中西醫結合治療痰瘀互結型穩定型心絞痛研究進展

高慶慶 蘇士印

（1.山東中醫藥大學碩士研究生2020級，山東 聊城 252000；2.聊城市中醫醫院急診科，山東 聊城 252000）

穩定型心絞痛（Stable angina pectoris，SAP）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）中較為常見的一種類型，屬于慢性心肌缺血綜合征，通常指心絞痛發作的程度、頻度、性質及誘發因素在數周內無顯著變化。SAP 根據臨床證候特點歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”等范疇?！靶耐础钡牟∶隈R王堆古漢墓出土的《五十二病方》中首次出現，《黃帝內經》對其也有詳細論述；而“胸痹”最早記載于《靈樞·本藏》：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”?，F代醫學認為SAP 的重要病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩定，急性因素如血栓等出現比較少；而病變冠狀動脈出現血流量不足，患者在運動時，會有心肌缺血，表現為胸悶、胸痛、喘息等癥狀［1］。中醫視動脈粥樣硬化（AS）為“痰”，痰由津凝；視血管栓塞和血流動力學改變為“瘀”，瘀為血滯，血瘀是指血液的循行遲緩和不流暢的病理狀態，因此痰瘀互結證為SAP 的常見證型。痰瘀互結型SAP 患者的臨床表現較穩定，主要是由勞累、情緒激動、排便用力、寒冷、飽餐等誘發的陣發性、前胸壓榨性或窒息樣疼痛。如果不能進行合理的早期治療會造成很多并發癥，常見的并發癥有心律失常、心力衰竭、心肌梗死，嚴重時甚至會導致猝死，大大影響了患者的生活質量和生命安全。及時干預和有效治療，可極大地降低病死率、減少并發癥、改善患者預后?，F將近年來對SAP的研究進展綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機 現代醫家對于胸痹心痛病因病機的論述比較復雜，也沒有統一的闡述，隨著中醫學理論的發展和臨床經驗的不斷積累，各醫家對本病的研究更加具體。近代就有中醫學家認為“血瘀”為胸痹的主要病機，而田嘉禾［2］則認為“痰濁”也是本病的重要病機，并提出痰瘀互結型冠心病心絞痛，臨證主張“活血化瘀”與“化痰祛濁”并重。對于SAP 的發病機制，唐世球［3］認為氣陰兩虛乃胸痹的主要病因病機。而王鳳榮認為本虛標實乃心系疾病的病機，發病的主要病理基礎為痰瘀阻滯心脈，本虛可為腎中陽氣不足或脾胃功能衰退，標實則主要表現為痰濕閉阻血脈，從而致使該病發生發展［4］。還有醫家［5］認為胸痹的主要病理基礎是心脈瘀阻，而瘀血形成又與寒邪凝滯、痰濁痹阻、氣機阻滯及氣血陰陽不足等因素聯系緊密。聊城市名中醫藥專家、聊城市中醫醫院急診學科帶頭人康廣山主任醫師總結臨床經驗，認為痰瘀互結型SAP 患者機體在飲食結構改變、吸煙酗酒、心理壓力等因素作用下津化痰、血生瘀，而痰可生瘀、瘀可生痰，痰濁血瘀相互搏結閉阻脈道而為病。

東漢末年著名醫學家張仲景最早提出“胸痹”的病名，首次在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將胸痹、心痛同時提出，并明確胸痹心痛總的病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，是為“陽微”，下焦陰寒氣盛，是為“陰弦”，認為此乃本虛標實之證；在里面明確強調了本病的證候特點，同時對其病因病機進行了詳細的分析，制定了至今仍被廣泛使用的方劑。也有醫家認為心痛是胸痹的表現，“胸痹緩急”，心痛時發時緩則是該病特點。隋朝醫家對胸痹也有新的認識，巢元方于《諸病源候論》中提出，血脈壅塞，飲水結聚而不散則成痰。他認為“痰”為胸痹發病的重要因素［6］。朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出，自郁成積，積而成痰，痰夾瘀血為患，而成窠囊，闡述痰瘀互結是人體動脈中斑塊血栓形成的主要原因。

1.2 西醫病因病機 根據西醫理論，SAP 主要是在AS導致冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于短時間內心肌負荷增加，冠狀動脈血液供應與心肌代謝需求之間的急劇不平衡所引發的一類臨床綜合征，是冠心病發生發展過程中一個相對穩定的階段；所以普遍認為AS 是SAP 最常見的病因，且SAP 發病機制主要是在冠狀動脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎上需氧量的增加。目前，臨床治療SAP 通常以緩解疼痛，減少發作次數及預防心肌梗死、猝死等為主［7］。

2 中醫治療

2.1 內治法 在東漢末年，著名醫學家張仲景就根據胸痹心痛病機的不同，制定了至今仍被廣泛使用的方劑?！鹅`樞·厥病》提出“五臟有病，病氣逆于心而致心痛”，闡明因發病時臨床表現的側重不同，將本病分屬五臟，同時又對本病的預后進行了詳細的論述。北宋初期王懷隱、王祐等奉敕編寫的《太平圣惠方》在分析整理各大醫家治療心痛方法的同時，對于心痛的不同證候特點又分別發表了“治卒心痛諸方”“治九種心痛諸方”“治諸蟲心痛諸方”“治久心痛諸方”等篇目，進一步細化了心痛的治療用藥。明代官吏兼醫學家王肯堂在《證治準繩·雜病》中言：“心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉”，總結了前人對本病認識的不足，強調心痛有別于胃脘痛，需分而治之。最早應用補氣化痰法治療胸痹心痛的案例出現在晉代著名醫學家葛洪的《肘后備急方》中［8］。

