吉非替尼聯合調強放療治療老年中晚期非小細胞肺癌效果及對血清miR-224、miR-195 表達作用

劉新菊 賀春語 劉冬梅 邱榮良

肺癌屬世界范圍內最常見惡性腫瘤之一，在我國城市人口惡性腫瘤死因中肺癌位居第一，而老年群體受自身生理機能衰退等諸多因素影響，成為肺癌高發人群［1-2］。非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）約占全部肺癌的80%以上，且其發病隱匿性強，約75%的患者發現時已進展至中晚期［3］。目前調強放射治療是臨床治療中晚期NSCLC 的主要手段，其優勢是能在照射野內按臨床要求調整劑量，顯著提升腫瘤局部控制率，減少對周圍正常組織的損傷，但受個體對放射敏感性的差異影響，仍有部分患者即使經全療程，全量調強放射治療后仍未達預期效果［4］。吉非替尼是最先應用于臨床的一種表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），能選擇性結合表皮生長因子受體，抑制腫瘤細胞的生長，抑制其血管升成，發揮抗腫瘤效果，有研究表明，其在NSCLC 治療中具有良好成本-經濟學效益［5］。目前吉非替尼聯合調強放療治療NSCLC 效果如何，尚缺乏數據支持，miR-224、miR-195 等微小核糖核酸在NSCLC 增殖、凋亡、侵襲等多種生物學過程中發揮關鍵性作用，有研究提示miR 及其相關基因與NSCLC 患者放療敏感性的相關性［6］。本研究探究吉非替尼聯合調強放療對老年中晚期NSCLC 的效果及對血清miR-224、miR-195 表達作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取了河南省腫瘤醫院（鄭州大學附屬腫瘤醫院）在2018 年2 月至2020 年2 月期間收治的老年中晚期NSCLC 患者92 例隨機分為研究組和對照組，每組各n=46 進行研究。納入標準：①符合NSCLC 診斷標準［7］；②年齡≥60 歲；③預計生存期＞6個月；④原發性NSCLC 患者、家屬知情研究，簽署同意書。排除標準：①伴隨有其他重大或惡性疾病的患者；②經治療后復發的患者；③對本研究藥物禁忌的患者；④不耐受放化療的患者。研究組與對照組患者的基礎資料均衡可比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料上比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［（），n（%）］

表1 兩組一般資料上比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［（），n（%）］

1.2 方法

1.2.1 研究組予以吉非替尼（海南齊魯制藥有限公司，國藥準字H20163465）聯合調強放療

調強放療：①靶區勾畫：早期患者均經支氣管鏡及胸部強化CT 等方面的檢查得到病灶位置等概況了解?；颊咝醒雠P位，采用CT 模擬機，實施強化層厚為5 mm 的掃描定位，從全頸開始，再胸部和上腹部，同時將定位的圖像傳送至Pinnacle 治療的計劃系統中去，再通過三維重建技術來確定病灶的中心位置。與支氣管鏡等檢查結合在CT圖像上精準的勾畫計劃的靶體積（PGTV，PTV），臨床靶體積（CTV）、心臟，雙肺，脊髓，腫瘤及轉移淋巴體積（GTV）及食管等周圍危及器官（OAR）。其中腫瘤靶區（GTV）：為強化CT 顯示的腫瘤灶和肺門，縱隔及鎖骨上轉移淋巴結；臨床靶區（CTV）為GTV 考慮亞臨床病灶后生成，最終考慮呼吸運動幅度后，外放擺位誤差后為計劃靶區（PGTV，PTV）。②放射計劃：采用了Pinnacle 治療計劃系統設計的逆向調強放療方案，自動生成子野數目等，其中處方劑量為PGTV 60 Gy（2 Gy/次），PTV 51 Gy（1.7 Gy/次），1 次/日，5 次/周?？诜翘婺?50 mg/次，1 次/天，連用28 天為1 個周期，連續2 個周期觀察效果。

1.2.2 對照組行調強放射

方案同1.2.1。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組療效。

判斷標準［8］：按實體瘤療效評價為依據劃分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、穩定（stable disease，SD）及進展（progressive disease，PD），疾病控制率（Disease Control Rate，DCR）=（CR+PR+SD）/總例數×100%；客觀緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）/總例數×100%。

1.3.2 比較兩組治療前后血清腫瘤標志物指標

［細胞角質蛋白19 片段抗原21-1（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）］水平。檢測方法：取患者在晨空腹時的肘靜脈血2 mL 并離心取其上層血清，使上海信然實業有限公司生產的酶聯免疫試劑盒檢測CYFRA21-1、SCC、CEA 水平。

1.3.3 比較兩組治療前后免疫功能指標

（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）。檢測方法：抗凝管取患者晨空腹的肘靜脈血2 mL，采用貝克曼庫爾特流式細胞儀（CytoFLEX 型）檢測CD3+、CD4+及CD8+水平，且CD4+/CD8+值進行計算。

1.3.4 檢測血清miR-224、miR-195 水平

檢測方法：分別于治療前及完成2 個周期治療后，晨空腹抗凝管取肘靜脈血2 mL，以實時熒光定量PCR 技術測miR-224、miR-195 水平，所用試劑、試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供。

