加味通絡方治療三證合病型急性腦梗死臨床觀察 *

雷 源 梁穎愉 許幸儀 楊之源 鄒新蘭 陳秀慧※

（1.廣州醫科大學附屬中醫醫院腦病科，廣東 廣州 510130；2.英德市中醫院腦病科，廣東 清遠 513099；3.廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院腦病科，廣東 廣州 510240）

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是指顱內血管狹窄或堵塞導致血流供應中斷，引起腦組織缺血缺氧，從而出現局部缺血性軟化或壞死，表現出相關神經功能缺損癥狀的疾?。?］。ACI 是神經內科最常見的疾病，致殘率、致死率極高，其后遺癥或是復發也對患者的生活有著極大的影響［2］。腦梗死歸屬于中醫學“中風”范疇，其后遺癥可在中醫藥治療下取得較好的康復效果，且針灸對恢復肢體功能更是效果顯著。課題組臨床觀察發現，中醫治療ACI 以益氣、活血、化瘀三法常見，但其實大多數患者并不是單純的氣虛血瘀，也兼夾陰虛。這與多種因素導致的體內陰液耗損相關，就如同現代醫學中的血液流變學的改變。林欣瑩等［3］研究指出，兼有陰虛者的血液黏稠度較高，這也是腦梗死發生的原因。本研究在活血化瘀的同時，著重滋陰兼補肝腎，以原有經驗方（通絡Ⅳ號方）為基礎，加用益氣養陰之黨參、麥冬、五味子，組成加味通絡方。該方主要運用于腦梗死急性期，在臨床有著顯著的療效?，F從血清炎癥因子、同型半胱氨酸（Hcy）等實驗指標入手，客觀、科學地對加味通絡方的療效進行觀察及評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣州醫科大學附屬中醫醫院腦病科2018年1月—2020年5月收治的ACI患者135例，用隨機數字-奇數法分為血栓通對照組、通絡Ⅳ號方組和加味通絡方組，各45例。所有患者均符合以下診斷標準及排除標準，中醫辨證符合氣虛血瘀兼陰虛型。三組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經廣州醫科大學附屬中醫醫院倫理學委員會批準，且符合醫學倫理學標準（倫理審批號：2018NK003）。

表1 三組ACI患者一般資料比較

1.2 診斷標準西醫診斷標準：按中華神經科學會、中華神經外科學會共同制訂的《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》［4］：急性起?。〞r間小于2周），有局灶神經功能缺損的臨床表現，并經CT 或MRI 檢查等證實為ACI，排除非血管性病因和腦出血。

中醫診斷標準：按《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》［5］診斷為中風（中經絡），證屬氣虛血瘀兼陰虛。主癥：口眼?斜，舌強言蹇或不語，半身不遂，肌膚麻木等；次癥：面色無華或潮紅，氣短乏力，五心煩熱，口干，自汗出，舌暗苔紅，脈細數。

1.3 納入標準ACI 急性期（發病7 d 內），并且是第1 次發??；對方案中藥物無過敏史；美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分范圍5～30 分；經認知功能量表評估，無認知功能障礙；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準有腦出血存在；有嚴重器質性病變；有精神病。

1.5 治療方法

1.5.1 血栓通對照組予血栓通注射液（麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z44020284，規格：5 mL∶175 mg）靜脈滴注，300 mg，每天1次。

1.5.2 通絡Ⅳ號方組方藥組成：黃芪30 g，當歸12 g，杜仲15 g，丹參10 g，桑寄生15 g，水蛭10 g。廣州醫科大學附屬中醫醫院HL10 型自動煎藥機煎煮、裝袋，每袋200 mL；每天2次，每次1袋。

1.5.3 加味通絡方組方藥組成：黨參15 g，麥冬20 g，五味子5 g，黃芪30 g，當歸12 g，杜仲15 g，丹參10 g，桑寄生15 g，水蛭10 g。廣州醫科大學附屬中醫醫院HL10 型自動煎藥機煎煮、裝袋，每袋200 mL；每天2次，每次1袋。

1.6 觀察指標晨起抽取患者空腹靜脈血，分離血清，觀察治療前后炎癥因子超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、Hcy水平。

