閉合復位結合Ilizarov組合式外固定架治療閉合性跟骨骨折的臨床應用

邱華驥　余蘭偉　李良華　韓大為

[摘要] 目的 探討閉合復位結合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折的療效。 方法 回顧性分析閉合復位結合Ilizarov組合式外固定架治療的32例跟骨骨折患者資料。對比手術前后跟骨結節角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度的變化，進行Mazur評分分析。 結果 患者手術后3 d、手術后6周跟骨結節角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度與手術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），而手術后3 d的上述指標與手術后6周比較，差異無統計學意義（P>0.05）。同時患者踝關節評分優良率為78.13%。 結論 閉合復位結合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折可獲得良好的臨床效果。

[關鍵詞] 跟骨骨折；閉合復位；Ilizarov；骨折固定術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）32-0010-04

跟骨是人體最大的跗骨，人體站立時，身體體重的1/2是由兩側跟骨所負擔的，跟骨骨折已成為足部最常見的骨折之一。其外形復雜，關節面多，且跟骨骨折多為關節內骨折，如骨折后治療不當，易產生持續性的足部持續性腫脹、疼痛及功能受限，嚴重影響患者生活質量[1]。國內外很多骨科醫生為此做了很多工作，但跟骨骨折尤其是關節內骨折至今都沒有一種大家都認可的治療方法[2]。目前跟骨骨折多采用切開復位鋼板內固定[3]，但普遍存在切口感染、愈合不良等并發癥[4]。近年來，有學者應用跟骨外固定器[5]、“U”型外固定架[6]等外固定方法治療跟骨骨折，發現切口并發癥較切開內固定少，且療效滿意。為探索更有效的治療方法，本研究采用閉合復位結合Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折32例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年2月～2016年1月收治的32例閉合性跟骨骨折患者。32例患者均為男性；年齡19～50歲，平均（32.16±11.25）歲；左足15例，右足17例；23例為墜落傷，7例為跌仆傷，2例為車禍傷。32例患者跟骨側軸位X線片未見骨質破壞，既往無惡性腫瘤、結核病史；患足皮膚完整，無皮膚??；受傷時間<2周。根據CT平掃重建資料對跟骨骨折進行Sanders[7]分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。

1.2 納入標準

①有明確的外傷史；②患足疼痛伴活動受限；③跟骨側軸位X線片見跟骨骨折；④皮膚完整；⑤受傷時間<2周。

1.3 排除標準

①無明確的外傷史；②跟骨側軸位X線片見骨質破壞，并既往有惡性腫瘤、結核病史；③開放傷或患足有皮膚??；④受傷時間>2周；⑤Sanders分型為I型的跟骨骨折；⑥不能耐受麻醉、手術的患者；⑦不配合治療、不同意手術的患者；⑧身體其他部位存在骨折。

1.4 方法

1.4.1 術前準備 入院后予常規術前檢查。查跟骨側軸位片、跟骨螺旋CT平掃+三維重建。在跟骨側位片上測量跟骨結節角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度。根據螺旋CT確定Sanders分型，初步擬定術中復位方法。入院后3 d內即予手術，無需等待皮膚腫脹及損傷情況。術前1 d，使用肥皂水刷洗足趾末端至膝關節10 min，使用碘伏浸泡患足30 min。

1.4.2 手術方法 麻醉成功后，取仰臥位，不使用止血帶，常規消毒鋪巾。在C臂X線機透視下，予初步手法復位。再次C臂X線機透視，應用克氏針定位，根據骨折線位置及骨折移位方向，畫出跟骨穿針點。于脛骨中1/3段橫穿1枚全針、縱穿2枚半螺紋針，并予1個半環和1個短棒將全針和半螺紋針相互連接成為一個整體；C臂X線機透視下了解骨折復位情況，對于難復性移位，應用克氏針撬撥復位。根據骨折線及跟骨穿針點，于跟骨交叉穿針，用一半環將各穿針連接；牽引足部半環，安裝連接棒，將脛骨外固定架與跟骨外固定架緊密穩定連接，鎖緊，使踝關節固定于背伸10°位。最后通過C臂X線機觀察各解剖參數恢復情況，并及時調整。

1.4.3 術后處理 術后用棉墊包裹外固定架，防止損傷健肢。應用下肢墊墊高患足，高于心臟，以促進靜脈回流，減少患足腫脹?？诜逅髀宸移?0 mg 3次/d以減輕疼痛。術后第2天，可扶雙拐行不負重行走功能鍛煉。術后48 h行釘眼換藥，足趾屈伸功能鍛煉。手術6周復查跟骨側軸位片，若骨折線模糊、骨痂形成，可予門診拆除外固定架，扶雙拐行輕負重功能鍛煉。術后8～12周復查跟骨側軸位片，若骨折愈合，可行全負重功能鍛煉。

1.5評價指標

對比手術前后跟骨結節角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度的變化，進行Mazur評分、統計皮膚壞死率、釘眼感染率。根據Mazur（1979）踝關節評價分級系統評定標準[8]評估臨床療效。Mazur評分從疼痛、功能、行走距離、是否需要拐杖、上下運動、提踵、跑步、踝關節活動功能等11個方面評估患足的療效。滿分為100分。優：患者評分結果>92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如。良：患者評分結果87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4?？桑夯颊咴u分結果65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥；差：患者評分結果<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

1.6 統計學分析

本研究使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計，計量資料以（x±s）表示，采用重復比較方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

32例患者均獲得完整隨訪資料，隨訪時間6～12個月，平均10個月?；颊呤中g后3 d及手術后6周跟骨結節角、跟骨臨界角、足跟寬度、跟骨長度與手術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），而手術后3周上述指標與手術后6周比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