胸痹心痛患者的病機隨病程發展而在不斷變化，且不同的醫家有不同的思路和診療方案?，F代醫家鄧鐵濤治療本病早、中期多以心氣虛兼痰濁為理論基礎，他認為后期則多見兼瘀或痰瘀，故多以益氣袪痰化瘀為治療原則，以此為根據創制了有名的溫膽加參湯［9］。張繼東教授認為胸痹心痛患者多見于中老年人，以心氣虛、瘀阻血脈為基本病機，于是注重“通”字，治療以通絡活血、益氣止痛為主，創制出舒脈飲，隨證加減治療［10］。翁維良教授認為本病的基本病機為血瘀、氣虛、氣滯，而三者又息息相關，因此在治療時多以活血、益氣、理氣三者并施［11］。國醫大師張琪教授認為冠心病的病位在心，但與腎密切相關，病機多是年老腎氣不足，加之瘀血阻滯血脈，因此治療時尤為重視補益心腎，并以活血化瘀法為主通血脈之痹阻，爾后視病之所在，隨證加減［12］。于水生［13］認為氣血陰陽虧虛為本病的病機，其主要的致病因素是瘀血、痰濁，因此明確表示治療的重點為扶助正氣，應用其創制的方劑益氣補血化瘀湯（黃芪、丹參、太子參、川芎、熟地黃、當歸、赤芍、桃仁、地龍、甘草、三七粉），隨證加減，治療冠心病患者，改善血液黏稠度、血管阻力、血管彈性。在湯方中黃芪與太子參能夠發揮出扶正補氣的效果，從而保證機體心氣充足，有益于氣血津液的正常運行［14］；另外再加上調和諸藥的甘草，可以協同諸藥加強益氣強心、補血化瘀的功效［15］。

2.2 外治法 唐代醫學家孫思邈在其著作《千金要方》中反復提到，醫家須“知針知藥”，并認為“針灸之功，過半于湯藥矣”。其主張針、灸、藥聯合應用，不限于一法一方，總結諸法之長，取長補短，達到整合運用的最佳境界［16］；尤其在對胸痹內治法進行創新的同時，開創了熨法、針灸等外治法。熨法疏通體表經絡，在其中使用熨背散，例如調節臟腑的功能，熨法就可以使藥力透過溫熱體表疏通背部腧穴經絡，以達到治療胸痹的目的；在運用灸法時，需要多采用足少陽膽經和足厥陰肝經的腧穴，可以調暢肝膽氣機，調控一身之氣，進而調和氣血陰陽，氣通則痹止［17］。大多中醫認為外治法的基礎多以穴位為重，采用針刺、敷貼、推拿等不同治療方法，它們的互相結合如針刺與艾灸結合、針藥結合治療效果更加明顯［18］。

3 西醫治療

《穩定性冠心病診斷與治療指南》［19］中指出SAP 的治療主要包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療主要包括生活方式的干預，平常飲食的控制，患者要注意低鹽、低脂飲食，要注意合理的作息，避免過度的勞累以及情緒激動。在SAP 的治療中，增加冠狀動脈血流量、減少心肌做功和防治AS是冠心病SAP的原則。就目前來說，藥物治療仍然是本病基礎和首選的治療方式。臨床上常規的藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集的藥物；可以調脂、穩定斑塊的他汀類藥物；還有β-受體阻滯劑，可以改善心肌缺血、減慢心率、降低心肌的耗氧量；常見的改善心肌能量代謝的藥物有曲美他嗪；鈣離子通道阻滯劑即阻斷細胞膜上的鈣離子通道，從而降低細胞內鈣離子濃度，可以控制血壓而且安全性較高，在防治心絞痛方面有較多應用；還有常用的硝酸酯類藥物可以擴張冠狀動脈，改善心絞痛的癥狀。除了藥物治療之外，相對比較嚴重的冠狀動脈狹窄還可以考慮支架植入治療。而介入或者外科治療可直接解除多數冠狀動脈的固定狹窄，使冠狀動脈恢復正常生理、供血得到改善。隨著經濟水平和科技的不斷提高，內科介入治療在世界范圍內迅速發展，因其明顯優勢比如創傷小、恢復快等特色，讓內科介入治療被更多的患者及家屬所接受。因此有人認為介入治療是該病藥物治療的有益補充［20］。目前，為治療SAP在臨床上做的大部分實驗的主要目的是預防心肌梗死、猝死，控制心絞痛發作，以及改善癥狀等［7］。因此，及早進行積極干預，在改善病證、減少心絞痛的發生、提高患者生活水平、降低心血管損傷等方面有著重大的意義。

4 小結

目前現代醫家普遍認為冠心病位在心，也涉及肝、脾、腎、肺等臟，從五臟出發，辨證論治，虛者益之，實者損之，冷者溫之，熱者寒之［21］。有文獻［22］明確表示沒有發生心肌缺血或輕微心肌缺血（缺血低于10%）者，藥物治療的生存率明顯優于血管再成形術治療。與之相反，如心肌缺血中度（缺血范圍超過10%）或中度以上者，給予血管再成形術治療可提高患者的生存率。藥物治療在原則上有很多共同點，都是以降脂、穩定斑塊、抗血小板等為基礎，根據患者的實際情況，選擇不同的用藥方案。本文分析、歸納和總結了中醫、西醫治療該病的不同方法和不同效果，中醫治療包括內治法和外治法，西醫有藥物療法和非藥物療法，在臨床應用時應結合患者具體病情加減化裁，不可孤立看待一方一法［23］，可將不同療法互相結合，以提高效果及患者的生活質量，降低心絞痛發病率，在前人的治法基礎上探求新的有效方法。