針灸不同穴位組治療中風后假性球麻痹吞咽功能障礙療效研究

梁艷桂,吳?？?黃耀渠,黃婷婷,黃 強,劉亞麗,張明霞,黎力生,胡泳端

(佛山市中醫院腦病科,廣東 佛山 528051)

假性球麻痹吞咽功能障礙是中風后神經功能缺損的常見癥狀之一,主要由雙側皮質脊髓束損傷引起,患者咽部感覺和咽反射減弱或消失,患者容易發生嗆咳,增加肺炎發生風險[1]。臨床對中風后假性球麻痹吞咽功能障礙的治療通常在中西醫藥物治療基礎上給予吞咽功能、攝食功能訓練,但起效緩慢,且容易引起營養不良[2]。中醫認為,中風后假性球麻痹吞咽功能障礙屬于“喉痹”“喑痱”范疇,《醫林繩墨》:“涎痰壅盛,則舌強而難吞”,說明吞咽功能障礙是中風患者常見癥狀[3]。針刺是中醫臨床治療腦血管疾病及其相關后遺癥的主要方式,其中項針和舌針對治療中風后假性球麻痹吞咽功能障礙具有刺激局部血液循環,改善癥狀的作用[4-5]。目前,關于兩者治療中風后假性球麻痹吞咽功能障礙的療效優劣及作用機制尚未明確,基于此本研究采用針灸不同穴位組進行治療,多維度分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將佛山市中醫院2020年1月至2022年12月收治的90例中風后假性球麻痹吞咽功能障礙患者隨機分為常規組、項針組、舌針組,每組30例。常規組:男16例,女14例;腦梗死19例,腦出血11例;病程16～53 d,平均(33.28±3.74)d;合并基礎疾病中糖尿病5例,高血壓11例,高脂血癥6例;年齡58～77歲,平均(65.62±3.11)歲。項針組:男19例,女11例;腦梗死18例,腦出血12例;病程18～54 d,平均(32.84±3.85)d;合并基礎疾病中糖尿病6例,高血壓9例,高脂血癥7例;年齡57～78歲,平均(66.02±3.28)歲。舌針組:男16例,女14例;腦梗死17例,腦出血13例;病程17～55 d,平均(33.41±4.12)d;合并基礎疾病中糖尿病7例,高血壓8例,高脂血癥5例;年齡58～77歲,平均(66.23±3.32)歲。病例納入標準:中風后假性球麻痹吞咽功能障礙西醫診斷符合《吞咽障礙評估與治療》[6]中的相關標準,中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[7]相關標準者;能配合完成相關治療或檢查者;首次發病者;對本研究知情同意者;意識清楚、治療依從性良好者等。排除標準:合并惡性腫瘤者;合并咽喉部疾病或手術史者;認知功能障礙者;合并惡性腫瘤疾病者;合并嚴重器官功能障礙者等。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 常規組:進行常規治療?？刂苹颊哐恰?.8 mmol/L、血壓≤140/90 mmHg、調控血脂,抗血小板聚集等。同時進行吞咽功能訓練、攝食功能訓練每次均30 min以上,2次/d。

1.2.2 項針組:進行項針治療,選取穴位為雙側風池、雙側翳風及啞門、風府?；颊呷≌?局部消毒,風池向下頜方向直刺0.5～0.8寸,翳風向內前下方斜刺1.5～2.0寸,啞門向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,風府向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,針柄連接6805-D電針儀,選取疏密波,頻率80 Hz,強度0.5 mA,持續刺激30 min,刺激結束后不留針,1次/d。

1.2.3 舌針組:進行舌針治療,取穴包括廉泉、金津、玉液?；颊呷∽?頭稍后仰,局部消毒后進行針刺,其中廉泉施以合谷刺法,先向舌根方向刺入1.5～1.8寸,再向左右各刺入1.5～1.8寸,局部得氣后針柄連接電針儀,選取疏密波,頻率80 Hz,強度0.5 mA,持續刺激30 min,刺激結束后不留針,1次/d;金津、玉液取穴為舌卷起,舌面下,舌系帶兩旁之靜脈上取穴,左稱金津,右稱玉液,三棱針快速點刺金津、玉液,不留針,見血為度,隔日1次。各組均治療14 d。

