CT/MRI圖像融合技術與CT引導三叉神經半月節射頻熱凝術的療效對比

沈 靜,王夢格,宋 陽,任振華

三叉神經痛(trigeminal neuralgia,TN)是一種發生在三叉神經分布區的神經病理性疼痛疾病[1]。目前臨床首選口服卡馬西平(carbamazepine)或奧卡西平(oxcarbazepine)治療[2],但常有患者因疼痛發作漸頻、藥物控制效果不佳而就診。目前治療TN首選的微創手術是經皮射頻熱凝術(percutaneous radiofrequency thermocoagulation,PRT)[3],其通過電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)引導射頻針選擇性破壞三叉神經半月節達到鎮痛效果[4-5]。

CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是TN患者診斷和鑒別的常用影像學技術。CT對卵圓孔的顯示優勢明顯,頭顱MRI及三叉神經成像可排除繼發性病因引起的三叉神經痛[6-7],二者圖像融合后可對PRT治療靶點進行精準定位。該研究旨在對比傳統CT引導和CT/MRI圖像融合定位輔助PRT的療效、術中不適和并發癥,為臨床行三叉神經半月節PRT提供更多影像輔助技術的選擇。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審查并批準(批號:PJ2023-13-32)。選取安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科收治的符合原發性TN臨床診斷標準的88例患者,術前隨機分為對照組和融合組。所有病人均于術前簽署知情同意書。收集患者的性別、年齡、病程、受累分支、服用卡馬西平劑量等基本信息,記錄穿刺操作時間、穿刺深度和術前、術中、術后1周、1月和3月手術并發癥的發生情況以及視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分和巴羅神經學研究所 (Barrow neurological institute,BNI) 疼痛評分。

1.2 治療方法所有患者術前完善頭顱MRI和CT平掃,禁食8 h,平車推入CT室,頸部墊枕,取頸仰臥位于治療床,予以持續監測心電圖(electrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2) 及無創血壓(non-invasive blood pressure,NIBP),建立靜脈通道。

1.2.1CT引導下經皮三叉神經半月節射頻熱凝術 CT 掃描后設計穿刺路徑,使用碘伏消毒皮膚后鋪無菌洞巾于穿刺點行局部浸潤麻醉。在CT 引導下調整穿刺針進至卵圓孔內,連接射頻儀給予0.5 V的感覺電刺激測試,根據病人患側疼痛及異感誘發情況調整穿刺針,感覺測試成功后拔出針芯回抽無血液和腦脊液流出,緩慢由穿刺針向內注入 0.5% 利多卡因1 ml +地塞米松1 ml混合液,觀察 3～5 min,病人生命體征平穩,術側三叉神經支配區較健側出現感覺麻木,連接射頻儀。給予 75 ℃持續熱凝射頻毀損70 s,2次,75 ℃熱凝射頻毀損90 s,1次。射頻結束后,由卵圓孔退出穿刺針并覆蓋無菌敷貼。

1.2.2CT/MRI圖像融合技術輔助行經皮三叉神經半月節射頻熱凝術 將患者術前頭顱CT及MRI掃描圖像在計算機iplane系統上注冊,使用圖像融合工具包中的自動融合模塊提取CT和MRI圖像進行融合,形成卵圓孔與半月神經節共存的界面定位靶點(見圖1),測量靶點在卵圓孔內的方位并設計穿刺路徑,手術時CT掃描定位預先測定的靶點和皮膚穿刺點,穿刺至靶點時不進行感覺電刺激測試,與對照組相同方法行PRT?；颊咝g中及術后生命體征平穩,平車推回病房,心電監護6 h,臥床24 h。

圖1 頭顱CT/MRI圖像融合定位三叉神經半月節即治療靶點

1.3 觀察指標

1.3.1VAS評分和BNI評分 VAS評分工具是一根總長約10 cm,由“0”分到“10”分均勻分布的標尺,其中0分表示無痛,10分代表最不能接受的強烈的疼痛。根據疼痛強烈程度在該標尺上選擇恰當的位置進行評分。0分:無痛;1～3 分:有輕微疼痛,能忍受;4～6分:疼痛并會影響睡眠,尚能忍受;7～10分:有較強烈的疼痛,疼痛難忍影響食欲和睡眠。BNI評分包括面部疼痛強度評分BNI(P)和面部麻木評分BNI(N)。BNI(P) 評估疼痛緩解程度分為5個疼痛等級,P-1級:無疼痛,不需要藥物治療;P-2級:偶有疼痛,無需藥物治療;P-3級:有些疼痛,但藥物治療有效;P-4級:有些疼痛,藥物治療效果不理想;P-5級:嚴重疼痛,藥物無法控制。BNI(N)評估麻木程度分為4級,N-1:沒有麻木;N-2:輕度麻木,對正常生活無影響;N-3:有麻木,影響正常生活;N-4:較麻木,嚴重影響正常生活。所有病人均由同一名對研究分組不知情的臨床醫師進行疼痛評分和記錄。

1.3.2收集穿刺操作時間和深度 收集兩組患者的穿刺操作時間(從穿刺針刺入皮膚至 0.5 V感覺電刺激測試成功的時間)和進行射頻熱凝治療時的進針深度(從穿刺點外口開始測量)。

