術前IL-17A、CAR 聯合檢測對老年患者全麻術后譫妄的預測價值

金曉莉 沈啟云 馮玉靜 趙靜文

譫妄是重癥監護室（intensive care unit，ICU）中常見的由多種因素導致的術后意識障礙，其發生率為35%～80%，臨床表現主要為意識障礙、沒有目的、行為無章、注意力無法集中等，其起病急、病情明顯，可能會延長患者機械通氣與住院時間，甚至增加院內死亡的風險［1］。而老年患者對于全麻手術的承受能力更為低下，對于老年患者的全麻手術管理更為嚴格［2］。目前對譫妄的評估工具有許多，如ICU 意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU），雖對譫妄具有較高的特異性和靈敏性，但其僅在發作后診斷，盡管醫院依據評估結果及時治療，但由于其耗時性質，診斷仍會延遲［3］。有研究表明，炎癥與術后譫妄密切相關，其中白介素-17A（interleukin-17A，IL-17A）是由輔助性T 細胞17（T helper cell 17，Th17）產生的促炎因子，已有研究表明該因子在某些神經中樞系統疾病起到關鍵性作用；C 反應蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）是臨床常用的炎癥相關指標［4-5］。但兩者對于老年患者全麻術后譫妄的預測效能尚待探討，因此本研究擬探討術前IL-17A、CAR 聯合檢測對老年患者全麻術后譫妄的預測價值，旨在為臨床預測術后譫妄發生風險提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分析2022 年7 月至2023 年6 月于北京市通州婦幼保健院接受全麻手術的老年患者283 例作為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②全麻手術耐受，均接受全麻手術并順利完成手術；③麻醉分級按照美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）制定的分級標準［6］Ⅱ級～Ⅲ級；④患者臨床資料完整；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②存在原發性的精神、神經系統疾病患者；③認知功能異常、癡呆或視聽障礙等無法配合研究調查患者；④存在急性腦血管疾病患者。本研究已通過本院倫理委員會通過。

1.2 老年患者全麻術后譫妄判定標準［7］

于術后3 d 對患者進行CAM-ICU 評估，其內容包括：①患者意識狀態發生急性改變，病情波動反復；②注意力無法集中；③思維混亂；④意識水平發生變化?；颊叽嬖冖?、②，并存在③或者④其中1 條，則為可視為術后譫妄。依據術后譫妄發生情況將其分為譫妄組（n=74）與非譫妄組（n=209）。

1.3 一般資料調查

一般資料調查采用自制的一般資料調查問卷對患者進行調查。

1.4 術前實驗室指標檢測

于患者術前1 d 收集空腹靜脈血6 mL，靜脈血低速醫用離心機（長沙英泰儀器有限公司，型號：TD4A）3 000 r/min 離心5 min，離心半徑為15 cm；取上層血清4℃保存，48 h 內檢測。采用使用自動生化分析儀（美國雅培，Aeroset）檢測血清白蛋白與C 反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）水平，計算CAP，CAP=CRP（mg/L）/白蛋白（g/L）。采用酶聯免疫吸附試驗測定IL-17A，試劑盒均購自上海酶聯科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。采用采用血細胞分析儀（日本希森美康，型號XS-800i）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.5 統計學方法

本研究使用SPSS 21.0 軟件進行數據統計分析。計量資料用（）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗；多因素分析用Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線驗證預測效能；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響老年患者全麻術后譫妄單因素分析

老年全麻術后發生譫妄與未發生譫妄患者年齡、復蘇時間、術中出血量、有無飲酒史、ASA 分級、有無使用鎮靜藥、血清白蛋白、Hb、IL-17A、CRP 及CAP 水平比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響老年患者全麻術后譫妄單因素分析［n（%），（）］Table 1 single factor analysis of delirium in elderly patients after general anesthesia［n（%），（）］

2.2 影響老年患者全麻術后譫妄多因素分析

以老年患者全麻術后是否發生譫妄因變量，以單因素分析中差異具有統計學意義的影響因素作為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、術中出血量、ASA 分級、有無使用鎮靜劑、血清白蛋白、IL-17A、CRP、CAP 水平為老年患者全麻術后是否發生譫妄的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響老年患者全麻術后譫妄多因素Logistic 回歸分析Table 2 multivariate logistic regression analysis of delirium in elderly patients after general anesthesia

