從《傷寒雜病論》談COVID-19的中醫護理 *

汪麗玲 洪建勛 劉麗萍

（1.江西中醫藥高等?？茖W校護理系，江西 撫州 344000；2.撫州市中醫醫院護理部，江西 撫州 344000；3.江西中醫藥高等?？茖W校醫療系，江西 撫州 344000；4.撫州市中醫醫院治未病科，江西 撫州 344000；5.撫州市東鄉區人民醫院婦產科，江西 撫州 331800）

《傷寒雜病論》以六經為綱，以方證為目，準確地論述了疾病的發生規律，構建了一個較為完備而獨特的中醫臨床診療體系，開創了辨證論治和辨證施護的先河，被后世譽為“方書之祖”“萬世醫門之規矩準繩”［1-4］。在中醫“未病先防、既病防變、瘥后防復”的治未病指導思想下，如何實現“保健康、防重癥”的目標，是擺在醫護人員面前一道難題。作者通過梳理文獻，發現《傷寒雜病論》能夠為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的臨床護理提供有效指導，茲不揣淺陋，介紹如下，懇請同道斧正。

1 理論來源

雖然在中醫典籍《傷寒雜病論》中沒有COVID-19相關記載，但從其發病時的癥狀（頭痛、頭暈、鼻塞、咳嗽、惡寒、發熱、肌肉酸痛）來看，非常符合太陽病的論述。如第1 條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；第2 條“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”；第3 條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”；第31 條“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之”；第35 條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”；第38 條“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。因此，把COVID-19歸納為傷寒太陽病，當屬無疑（后期變證也不離傷寒六經的范疇）［5-8］，目前從國內其他專家推薦使用麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等方劑治療COVID-19 也佐證了這一點［9-13］。

那么針對傷寒太陽病，仲景先師是如何做好相關護理措施的呢？《傷寒論》在第12 條桂枝湯的條文下指出：“上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。之后，仲景又在第35 條麻黃湯的條文下指出：“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”。第74 條五苓散的條文下提出“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息”?？梢钥闯?，桂枝湯后的護理方法是傷寒太陽病的普遍護理方法，具有普遍的指導意義［14-16］，因此同樣適用于COVID-19 的護理。

2 護理措施

2.1 藥物煎煮方法“上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升”“上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合”，提示治療COVID-19等外感疾病時，熬制湯藥有特殊要求。

首先，藥物有先煎和后下之別，如麻黃必須先煎并去除出現的白色泡沫，如果省去這道程序，有些患者服藥后容易出現心慌、心悸的不良反應；清熱的石膏、化痰的海浮石等礦物類藥材也當先煎30 min，使其有效成分充分析出。而另外一些解表藥，因含有揮發油成分，需要后下，如薄荷，如果久煎則藥性減弱。一些容易刺激咽喉的藥物，如辛夷等，則需包煎。

其次，一些藥物有特殊煎法。COVID-19 如果治療不及時，容易從太陽內傳太陰，出現腹瀉等癥狀，如使用桃花湯，方中赤石脂一部分入湯劑同煎，另一部分以粉末摻入湯藥直接內服。又或病傳少陰，患者出現嗜睡、脈微細等陽虛癥狀，則需要用到附片等藥，附片用量30 g以下，可以讓患者待水燒開后煎煮1 h；如果附片用量大于30 g，則讓患者直接用開水先煎煮2 h，再加入其他藥材（無需冷水浸泡）繼續煎煮30 min，中途不可以?；?，若水不夠只能加開水不可加冷水，以確保烏頭堿和烏頭次堿等有毒成分被破壞。

最后，如無特殊，煎藥時先將藥物倒入藥罐，用手按壓住藥材，然后加入自來水，使水沒過手背2～3 cm為宜，浸泡15～30 min。武火將水燒開后調成文火，如是以解表為主，則煎煮至聞及藥香即可停止；如不是解表藥，則文火繼續煎煮20 min 左右。第二煎時加冷水超過藥面即可，其余操作同第一煎?？傊?，每次煎煮藥液以200 mL左右為宜。

藥物煎煮雖然看似無足輕重，但卻是治療成敗中的關鍵一環?！侗静菥V目》指出：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”。因此護理人員必須熟練掌握好不同藥材和不同功效方劑的煎煮要求，為患者做好科普和指導。