1.7 統計學方法使用SPSS 24.0 軟件統計分析，計量資料以（±s）表示，組內比較行配對樣本t檢驗，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較行x2檢驗，組間療效比較行非參數檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后炎癥因子水平比較治療前，三組hs-CRP、IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組炎癥因子均明顯下降，且加味通絡方組各項水平降低最明顯，其次為通絡Ⅳ號方組，血栓通對照組最少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組ACI患者治療前后炎癥因子水平比較 （± s）

表2 三組ACI患者治療前后炎癥因子水平比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與血栓通對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別血栓通對照組通絡Ⅳ號方組加味通絡方組例數45 45 45 hs-CRP/（mg/L）治療前7.71±2.19 7.68±2.34 7.64±2.52治療后4.64±1.221）3.42±1.121）2）3.11±1.071）2）IL-6/（pg/mL）治療前5.39±1.54 5.52±1.46 5.67±1.42治療后2.32±0.681）1.89±0.531）2）1.63±0.441）2）

2.2 三組患者治療前后血清Hcy 水平比較治療后，三組Hcy水平均明顯下降，其中加味通絡方組下降最明顯，其次為通絡Ⅳ號方組，血栓通對照組最少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組ACI患者治療前后血清Hcy水平比較（± s，μmol/L）

表3 三組ACI患者治療前后血清Hcy水平比較（± s，μmol/L）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與血栓通對照組治療后比較，2）P＜0.05。

治療后15.60±2.231）13.57±2.321）2）10.27±2.511）2）組別血栓通對照組通絡Ⅳ號方組加味通絡方組例數45 45 45治療前18.73±3.17 18.54±3.21 18.32±3.24

3 討論

腦梗死指的是腦血管突然無血液供應，繼而發生腦組織缺氧、缺血，甚至壞死。針對ACI 的治療，也是腦病科現階段努力的目標。眾所周知，機體的炎癥反應和腦梗死的病程發展有著千絲萬縷的聯系，并且疾病的嚴重程度與結局有著因果關系。朱衛香等［6］研究發現，患者血清hs-CRP 水平和梗死面積、神經功能缺損程度呈正相關性，這就表示該指標越高，病情越嚴重。結合臨床的一系列研究，可以認為hs-CRP 是腦梗死病程預后的一個觀察指標。腫瘤壞死因子以及白細胞介素-1（IL-1）等誘導形成IL-6，可激活內皮細胞及單核巨噬細胞等產生炎性因子，促使B 細胞前體成為產生抗體的細胞，參與炎癥反應［7，8］；同時炎性因子會影響血管壁，尤其血管內皮，引起動脈粥樣硬化?？偠灾?，抑制缺血性腦梗死患者的炎癥反應，對其預后有著極大積極作用。

加味通絡方是腦病科團隊基于對“三證合病”的認識，在通絡Ⅳ號方的基礎上，配合生脈散化裁而成。何子意等［9］曾對通絡Ⅳ號方進行臨床研究，使用其治療“三證合病”型ACI 患者，可降低血清hs-CRP、IL-6 水平，有效阻止缺血再灌注的損傷。本研究使用的加味通絡方，方中重用補中益氣之黃芪為君藥，氣為血之帥，氣盛則令血行，血行則瘀可去，益氣的重要性不言而喻；杜仲味甘性溫，補肝腎、強筋骨、安胎；麥冬滋陰清熱、生津；當歸活血化瘀；五味子味酸辛，滋腎生津；黨參補氣生津。該方中使用滋陰藥物，既可發揮升津滋陰的功效，又可以避免黃芪、杜仲過于燥熱灼津，配合丹參、桑寄生、水蛭三味藥，以增強活血通絡、補肝腎、破血逐瘀功效，所以本方得以既益氣養陰又化瘀通絡。

此次研究中，加味通絡方治療“三證合病”型ACI，患者炎癥因子水平、Hcy 明顯低于血栓通對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。綜上可見，加味通絡方治療“三證合病”型ACI，可降低患者機體炎性反應，同時也能降低Hcy 水平，使其生活質量得到最大改善，提示加味通絡方對疾病預后有著顯著優勢。并且本研究發現，多種炎性因子以及Hcy 水平可以作為ACI 的病程有效的觀察指標，值得推廣應用。