1.3.3隨訪術中不適和并發癥 患者在術中穿刺節點出現血壓升高(高于基礎血壓20 mmHg)或心動過速(心率>100次/分)、低血氧飽和度(指尖氧飽低于90%)視為術中不適。術后3月隨訪并記錄并發癥包括術側面部腫脹、頭暈惡心、咬肌無力、眼干不適、腦脊液漏、顱內出血、死亡等[8]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較對照組男性17例,女性27例,年齡40～93(67.43±11.56)歲;融合組男性19例,女性25 例,年齡43～88(67.73±10.59)歲。兩組患者的年齡、性別、病程長短、累及分支、卡馬西平劑量等差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組穿刺操作情況比較兩組穿刺成功率均為 100%,穿刺進針深度無明顯差異(P>0.05),融合組穿刺操作時間較對照組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺進針深度及操作時間的比較

2.3 兩組患者術前、術中及術后VAS評分比較兩組病人的VAS 評分在接受治療前差異無統計學意義(Z=-0.335,P>0.05),與對照組相比,融合組術中、術后1周、1月、3月的VAS 評分均較低(Z=-7.866、-8.194、-7.789、-7.481,均P<0.01)。見圖2。

圖2 治療前后對照組和融合組的VAS 評分比較

2.4 兩組患者術前、術中及術后BNI(P)及BNI(N)評分比較兩組病人治療前BNI(P)及BNI(N)評分無統計學差異(Z=-0.322、0.000,P>0.05),融合組術中、術后1周、1月、3月的BNI(P)及BNI(N)評分均低于對照組(Z=-8.340、-6.361、-8.165、-5.367、-7.967、-8.550、-7.658、-7.067,均P<0.05)。見圖3、4。

圖3 治療前后對照組和融合組的BNI(P)評分比較

圖4 治療前后對照組和融合組的BNI(N)評分比較

2.5 兩組病人術中不適及術后并發癥發生率比較對照組患者術中不適發生率為63.65%,其中發生血壓升高或心動過速26例(59.1%),低血氧飽和度2例(4.55%),融合組患者術中不適發生率為11.40%,均為在術中穿刺節點發生血壓升高或心動過速 (5例),無低血氧飽和度事件發生。對照組患者并發癥發生率為31.87%,術后出現面部腫脹8例(18.2%)、頭暈惡心、咬肌無力5例(11.4%)、腦脊液漏1例(2.27%),無頭暈惡心、眼干不適、顱內出血及死亡發生,而融合組僅有2例(4.55%)患者出現面部腫脹,無其他并發癥發生。融合組術中不適及術后并發癥發生率均低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組術中不適及術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

目前PRT穿刺定位主要依靠卵圓孔這一骨性解剖結構,然而真正的治療靶點為三叉神經半月節[9-11],其位于顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡處。近年也有研究[12]將3D打印技術應用于PRT穿刺中,雖能有效縮短手術時長及提高手術療效,但花費較高,臨床上不能為大多數患者普及。本研究利用計算機注冊和提取術前檢查圖像生成CT/MRI融合圖像,可以評估針尖與三叉神經半月節之間的關系,無額外檢查成本,課題組前期研究證明其可縮短手術時間并提高療效[13]。

傳統的C臂或CT均只能顯示骨性結構,對神經的顯像效果不佳,且不同患者的三叉神經半月節解剖存在變異,確定穿刺針到達治療靶點大多依賴于操作者經驗及患者的感覺測試反應,因此單純CT引導行PRT可能存在誤傷運動纖維或射頻損毀不徹底等情況。隨著MRI的發展,目前的成像技術可更好地顯示三叉神經半月節位置、深度、形狀及其病變,中國臺灣省的一項研究[14]曾納入252例TN患者,共行340次PRT并隨訪2年,其中CT/MRI融合組發生上頜神經受損等并發癥較少,本研究結果與之一致。

反復穿刺、術中感覺測試引起的疼痛及心率血壓波動不可忽視。本研究中CT/MRI融合輔助行PRT可有效提升穿刺效率及避免術中反復進行調整穿刺方向和神經電生理測試帶來的痛苦體驗,有助于提升術中舒適體驗以及避免術中劇烈的血流動力學變化。PRT術后麻木為射頻熱凝術后的常見表現,其遠期療效對一些高齡患者并不十分確切[15]。本研究兩組患者術后面部均出現麻木,然而融合組術中對神經和周圍軟組織的損傷較少,患者術后的麻木感較輕且消失較快,有利于患者術后早期康復。CT/MRI圖像融合技術兩組的穿刺深度并無明顯差別,與賴尚導 等[12]測量結果一致,最終治療效果的不同可能與具體穿刺角度及針尖與三叉神經半月節的毀損面有關,單獨根據穿刺針進針深度可能無法精確把握手術治療靶點,需結合治療靶點進行個性化穿刺路線設計。

本研究尚有不足之處,主要樣本均來自于同一醫療中心,未進行更長時間的隨訪,組內患者個體性差異較大,年齡跨度大,未應用多重量表進行評估。此外,圖像融合技術不適用于大量圖像數據的處理,圖像融合的質量受到一定程度主觀因素的影響。未來需要更大樣本以及更精細的評價標準進行隨機對照研究,利用MRI特殊成像技術對患者術前術后不同腦區信號的變化進行進一步探究。