2.2 服藥方法“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑，若不汗，更服，依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服之二三劑”。目前臨床普遍的服藥方法是“日1劑，水煎取汁200 mL，早晚飯后溫服”。但從《傷寒論》以上條文中可以看出，治療外感病的服藥方法絕不可以如此機械死板。服藥的頻次總體以是否汗出為標準，如果服藥后不出汗，可以再次服藥；如果仍不出汗，可以縮短用藥時間繼續再服。一劑藥服完汗未出，可以繼續再服一劑，直到出汗為止。期間為了促進發汗，可以通過服用熱粥、蓋被子來幫助發汗。汗出的標準是遍身微微出汗，以有點潮濕為度，切不可大汗淋漓。當然，如果是服用麻黃劑，則又當“覆取微似汗，不須啜粥”。其中的原理在于，桂枝湯用于治療人體津液不足，補虛發汗；而麻黃湯類方則用于治療寒邪閉表，津液不得外出，因此桂枝湯需要喝熱粥以助藥力，而麻黃類方則不需要。如果發汗太過，不僅達不到祛邪的目的，反而容易傷及津液和陽氣。

在應對新型冠狀病毒時，臨床常使用到大青龍等發汗之峻劑，因此要提醒患者，汗出則停藥，不可再服?！耙环拐?，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也”。假如服后汗出淋漓，可將米磨成粉炒熟，然后撲在身上，達到止汗的效果；嚴重者要及時送醫。

因此醫護人員應該根據醫生處方，告誡患者服藥方法，包括一日服幾劑，每劑服幾次；什么情況下需要繼續服用，什么情況下需要停藥；服藥后是否需要服粥或者溫開水等。另外，不論是桂枝類方還是麻黃類方，服后都需要蓋被休息。之所以這樣做，第一，蓋被能夠促進發汗；第二，蓋被能夠預防汗出時毛孔開張而受寒；第三，休息能夠減少正氣消耗，為機體發汗積蓄能量。所以醫護人員還當告誡患者，服用發汗解表藥后要添衣加被以促進發汗；適當休息，勿過度勞累及運動；出汗后要避風寒。

2.3 飲食禁忌“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。外感后，飲食有禁忌，不能吃生冷、黏膩、肉食、辛辣刺激、酒以及氣味厚濁之品。原因在于：首先，進食生冷之品會消耗中焦脾胃陽氣，而“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，陽氣宜養不宜耗，一旦中焦陽氣虛餒，則太陽衛氣不足，因此不利于抗邪外出。其次，黏膩之品和肉食比較難消化，進食這類食物也會消耗中焦之陽氣而不利于人體抗邪外出。再次，《黃帝內經》指出：“壯火食氣，少火生氣”，外感寒邪當以辛散之品發散為主，但過分辛辣刺激反而容易耗散正氣，不利于祛邪外出。最后，營衛之氣來源于脾胃水谷之氣，而脾喜燥惡濕。酒酪屬于濕熱之品，進食這類食物會造成濕困脾胃，不利于脾氣升發。香味入脾，芳香之物可以醒脾悅脾，故臭惡之物同樣不利于脾氣升發。脾氣不運，營衛之氣不足，則抗邪無力。

《傷寒雜病論》中一個重要思想就是保胃氣［17-19］，因此總的來說，對于外感病飲食，一方面要以清淡為宜，不可加重胃腸負擔；另一方面不可過于刺激，以免戕伐胃氣。

3 對COVID-19的護理啟示

3.1 共性問題COVID-19初期表現為寒邪侵犯衛表，中邪之后，因人的體質不同，有的患者內傳陽明，出現高熱、咽痛；有的患者內傳少陽，出現寒熱往來、口苦咽干；有的患者內傳太陰，出現腹瀉腹痛、瀉下如水；有的患者內傳少陰，出現心慌心悸、嗜睡欲眠。雖然COVID-19可以表現為不同的病，但總的來說仍屬于外感病，因此有些共性問題（煎藥方法、服藥方法、飲食禁忌）可遵照桂枝湯的護理方法進行，但其中有些需要特別強調。

首先，避免受寒。避免服用中藥發汗時受寒，尤其避免喝藥后騎電動車、外出活動等；避免病程中受寒，盡量避免洗澡，洗后一定及時吹干頭發，汗出后及時更衣；避免因錯誤的治療手段而受寒，比如病在太陽仍以寒邪為主兼見熱證，不可盲目使用冰帽等物理降溫或者酒精擦浴等（物理降溫容易使寒邪冰伏，不利于正氣鼓邪外出）。