1.3 觀察指標 于治療前及治療14 d后采血制備血清,采用全自動生化分析儀對患者血清白蛋白(Albumin,ALB)、前白蛋白(Pre albumin,PAD)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)檢測。采用超導磁共振機于治療前及治療14 d后對患者N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-aspartate,NAA)/肌酸(Creatine,Cr)、NAA/[膽堿(Choline,Cho)+Cr]及Cho/Cr檢測。于治療前及治療14 d后采用標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SAA)[8]、洼田飲水試驗評分[9]及洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值對患者吞咽功能進行評估。洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值測定方法為:患者坐位,使用指夾式脈搏血氧儀(YX301型)對患者血氧飽和度檢測,患者飲用30 ml溫水并咽下,監測過程及進水后2 min的數值,取兩端極值,間隔1 min后再次監測2次血氧飽和度并記錄,將基礎值減去最小值則為降低值。SSA評分總分為18～46分,洼田飲水試驗分為5級,一級對應1分,得分越高患者吞咽功能越差。神經功能于治療前及治療14 d后采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)[10]進行評估。采用韋氏成人智力量表[11]對患者認知功能進行評估,涵蓋了言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度4個認知指數,4個指數合成算出總智商即為得分,得分越高患者認知功能越好。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[12]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[13]分別對患者焦慮、抑郁癥狀進行評估,總分均為63分,得分越高患者焦慮或抑郁越嚴重。

1.4 療效標準 治療14 d后,根據《吞咽障礙評估與治療》《中醫病證診斷療效標準》中的相關標準進行評定。顯效:洼田飲水試驗提高1～2級;有效:洼田飲水試驗未達到2級,但提高1級;無效:洼田飲水試驗等級無改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 各組患者臨床療效比較 見表1。治療14 d后,舌針組總有效率為93.33%,高于項針組的66.67%和常規組的63.33%,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 各組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 各組患者治療前后營養指標比較 見表2。治療后,各組血清ALB、PAD、Hb均高于治療前。治療后,常規組、項針組、舌針組血清ALB、PAD、Hb水平呈升高趨勢,舌針組各項指標均高于常規組、項針組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 各組患者營養指標比較(g/L)

2.3 各組患者治療前后梗死灶多模態磁共振參數比較 見表3。治療后,各組NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)均高于治療前,而Cho/Cr均低于治療前(P<0.05)。治療后,常規組、項針組、舌針組NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)呈升高趨勢,且舌針組水平最高;Cho/Cr呈降低趨勢,且舌針組最低,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 各組患者梗死灶多模態磁共振參數比較

2.4 各組患者治療前后吞咽功能相關指標比較 見表4。治療后,各組SAA、洼田飲水試驗評分、洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值均低于治療前。治療后,常規組、項針組、舌針組SAA、洼田飲水試驗評分及洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值呈降低趨勢,其中舌針組最低,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 各組患者吞咽功能相關指標比較

2.5 各組患者治療前后癥狀改善情況比較 見表5。治療后,各組韋氏成人智力量表評分均高于治療前。治療后,各組NIHSS、HAMA、HAMD評分均低于治療前,且治療后舌診組評分最低(P<0.05)。常規組、項針組、舌針組韋氏成人智力量表評分呈升高趨勢,其中舌針組最高,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 各組患者治療前后癥狀改善情況比較(分)

3 討 論

中風即腦卒中,是患者腦缺血或腦出血引起腦組織細胞及神經細胞壞死的腦血管疾病,可引起肢體功能障礙、吞咽功能障礙、語言功能障礙等嚴重癥狀的發生[14-15]。假性球麻痹吞咽功能障礙是由于腦橋及腦橋部位即延髓以上部位核上性延髓麻痹所致,患者控制咽部肌群運動的疑核及控制舌肌的舌下運動神經核以上受損,臨床主要表現為病理性腦干反射、吞咽、構音障礙等,具有發病率高、復發率高、致殘率高的特點,其引起的誤吸是導致患者死亡的重要原因[16-17]。吞咽功能和攝食功能訓練可在一定程度上促進患者吞咽功能訓練,但其起效緩慢,短時間內不能有效改善患者吞咽功能,使患者機體營養狀態越來越差[18-19]。

