辨證論治癌痛的研究進展

周雨興 付文勝

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250355；2.山東省青島市海慈醫療集團腫瘤中心二病區，山東 青島 266033）

隨著現代社會的發展，各種內外環境的影響導致腫瘤的發病率呈逐年上升趨勢，且腫瘤患者不再局限于老年人，而是朝著年輕化發展；疼痛是腫瘤的主要癥狀之一，1/3的腫瘤患者罹患令人難以忍受的劇烈疼痛，影響著身心健康，導致他們的生活質量下降［1-3］，早在2002年，疼痛就被列為需要觀察的第五大體征［4］?，F代醫學注重“三階梯藥物止痛法”控制腫瘤疼痛的方案，然而長期使用，患者的消化系統易受毒副作用影響，容易產生依賴性，并受患者耐受性的限制。從整體生活質量來看，該治療存在一定的局限性。而中醫通過辨證論治和整體觀的方法，在治療腫瘤疼痛上取得了良好的效果，且不良作用小。近幾年的研究顯示，中西醫結合治療腫瘤疼痛效果明顯優于單純的西醫或中醫治療。因此，探討臨床治療癌癥疼痛的有效方法具有非常重要的現實意義。文章就近幾年對癌痛辨證論治的研究進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 現代醫學的認識及治療

現代醫學認為，癌痛的發生機制涉及多方面的原因，產生的疼痛和表現方式有著很大的差異性，急性疼痛常與診斷性檢查或治療有關，慢性疼痛常與腫瘤本身或腫瘤治療（如放化療、手術）有關［5］。癌痛是癌癥患者最常見也是最恐懼的癥狀之一，它折磨著患者的精神和肉體，同時也會引起或者加重患者的焦慮，降低其生活質量。

現代醫學對癌痛的治療包括藥物治療和對原發腫瘤的治療。藥物治療遵循世界衛生組織（WHO）提出的三級階梯止痛方法［6］，依據個體化原則合理給藥；對原發腫瘤的治療包括放療、神經阻滯治療、生物治療等?，F代醫學的手段雖可以使大多數的癌痛得到快速、有效的控制，但存在著一定的不良反應，如惡心嘔吐、頭暈、便秘、成癮等；且部分患者對無限制增加藥物劑量存在認知誤區，因此依從性差，鎮痛的效果往往不明顯。有研究［7］表明，通過隨訪癌痛患者發現，在154 例患者中，20%的患者表示對阿片類止痛藥存在顧慮，4.8%的患者并未遵循醫囑按時服藥。雖然WHO 提出的三階梯鎮痛方案在臨床上有著使用方便、易行、起效快等特點，但受多方面因素影響，療效仍不充分。

2 中醫的病因病機

在中醫學的記載中，并沒有與癌痛對應的稱呼，但有大量關于其相似病癥的論述。對于癌痛，中醫學認為六淫邪氣、正氣虧虛、七情內傷是病因，熱毒壅滯、氣滯血瘀、痰濕內阻等是病機。雖然各醫家對癌痛的病因病機認識略有差異，但總體對疼痛的基本認識可概括為兩方面，一是實證，為“不通則痛”；二是虛證，為“不榮則痛”?！端貑枴づe痛論》中就有“痛而閉不通矣”和“脈泣則血虛，血虛則痛”等闡述?！安煌▌t痛”，是指機體外感六淫邪氣侵襲，導致經絡不通、氣機不暢、血液瘀阻、痰濕內停，從而發生疼痛?！安粯s則痛”常見于長期患病者，其機體氣血虧虛，臟腑、經絡缺少陽氣的溫潤和陰液的濡養，因此出現疼痛，《醫宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛”。同時，中醫學認為情志也是癌痛的重要因素，《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。這種情志方面的變化與癌痛有著緊密的關系，癌癥患者的緊張、焦慮、生氣、抑郁等情緒，都會影響癌痛的感覺?？傮w來說，癌性疼痛的病因病機十分復雜，腫瘤發展的不同階段其病機也會有異，所以常常會有虛實偏重之別，臨床上常表現為本虛標實、虛實夾雜。醫家認為癌痛早中期以實證為主，中晚期以虛證或虛實夾雜為主，治療上需遵循“扶正祛邪、攻補兼施”的原則。

