是止吐劑，目的在于改善胃泵效率，緩解惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。目前常用的促胃動力性藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利，臨床常用止吐藥為異丙嗪、昂丹司瓊、丙氯拉嗪等。對于患者而言，手術是最痛苦的治療方式，只有少數病情難治的患者會選用這個方法；通常采用的手術方式有腹腔鏡下全胃或胃大部切除術和幽門成形術?？傊?，治療糖尿病性胃輕癱，控制血糖與飲食是關鍵，服用促胃動力藥與止吐藥為首選。

2 中醫對糖尿病性胃輕癱治療的認識與思考

根據疾病的癥狀、體征，糖尿病性胃輕癱可歸入中醫學“痞滿”“嘔吐”等范疇［6］。在診斷與治療方面，中醫的辨證論治、對癥下藥等理論，為醫療工作者們增添了新的治療方法，豐富了該病的治療手段，使臨床對糖尿病性胃輕癱的診療認知更加深入，在現代治療該病的方法中占有非常重要的地位。對糖尿病性胃輕癱病因病機的研究與探討中，《景岳全書·雜證謨·三消干渴》中講到了“不能食而渴”的原因，對于該病的病機沒有直接論述，但可以從處方中看到其機制。

眾所周知，糖尿病是一種終身性慢性進行性疾病，病程一般較長，而病程較長的糖尿病患者往往伴發胃輕癱。中醫認為，糖尿病性胃輕癱是因為病久入絡，氣血瘀阻，血行不暢，脾胃血脈受阻，氣血運行不暢，影響脾的升清運化。不管是運化水谷還是運化水液，都以氣血流通為前提，一旦脾胃氣血運行不通暢，就會導致脾失運化，進而形成胃輕癱。我國近幾年糖尿病的發病率顯著升高，這與人們每天飲食逐漸豐富、攝入能量過多，久坐缺少日常運動鍛煉密不可分。脾為生痰之源，飲食物攝入過多，脾胃不能及時將其轉化為水谷精微，繼而生痰，發為肥胖；又因運動減少，轉而為惰，痰濁阻礙氣機，導致氣郁；加之患有糖尿病，心理壓力增加，致使肝氣不舒，氣機郁滯。痰、氣郁滯，造成水液代謝失調，化而為濕。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，得陽氣周而運化。痰、濕等陰郁之邪，皆壅遏脾土，使脾失運化，形成該病。在脾失運化的過程中，痰濕可阻礙氣機運行，氣郁又可生瘀，這些因素不僅導致脾失運化，同時也可損及他臟，造成他臟兼病，如肝氣郁滯而致脾失運化，可見肝脾同??；肺朝百脈、主治節，土不生金則肺脾同??；心為君主之官，主血脈，瘀血阻礙脾絡致心脾同病。同理，若脾已失運，相反也可使氣郁、痰、濕更甚，加之糖尿病性胃輕癱患者病程較長，病久入絡，瘀血阻絡，故患者也多有血瘀。眾多醫家認為，糖尿病性胃輕癱的主要病機為消渴日久、損傷氣陰，嚴重時損及陰陽，致中陽虛衰、脾胃升降無權，納運失司；或七情內傷，情志過極損傷脾胃；或飲食不節損脾傷胃；或瘀血內阻，血行不暢。糖尿病性胃輕癱病位歸于脾、胃、肝、腎等臟腑，病因歸咎于氣滯、痰飲、血瘀、食積等方面。眾多專家學者對糖尿病性胃輕癱臨床經驗進行總結，豐富了該病的辨證角度及治療原則。隨著研究的深入，中醫對糖尿病性胃輕癱的診治也逐漸達成共識，即該病以脾虛為本，瘀血食停，胃失和降，寒、熱、濕三邪錯雜交互為標［7］。