其次，避免進食生冷。有些患者以為水果可以補充水分和維生素，能夠促進疾病恢復，殊不知水果屬于生冷之品，而新型冠狀病毒屬于寒濕，進食水果無疑是雪上加霜；有些患者誤以為金銀花、連翹等清熱解毒之品能夠預防新型冠狀病毒，因此妄服寒涼之藥，這也背離中醫寒者熱之的治則。當病在太陽，出現咽喉疼痛，這是寒郁化熱，治療仍當以散寒為主、清熱為輔，但有些患者卻食用雪糕等進行治療，不但起不到治療作用，反而會加重寒邪，使病邪深入。

再次，注意休息。新型冠狀病毒屬于寒濕之邪，寒邪易傷陽氣，濕邪容易困阻陽氣，因此感染新型冠狀病毒后，人體陽氣遽虛，切不可再傷陽氣。其一，不可過度運動。有些患者為了發汗或者以為運動能增強體質，因此劇烈運動，豈不知此時陽氣正和邪氣抗爭，而運動會大量耗散陽氣，犯了虛虛實實之戒。其二。不可熬夜。白天陽氣在外，夜間陽氣入內。陽氣入營是為了蓄長陽氣，而熬夜則迫使陽氣外出，繼續工作。陽氣不能在夜間得到積蓄，則不利于身體持續抗邪。一旦陽氣潰敗，病入少陰，則容易出現心慌心悸等癥狀，甚則陽氣大虛而猝死。

最后，注意飲食。有些患者認為患病是因為體虛，尤其是罹患新型冠狀病毒后出現乏力等癥狀時，更容易強行進補。而新型冠狀病毒多屬表證，中焦并未虛損，乏力乃是濕氣困阻陽氣所致，此時進補屬于治病先后次序有誤；而且奶肉之品容易生濕，反而容易助長濕氣。如果患者平素體虛，患病后或者病愈后出現氣短懶言、面色不澤、脈細無力等虛損征象，也不可過食滋膩之品。譬如《三國演義》中諸葛亮舌戰群儒所說：“譬如人染沉疴，當先用糜粥以飲之，和藥以服之；待其腑臟調和，形體漸安，然后用肉食以補之，猛藥以治之：則病根盡去，人得全生也。若不待氣脈和緩，便以猛藥厚味，欲求安保，誠為難矣”。此外，現代人喜歡飲酒、進食燒烤，這些在患新型冠狀病毒肺炎期間也當禁食。凡一切飲用，當以強中焦、保陽氣為重。

3.2 其他問題

3.2.1 預防方法COVID-19 屬于寒濕，首先侵犯肺衛，因此預防時一方面要加強衛氣，另一方面要除濕。加強衛氣可以仿照桂枝湯，用生姜3片（一元硬幣大?。?、蔥白兩根（連須根）、大棗1枚，煮水代茶飲。其中生姜辛散解表、散寒除濕，配合蔥白可以加強散寒的力量；大棗可以補中焦，使衛氣化生有源；且三者都為食物，辛散而不燥烈、補中而不滋膩，用于預防，甚為合拍。如果平素即有皮膚油膩、腹脹便溏、身重乏力、舌胖大苔白膩等濕氣困脾表現，可以酌加薏苡仁30 g，蒼術9 g，藿香6 g，茯苓15 g。如果平素體內濕氣不重，但為了預防，可以用艾葉15 g，蒼術10 g打粉，在居住及辦公場所點燃熏香。

3.2.2 食療方法患病期間，飲食總以清淡為要，但病在不同階段又有特別要求。比如病在太陽階段，可以用蔥姜棗湯熬粥，滋其中焦化源、促進發汗；病在陽明階段，可以用石膏燉梨，清熱瀉火、滋補陰液；陽明后期出現陰液不足，可用西洋參、麥冬、生地黃各5 g泡水代茶，益氣養陰、生津止渴；病在太陰出現腹痛腹瀉、瀉下清稀，用肉桂油1～2滴隨米粥進食，可溫陽散寒、溫中止泄；病在少陰，出現心慌心悸，可用桂枝10 g，甘草5 g煮水，去渣后煮粥服用，滋心陰、養心陽。

3.2.3 適宜技術病在太陽，可以艾灸大椎；病在陽明，可以針刺十宣穴泄熱；病在太陰，可以艾灸神闕等。另外，核酸檢測結果轉陰后之后，可以通過練習太極拳、八段錦等舒緩運動，促進康復。

4 小結

雖然《傷寒雜病論》是一部2000年前的著作，但其客觀反映了外感疾病的傳變規律，并科學、系統地總結出了一套行之有效的治療方案（理法方藥），因此適用于一切外感病的臨床治療和護理。COVID-19 雖然在典籍中未被記載，但因其屬于外感病的范疇，故研究《傷寒雜病論》外感病的護理方法對COVID-19 的護理有重要意義。