3 中醫辨證分型分布規律

3.1 名醫辨證經驗古往今來，各醫家基于臨床實踐、結合個人經驗，以辨證論治為指導思想來治療疾病。因醫家經驗各有不同，對辨證的看法亦有差異，故用藥習慣也各具特點。古代書籍就已有對癌痛辨證論治的相關記載，清代王清任強調以補氣活血治療本病，其《醫林改錯》中有不少方劑在現代仍應用十分廣泛，如補陽還五湯治療氣虛血瘀產生的疼痛。葉天士在《臨證指南醫案》提出，在治療“癥瘕積聚”時，氣虛就補中氣以行氣，氣滯就疏通氣機，血虛就補血滋陰通絡，血瘀就活血祛瘀。

現代醫家對癌痛的辨證亦有各自獨到的見解。陳其華教授依據多年的臨床經驗，提出“腫瘤痰證學說”，認為痰邪阻滯經絡是癌痛發生的原因之一；療法以“消痰止痛”為原則，加以“內外合參”的思想，著重于機體整體的辨證，參以引經的藥物，在臨床上取得了很好的效果［8］。李航森教授善于用經方治療癌性疼痛，常把癌性疼痛分為氣滯血瘀型、痰濕凝聚型、氣血虧虛型［9］。劉沈林教授認為早中期癌痛多為實證，后期多為虛證，并把癌痛證型分為氣機郁結證、瘀血阻滯證、熱毒內蘊證、陰盛痰凝證、氣虛血瘀證［10］。劉偉勝教授治療癌痛以辨虛實為原則，實證以攻為主，主要為氣滯證、血瘀證、痰濕證、陰寒凝聚證；虛證以補為主，主要為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證［11］。

3.2 臨床研究論述隨著現代醫學的發展，越來越多的學者對癌痛的證型進行了研究，并在癌痛這一方面引入了多種統計學方法，如因子分析等，使癌痛研究這一領域更加的健全和規范。車勇等［12］應用因子分析、聚類分析等方法分析100例癌痛患者，結果顯示氣血虧虛證＞肺氣虧虛證＞陰虛內熱證＞肝郁氣滯證＞瘀血內阻證＞肝腎虧虛證。吳登斌等［13］把60例癌痛患者分為氣血虧虛證、毒熱蘊結證、痰濕凝聚型、瘀血阻滯證、氣機瘀滯證、正虛瘀結型等；相關癥狀頻數結果顯示，以正虛瘀結證（58.3%）多見，其后是氣血虧虛證（20.0%）。環汝利［14］對80例癌痛患者進行辨證分析，結果示氣滯型＞血瘀型＞痰濕型＞熱毒型＞脾腎陽虛型＞氣血虧虛型。張利軍［15］將45例癌痛患者分成了氣滯型、毒邪蘊結型、血瘀型、脾腎陽虛型、氣血虧虛型；其中以血瘀型（40.0%）為主，其次是氣滯型（26.6%）、毒邪蘊結型（22.2%）。

綜上可知，癌痛的中醫證型在名稱上略有差異，分布的情況、規律也不一樣，但總體可得氣血陰陽不足為虛，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為實，正虛為本、邪實為標，由此可知其基本病機為本虛標實、虛實夾雜。癌痛的證型常常主兼并存，并非單一地出現；而在發展的不同階段，其證型的主次也會發生變化，是一個動態發展的過程。