1.3.5 比較兩組不良反應情況

統計研究組與對照組白細胞減少、血小板減少、放射性肺炎、惡心嘔吐、皮疹、腹瀉不良反應發生率。

1.3.6 隨訪

3 年記錄研究組與對照組生存率。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用（）表示，兩組間比較行t檢驗。當P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

研究組治療后DCR 較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組與對照組ORR 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of efficacy between the study group and the control group［n（%）］

2.2 兩組血清腫瘤標志物指標比較

研究組與對照組治療前血清CYFRA21-1、SCC、CEA 水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組與對照組治療后血清CYFRA21-1、SCC、CEA 水平較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清腫瘤標志物指標比較（，ng/mL）Table 3 Comparison of serum tumor markers between the two groups（，ng/mL）

表3 兩組血清腫瘤標志物指標比較（，ng/mL）Table 3 Comparison of serum tumor markers between the two groups（，ng/mL）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

2.3 兩組免疫功能指標比較

研究組與對照組治療前血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平相比，無統計學差異（P＞0.05）；研究組治療后血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前提高，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組與對照組治療后CD8+水平組間上比較及與本組治療前上相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組免疫功能指標比較（）Table 4 Comparison of immune function indexes between the study group and the control group（）

表4 研究組與對照組免疫功能指標比較（）Table 4 Comparison of immune function indexes between the study group and the control group（）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

2.4 研究組與對照組血清miR-224、miR-195 水平比較

研究組與對照組治療前血清miR-224、miR-195水平相比，無統計學差異（P＞0.05）；研究組與對照組治療后血清miR-224 水平較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），miR-195水平較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組血清miR-224、miR-195 水平比較（）Table 5 Comparison of serum miR-224 and miR-195 levels between the study group and the control group（）

表5 研究組與對照組血清miR-224、miR-195 水平比較（）Table 5 Comparison of serum miR-224 and miR-195 levels between the study group and the control group（）

2.5 研究組與對照組不良反應比較

治療期間，研究組與對照組不良反應發生率相比，無差異統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 研究組與對照組不良反應比較［n（%）］Table 6 Comparison of adverse reactions between the study group and the control group［n（%）］

2.6 兩組生存率比較

經3 年隨訪，共有3 例病例脫落，研究組脫落1例，對照組脫落2 例。經檢驗顯示，研究組與對照組治療后1 年生存率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后2 年、3 年生存率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 研究組與對照組生存率上比較［n（%）］Table 7 Comparison of survival rate between study group and control group［n（%）］

3 討論

NSCLC 是一種發病率、病死率均較高的惡性腫瘤疾病。盡管近年來伴隨腫瘤學的進展，放療技術，化療方案的不斷改善及靶向和免疫治療的進步不斷提升，但中晚期NSCLC 患者長期生存率仍未得到顯著提高，因此，臨床迫切需要探尋新的治療方案。

調強放療技術借助共面、非共面多野或多弧照射可確保高劑量能有效分布于三維方向、腫瘤靶區，繼而在確保腫瘤靶區受高劑量照射的同時可保護附近正常器官組織。有研究顯示，在放療中同步應用吉非替尼在提升腫瘤局部控制率及轉移率方面效果良好，具有協同作用［9］。本研究結果提示此治療方案效果顯著，能延長患者生存期，安全性高。

CYFRA21-1、SCC、CEA 是臨床常用腫瘤病情評估工具，在NSCLC 患者中隨惡性細胞持續增殖可釋放CYFRA21-1、SCC、CEA 入血，病情越重其外周血中水平越高［10］。本研究結果說明二者聯合可通過不同途徑強化抗腫瘤效果，加快惡性細胞凋亡，惡性細胞持續增殖得到抑制，減少了CYFRA21-1、SCC、CEA 釋放入血［11］。

T 淋巴細胞亞群是機體重要免疫系統組成部分，在NSCLC 進展中會對機體免疫系統產生抑制效應，表現外周血CD3+、CD4+降低［12］。本研究結果表明了吉非替尼聯合調強放療能顯著改善老年中晚期NSCLC 患者免疫功能。吉非替尼作為一種靶向治療藥物，一方面不會對機體正常生理功能造成損害，另一方面也可通過激活下游靶分子以增強機體免疫功能，與調強放療聯合治療NSCLC 具有協同作用，可在調強放療消除NSCLC對機體免疫功能抑制效應的同時，進一步提高外周血CD3+、CD4+水平［13］。

相關研究發現，microRNA 在腫瘤發生、發展及轉移過程中發揮重要作用，且在腫瘤患者外周血中可檢測到microRNA 異常表達［14-15］。本研究發現，治療前老年中晚期NSCLC 患者外周血miR-224 升高，miR-195 降低情況，與上述報道microRNA 異常表達一致。本研究結果說明吉非替尼聯合調強放療可調節miR-224、miR-195 表達，可能是與此方案能提高NSCLC 細胞殺傷作用，有效降低，甚至消除腫瘤負荷有關，但具體機制尚未明確，需后期基礎研究進一步證實。

總之，吉非替尼聯合調強放療治療老年中晚期NSCLC 可通過改善免疫功能，調節miR-224、miR-195 表達，提高治療效果，降低血清腫瘤標志物水平，延長患者生存期，且不增加不良反應發生率，值得應用。本研究不足之處在于病例數量較少，追蹤時長較短，后期會持續跟進研究，擴大樣本量，并且增加階段性數據監測及分析，并增加對吉非替尼與micro RNA 的相關性研究。