2.3 IL-17A、CAP 對老年全麻術后譫妄預測ROC曲線

繪制ROC 曲線，結果顯示IL-17A、CAP 均對老年全麻術后譫妄具有良好的預測效能（P＜0.05），兩項指標聯合診斷效能更佳。見表3、圖1。

圖1 IL-17A、CAP 對老年全麻術后譫妄預測ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve of IL-17A and cap for predicting delirium after general anesthesia in elderly patients

表3 IL-17A、CAP 對老年全麻術后譫妄預測ROC 曲線結果Table 3 ROC curve results of IL-17A and cap for predicting delirium after general anesthesia in elderly patients

3 討論

譫妄是一種伴有意識水平改變、注意力障礙或者思維紊亂的，急性、波動性較大的精神疾病。隨著年齡的增長，老年患者大腦儲備功能隨之下降，老年人群譫妄的發病率較高，而老年患者發生譫妄，導致其認知下降、延長住院時間、增加再住院率甚至增加死亡率，對患者及其家庭造成巨大的負擔［8］。既往研究表明，30%～40%的譫妄是可預防的［9］，及早識別譫妄與采取有效的干預措施，或可逆轉老年患者譫妄結局，改善患者預后。

年齡、術中出血量、ASA 分級、有無使用鎮靜劑為老年患者全麻術后是否發生譫妄的影響因素。年齡已被部分研究證實是發生譫妄的獨立危險因素，原因可是隨著年齡的增長，患者大腦皮脂功能、腦內膽堿能神經退化，腦內神經元、神經遞質減少，血管彈性減低等，在手術過程中極易造成腦組織缺氧，從而引發譫妄［10］；同時術中出血量過大同樣會造成大腦缺氧，引起應激反應，誘發神經炎癥，從而導致譫妄的發生。相關研究表明［11］，SAS 分級為術后譫妄的影響因素，與本研究結果一致。ASA 分級為患者手術風險的評估，其風險越高表明手術風險越大，而ASA 分級高患者即為譫妄易感人群，身體狀況差導致患者更易發生譫妄。全麻術后是否使用鎮靜藥物影響患者譫妄發生情況，結果與研究［12］中表明使用鎮靜劑為ICU 患者發生譫妄獨立影響因素的結果一致。使用鎮靜劑可減輕患者術后痛苦，降低患者交感神經的興奮性，以緩解患者焦慮不安等情緒，減輕患者應激反應，改善患者預后，可一定程度上降低譫妄的發生［13-14］。因此對于行全麻手術的老年患者，ASA 分級較高患者，手術管理應更為嚴格，術中嚴格依據要求操作，采取創傷小、時間短的手術方案，以減少患者術中出血、減少機體應激反應；術后多學科護理，常規糾正低血氧癥、維持水電解質平衡、保持血氧飽和度等，可依據實際情況使用合適的鎮靜劑，降低譫妄的發生率。

IL-17A 是IL-17 家族成員之一，主要由輔助性T 細胞17（thelpercell 17，Th17）細胞產生，IL-17A具有強大的致炎癥作用［15］。研究［16］使用抗IL-17A作用于老年大鼠的氧化應激和神經炎癥，可緩解老年大鼠的認知障礙。手術過程中損傷組織外周免疫系統被激活，炎癥介質釋放，炎癥因子IL-17可破壞人類腦源性初級微血管內皮細胞屏障的完整性，而作為IL-17 成員之一的IL-17A 作為炎癥因子的信號放大器，激活膠質細胞，引起神經退行性病變，導致認知改變等。CRP 是人體全身炎癥反應的標志物，高水平的CRP 增加血腦屏障的通透性，并進入神經系統，導致神經炎癥的產生，損傷神經細胞，可導致譫妄的發生［17］。而白蛋白是血漿中的抗氧化劑，機體發生應激、炎癥、毛細血管滲漏等情況下會其水平會出現下降狀態，而低水平的白蛋白導致氧自由基過度產生，產生內源性神經毒素，影響神經遞質進行信息傳遞，從而引起認知障礙和譫妄［18］。本研究中發生譫妄患者CAP升高，側面表明CRP 水平的升高，而血清中白蛋白水平降低，因此高水平的CAP 反應譫妄的發生、持續時間及其嚴重程度。

綜上所述，術前IL-17A 與CAP 水平影響老年患者全麻術后譫妄的發生，兩項指標的檢查檢測均對老年患者全麻術后譫妄具有良好的預測效能，聯合檢測IL-17A 與CAP 在老年全麻患者術后發生譫妄的預測中具有較高的價值。