3.3 文獻探討研究有學者發現，在統計相關文獻中的癌痛分型時，在發展的不同階段，其證型的名稱、分布規律都有所不同。司富春等［16］收集了1979 年1 月—2009 年12 月中醫治療癌痛的文獻，共檢索了148 篇，其主要證型為瘀血阻滯證、熱毒蘊結證、肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、痰濕凝聚證、氣血虧虛證、陽虛寒凝證、陰虛內熱證。陶方澤等［17］檢索了2005 年1 月—2016 年12月治療癌痛的相關性文獻，分析得出其主要證型為瘀血阻滯型（19.23%）、氣血兩虛型（10.26%）、氣滯血瘀型（10.26%）、痰濕凝聚型（9.26%）、熱毒蘊結型（5.13%）、氣機郁滯型（4.49%）、寒凝阻絡型（4.49%）、陽虛寒凝型（3.85%）、陰虛型（3.85%）。付善靈等［18］采集了1991年1 月—2010 年12 月中醫藥治療癌痛的文獻，共收集了112 篇，其主要證型為瘀血阻絡型、熱毒內蘊型、痰濕凝聚型、氣血虧虛型、陽虛寒凝型、肝郁氣滯型。趙芮［19］通過檢索文獻得出氣滯血瘀證出現的頻率最高，占19.12%；其次是痰瘀互結證，占16.84%；毒瘀互結證，占15.48%；寒凝氣滯證，占12.29%；陽虛寒凝證，占12.29%；寒凝血瘀證，占5.92%。

在以上這些學者檢索的文獻中發現，疼痛的實證常比虛證的占比要高；分析其證素發現，實證疼痛多因邪實致病如血瘀、寒邪、痰濕等，虛證多以因虛致病如血虛、陰虛、氣虛、陽虛等。這符合了中醫的“不通則痛，不榮則痛”的傳統理念。但這些病因常常相互夾雜，合而為病。

4 治療原則

癌痛的病機總的來說，分為不通則痛和不榮則痛兩方面，早期多為實證，中期以虛實夾雜為主，晚期多為虛證，常見病理因素有氣滯、血瘀、痰濕、癌毒、血虛、氣虛、陰虛以及陽虛等。劉寨東等［20］認為中藥治療癌痛要在治療原則下祛邪扶正、攻補兼施，根據患者的不同情況來合理用藥。王沛教授在治療癌痛實證時，常選用活血化瘀藥，并兼以疏肝理氣、祛濕化痰等藥以祛邪；在治療虛證時注重扶正兼祛邪，以調理脾腎為關鍵［21］?？傊?，辨證論治和明確病機是治療癌痛的基礎，醫家對癌痛的病機認識都集中在“不通”和“不榮”上，治療上遵循“扶正祛邪”和“攻補兼施”的原則，再結合四診合參，更加嚴謹有效地控制癌痛。

5 中醫辨證論治

5.1 分型治療現在有不少醫家結合自己的臨床經驗對癌痛辨證論治，但是一直缺少統一的辨證標準和治療規范。周岱翰［22］把癌痛分為氣滯血瘀證和氣血虧損證，氣滯血瘀型運用失笑散和膈下逐瘀湯加減治療，氣血虧虛型用當歸四逆湯加減治療。有醫家［23］將癌痛分為了七個證型，其中氣滯證宜疏肝散結、行氣止痛，采用柴胡疏肝散加減；血瘀證宜活血化瘀、通絡止痛，采用血府逐瘀湯加減；痰濕證宜健脾燥濕、止痛化痰，采用半夏白術天麻湯加減；熱毒證宜清熱解毒、瀉火止痛，采用黃連解毒湯加減；氣血虧虛證宜補氣養血，采用歸脾湯加減；陰虛證宜滋陰柔肝，采用一貫煎加減；陽虛證宜溫腎補陽，采用金匱腎氣丸加減。有醫家［24］將癌痛分成了四型，氣滯血瘀證宜活血化瘀，治以血府逐瘀湯加減，并酌情加入疏肝藥物；痰瘀互結型宜活血祛瘀、止疼化痰，治以千金葦莖湯為主，加入健脾之品；癌毒內蘊型宜清熱解毒，治以如意金黃散為基礎，加入燥濕之品；正氣虧虛型宜補氣養血扶正，治以八珍湯為基礎，加入補腎之品。有醫家［25］將癌痛分了六個證型，氣滯血瘀證宜活血行氣、通絡止痛，應用桃紅四物湯合柴胡疏肝散加減；痰凝筋脈證宜健脾化痰、通絡止痛，應用溫膽湯加減；癌毒泛濫證宜清熱解毒、瀉火止痛，應用清瘟敗毒飲或者黃連解毒湯合蟾酥丸加減；氣血虧虛證宜補氣養血、滋養經絡臟腑，應用八珍湯加減；腎陰虧虛證宜滋腎補陰，應用左歸丸加減；腎陽虧虛證宜溫補腎陽，應用右歸丸加減。亦有醫家［20］將其分成了五型，氣滯證宜理氣導滯、調暢氣機，方用柴胡疏肝散加減；血瘀阻絡證宜活血止痛、消腫散結，方用桃紅四物湯加減；風寒客絡證宜疏風散寒，方用蠲痹湯加減；毒邪蘊結證宜清熱解毒散結，方用五味消毒飲加減；脾虛寒凝證宜健脾散寒，方用理中丸加減。