中醫認為,中風后假性球麻痹吞咽功能障礙病位在腦和咽喉,經過治療后患者進入恢復期,神經功能基本恢復,此時患者病位主要在咽喉,其病因病機主要在于患者年老體衰,正氣不足,患者機體元氣失充,痰、風、虛、火、瘀等相輔相生,終成邪穢,血氣逆亂,上犯清竅,邪留于絡,神令不得傳于咽喉而引起咽喉失用[20- 21]。本研究分別采用項針、舌針對中風后假性球麻痹吞咽功能障礙患者進行治療,其中項針穴位包括風池、啞門、翳風及風府,其中風池與循喉嚨之后的足厥陰肝經相表里,為陽維脈和足少陽膽經的交會穴,為中醫治風之要穴,針刺風池有平肝息風、祛風解毒、通利官竅之功效;啞門是陽維脈和督脈的交會穴,主治口舌、神志疾患,針刺啞門可開神竅、通經絡、治失語;翳風屬三焦經,《針灸甲乙經》中記載:“痙不能言,翳風主之”,針刺翳風可接經氣、聰腦竅,祛風聰竅、散內泄熱,緩解咽部失用;風府隸屬于督脈,督脈在風府穴處入腦,因此風府為腦與督脈的銜接點,針刺風府內可調神機、傳神令,外可暢調督脈以復陽化氣之能,治療頭頸失音、咽喉等內外風之患,諸穴聯合可平肝息風、開咽利竅,但上述諸穴對患者咽喉疾患的治療均為間接影響,部分患者在短時間內不能達到預期效果[22]。舌針組取穴包括廉泉、金津、玉液,其中廉泉是屬于任脈的經外奇穴,為任脈和陰維脈的交合點,位于咽喉部位,其脈源自中極,外交陰維,上過咽喉,鄰于舌咽,循面而終于目,《醫學綱目》中記載:“口噤,舌根急縮,下食難,取廉泉治喑不能言”“舌根急縮,廉泉三分,得氣即瀉”,說明廉泉是治療言語不利及吞咽困難的要穴,刺激廉泉可濡養舌咽喉,祛經之邪穢、鼓動舌咽之經氣,達到利咽開竅的功效;金津、玉液均屬于經外奇穴,位于舌下系帶右側的靜脈上,針刺兩者可促進瘀血外放,改善患者舌咽處血液循環及吞咽功能[23]。本研究結果顯示,舌針組治療14 d后總有效率高于項針組、常規組,常規組、項針組、舌針組治療14 d后SAA、洼田飲水試驗評分及洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值呈降低趨勢,說明與常規治療或項針治療相比,舌針可有效改善患者吞咽功能,促進病情轉歸。本研究結果顯示,常規組、項針組、舌針組治療14 d后血清ALB、PAD、Hb水平呈升高趨勢,說明與常規治療或項針治療相比,舌針可改善患者機體營養狀態、吞咽功能,有助于患者對食物和營養的攝入。

有研究指出,中風后假性球麻痹吞咽功能障礙患者病位在咽喉,但究其原因在于患者神經功能損傷引起咽喉神經反射異常,功能失用,因此通過改善中風后假性球麻痹吞咽功能障礙患者神經功能對促進吞咽功能恢復具有重要意義[24]?，F代醫學研究證實,對相關穴位進行針刺可促進椎動脈和頸動脈擴張而促進腦供血,減少腦組織缺血缺氧引起的神經損害,同時提高細胞新陳代謝,促進神經元軸突發育[25-26]。此外,針刺還可增加皮質細胞電活動,促進吞咽運動功能區的神經通路重建,并有助于腦部相關側支循環的建立;而廉泉在舌體根部,分布著迷走神經、舌咽神經、喉返神經、舌下神經等,金津、玉液穴區淺層有舌神經(發自下頜神經)和舌深靜脈干經過,深層有舌神經、舌下神經和舌動脈分布,三者對喉部肌肉的支配起著重要作用,刺激廉泉可促進神經運動纖維沖動的發生,并傳至大腦皮層或延髓吞咽中樞促進吞咽中樞發出興奮信號,有助于受損延髓反射弧功能恢復,改善神經功能[27]。本研究結果顯示,常規組、項針組、舌針組治療14 d后NAA/Cr、NAA/(Cho+Cr)及韋氏成人智力量表評分呈升高趨勢,Cho/Cr及NIHSS、HAMA、HAMD評分呈降低趨勢,證實了與常規治療或項針治療相比,舌針治療中風后假性球麻痹吞咽功能障礙可促進梗死灶血液灌注,改善神經功能。

綜上,與常規治療或項針治療相比,采用舌針治療中風后假性球麻痹吞咽功能障礙,可有效改善其營養狀態、梗死灶多模態磁共振參數、吞咽功能及臨床癥狀。本研究仍存在一定不足之處,如樣本量較少,且僅為單中心研究,可能導致研究結果存在一定偏倚,有待臨床納入更多樣本量進行多中心研究,以獲得更為準確的研究結果。