但是中醫的診斷方法主要包括望、聞、問、切四診，中醫體質辨識和中醫臟腑經絡檢測等，這些方式主觀經驗占據絕大比例，客觀標準只占據很小的一部分。如不同的醫生通過望、聞、問、切會給出不同的診斷，因為每個醫生的經驗不同、學識不同、技術水平不同；診斷不同，自然給出的治療方式和方法也有所差別。相較于西醫的理化檢查和規范量表而言，中醫在診斷該病方面缺乏統一的標準，導致各大醫家對該疾病的分型各不相同。中醫治療該疾病的方式主要有針灸和中藥兩種，其他方法均為這兩種方法的延伸和創新。應用兩種方法治療后，效果突出者有，效果平平者也比比皆是。因此，是什么導致療效不佳，也是值得探討與研究的。針刺的穴位及手法、方劑中藥物的劑量與搭配的選擇缺少有力的理論支持；關于中醫治療該病的作用機制方面研究很少，有待進行深入基礎研究；對糖尿病胃輕癱診斷的標準不夠嚴格［8］，療效評價標準不統一；四診操作和臨床操作的結果存在較大的個體差異性，很難形成具有指導意義的診斷標準及治療方案。以上這些都被認為是制約我國中醫健康發展和進一步推廣應用的關鍵性因素。因此，對于糖尿病胃輕癱而言，建立統一的中醫診斷標準、治療標準、療效標準，就顯得尤為重要［9］。

3 建立通督和胃針刀法治療糖尿病性胃輕癱標準化的可行性分析

本課題基于名老中醫王富春“國家973課題-子項目胃輕癱項目”與名老中醫紀青山一脈相傳的長白山針法流派創新得來，形成了具有中醫特色的標準。目前“通督和胃針刀法”已形成了完整的診療方案，有良好的中醫治療基礎。中醫外治法用于糖尿病性胃輕癱具有明顯優勢，效果顯著，不易復發。為進一步規范外治法，擬通過文獻研究和專家共識的方式，制定切實可行、療效可靠的中醫診斷、辨證、治療、預防和調護該病的規范和建議。

治療操作方面，利用針刀作用于第三腰椎橫突周圍經筋處，可激發周圍神經調節作用、改善肌肉協調功能，達到通督和胃、改善脾胃升降功能的作用，臨床上取得了較好的效果。操作時患者取俯臥位，確定第十一胸椎（T11）、第十二胸椎（T12）、第三腰椎（L3）棘突，在其橫突附近以拇指、食指指腹或側腹從上至下，先點后面，以循、捫、切、按之法在其橫突處觸及條索樣、圓形或實質性的結節，以記號筆將其定位；找到第七胸椎（T7）、第八胸椎（T8）棘突下壓痛點，以記號筆標記；再在第二腰椎（L2）、L3 棘突中點旁開2.0～2.5 cm（L3上下關節突）周圍尋找筋結點，記號筆標記；碘伏消毒，戴無菌手套，術前準備完畢。然后，醫者右手持針刀，左手扶住針刀尖對準術前標記的進針點縱向進針，觀察患者情況，詢問患者有無刺痛或放射痛；推進過程中，醫者根據進針手感分析針尖是否觸及骨性結構（如棘突、關節突），如針刀進入過深仍未觸及，應立即停止進針，分析進針點是否準確，如有誤應重新定位或確認壓痛點；當探及T7、T8棘突下位置骨面后，采用平補平瀉法；松解T11、T12、L3時，采用瀉法，先縱向鏟撥，再橫向鏟撥，松解深部肌腱、韌帶，再退至淺筋膜層，將針刀與淺筋膜平行，向對側及上下做扇形皮下隧道樣松解。術畢，緩慢取出針刀，擠出創口殘余的瘀血，用無菌紗布包裹創口。術后囑患者仰臥位躺數分鐘，防止術中刺激過大所導致的術后暈針刀；24 h 內傷口不要接觸水，以免造成感染。

針刀治療后，進行觀察與評估，證明本法可疏通經絡、調和氣血、通督和胃，改善脾胃升降功能，對患者產生良性調節恢復作用。

“通督和胃針刀法”的作用，具體可以表現在幾個方面，即鎮痛作用［10，11］；促進局部血液循環［12，13］；抑制炎癥再生成，促進炎癥的吸收和消散，解除對神經血管的壓迫［14-16］；降低局部軟組織張力［17，18］。

4 總結

制定以及實施糖尿病性胃輕癱的診療標準，是深化醫療改革與創新的主要發展方向，也能提高中醫對糖尿病性胃輕癱療效的基礎?！巴ǘ胶臀羔樀斗ā彪m屬首創，但是早已形成了較成熟的診療方案及路徑，在臨床上也取得了明顯的成效。本標準的制定對調整該病針法結構、推動新技術又好又快發展及新療法發展具有重要的意義，對吉林省在該病研究治療方面將會產生極大的學術意義，可作為常規治療手段推廣應用。