癌痛為本虛標實之證，其疼痛嚴重程度與患者病情息息相關，實證伴隨的疼痛往往以劇烈、痛不欲生等表現為主；而本虛無力抵御邪毒，邪毒進一步耗損正氣，使虛者更虛，形成了一個惡性循環。因此在臨床上要重視對癌痛的辨證論治。

5.2 專方論治隨著癌痛研究的進展，許多醫家針對治療癌痛開展了一系列研究，并各自對于癌痛進行專方專治。Cai P L 等［26］根據三階梯止痛療法，對照組采用單純的西醫治療，治療組在對照組的基礎上加入“溫經止痛方”（由吳茱萸、白芥子、麻黃、細辛組成）；結果示治療組的有效率為70.97%，明顯高于對照組的29.03%（P＜0.05），不良反應及便秘的發生率也明顯低于對照組。曹江勇等［27］自擬冰砂止痛酊（由朱砂15 g，硼砂15 g，枯礬15 g，乳香10 g，沒藥10 g，雄黃20 g，冰片30 g 組成）外敷治療癌痛；對照組給予鹽酸羥考酮緩釋片聯合安慰劑，觀察組在此基礎上聯用冰砂止痛酊；結果表明觀察組的總有效率明顯優于對照組（P＜0.05），且觀察組數字等級評分法（NRS）的評分顯著降低，其卡式功能狀態評分（KPS）高于對照組（P＜0.05），提示冰砂止痛酊不僅可以提高臨床療效、緩解疼痛，還能有效提高患者的免疫功能。李應宏等［28］治療120 例氣滯血瘀型癌痛患者，A組采用硫酸嗎啡緩釋片治療，B組在A組的基礎上加用膈下逐瘀湯；結果顯示B 組的有效率為96.7%（P＜0.01），明顯優于A 組的78.3%（P＜0.01），且在止痛時間、起效時間上都優于A 組，硫酸嗎啡緩釋片的用量在后續都小于A 組。楊利軍等［29］認為“脾虛”是消化道腫瘤產生的原因之一，故用附子理中湯治療腫瘤所產生的癌痛，結果發現其可以改善患者的病情并且緩解并發癥，同時還可以和嗎啡類藥物合用。

6 結語

癌痛的發生是因為惡性腫瘤阻滯機體經絡，使氣血不能到達身體的各個部位，從而出現疼痛。近年來癌痛相關的臨床和實驗研究不斷深入，中醫藥在癌痛治療這一方面取得了巨大的進步，減輕了患者的痛苦，降低了藥物的不良作用，提高了患者的生存質量。中醫藥治療癌痛取得了良好的臨床效果，它的辨證論治思想在臨床上體現為個體化治療、整體化治療和中西醫結合治療的特色。但目前中醫對癌痛的辨證分型并沒有統一的標準，缺少了客觀統一的療效性評價指標，且近年來的研究也以臨床療效觀察和經驗總結為主，缺乏中醫藥治療癌痛相關機制的研究。

綜上所述，中醫藥治療癌痛具有簡便、低毒、安全的民族特色，值得在臨床推廣運用；但在未來的臨床中，需要建立一套公認的客觀療效標準，形成一套規范健全的臨床研究體系。針對癌痛的研究，可以增加大樣本、多中心、雙盲法的試驗，以進一步探索，為中醫治療癌痛提供更多的理論依據。