同時根據Mazur評分進行評定：優12例，良13例，可5例，差2例，優良率為78.13%。Mazur評分（80.53±19.86）分。32例患者中無一例發生皮膚壞死和馬蹄足；3例發生釘眼輕度紅腫，經門診換藥后消失；1例患者在治療第5周時發生1處釘眼滲液，經換藥后滲液減少，外固定拆除后無滲液發生。典型病例見圖1～5。

3 討論

Ilizarov技術由前蘇聯醫生伊利扎羅夫于1951年提出，其核心理論為“張力-應力”法則[9-10]，最初主要用于肢體延長、骨轉位、肢體畸形矯正等方面并取得了良好效果[11]。近年來，Ilizarov技術逐漸被骨科醫生接受，其在創傷骨科的應用范圍不斷擴大，常見于脛骨平臺骨折[12]、跟骨骨折[13]、小腿骨折[14]等下肢骨折患者的治療進程中，對提升患者治療效果發揮了重要作用。

跟骨骨折的病情發展，從解剖結構上分析，由于跟骨的軟組織包被較少，周圍皮膚缺少血供，很容易由于周圍軟組織損傷引起跟骨骨折后足跟部腫脹癥狀。切開復位內固定術從手術操作上可以看作是對軟組織的二次損傷，因此常見皮膚壞死、感染進而引起跟骨骨髓炎等常見并發癥。而使用外固定架則無須等待跟骨皮膚條件，該手術操作對軟組織損傷小，術后出現皮膚壞死、感染等并發癥較少。Ilizarov組合式外固定架穩定性符合力學原理，其應用交叉穿針多平面三角固定，可防止骨折斷端移位。本研究所有病例無一例發生皮膚壞死。因此，筆者認為外固定架在皮膚并發癥較多的創傷骨折中應用空間較大。本研究中術后3 d與術后6周各項解剖指標相差不大，無統計學意義，說明骨折固定牢靠。我們在固定外固定架時，將踝關節固定在背伸10°位，這樣可避免跟腱攣縮導致馬蹄足，同時可避免跟腱牽拉導致跟骨骨折塊移位。本研究中無一例出現馬蹄足。目前，Ilizarov外固定架中的組合式外固定架操作簡便、靈活，能根據骨折具體情況靈活組合穿針組配[15]。因此我們選擇組合式外固定架治療跟骨骨折，可更好地適應復雜的骨折情況。本研究中，6～8周后患者骨折愈合時，無需麻醉及住院，即可拆除外固定架，減輕了患者經濟負擔。值得注意的是，外固定架使用中也存在一定缺點，例如釘眼感染、護理不便、佩戴沉重等。但上述缺點，通過規范的外固定架護理管理、宣教，可將負面效應大大降低，極少出現災難性后果。本研究32例患者中3例發生釘眼輕度紅腫，經門診換藥后消失；1例患者在治療第5周時發生1處釘眼滲液，經換藥后滲液減少，外固定拆除后無滲液發生。因本治療為閉合復位，故對于復雜的SandersⅥ型骨折復位欠理想，本研究4例SandersⅥ型骨折中有2例Mazur評分為“差”。因此，在選用Ilizarov組合式外固定架治療SandersⅥ型跟骨骨折時應當慎重。

本研究對Ilizarov組合式外固定架治療跟骨骨折的療效進行了初步探討，缺少對照研究；由于條件所限，缺少長期隨訪，對跟骨骨折相關指標的觀察不夠全面。后期研究可與經典的開放性手術進行對照，可增加入院至手術間隔時間、切口感染率、手術時間、術中出血量、跟骨軸位角、跟骨丘部高度、后關節面最大垂直移位等指標的觀察。

[參考文獻]

[1] 俞光榮. 跟骨骨折基礎與臨床[M]. 上海：上?？茖W技術出版社，2008：6.

[2] 王亦璁. 骨與關節損傷[M]. 第4版. 北京：人民衛生出版社，2007：1544.

[3] Di Schino M，BensaTda M，Vandenbussclle E，et al. Results of open reduction and conico-cancellous aulograft of intra-articular calcaneal fractures according to Palmer[J]. Rev Chir Orop Reparatrice Appar Mot，2008，94（2）：135-144.

[4] Cart JB. Surgical treatment of the intra-articular calcaneus fraeture[J]. Orthop Clin North Am，1994，25（4）：665-675.

[5] 陳文，邊竟，關韶勇，等. 跟骨外固定器的研制與臨床應用[J]. 中華骨科雜志，2012，32（3）：240-244.

[6] 高質鋼，張浩，薛靜，等. “U”形外固定架結合閉合手法復位治療跟骨骨折[J]. 中華骨科雜志，2004，24（1）：19-21.

[7] Sanders R，Fortin P，DiPasquale A，et al. Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures：Resuhs using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：87-95.

[8] Mazur JM，Schwartz E，Sheldon RS. Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[9] Ilizamv GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The innuence of stabilitv of fixation and son-tissue preservation[J]. Clin Orthop Relat Res，1989， （238）：249-281.

[10] Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and gmwth of Tissues. ParⅡ. The innuence of the mte and fIequency of distraction[J]. Clin Orthop Relat Res，1989，（239）：263-285.

[11] 秦泗河. Ilizarov技術概述[J]. 中華骨科雜志，2006，26（9）：642-645.

[12] 趙志明，董桂賢，于桂泳，等. 撬撥復位結合Ilizarov技術治療脛骨平臺SchatzkerⅣ-Ⅵ型骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19（2）：211-213.

[13] 梅曉龍，曾憲鐵，舒衡生. Ilizarov技術與切開復位內固定治療跟骨骨折的療效比較[J]. 中華骨科雜志，2016， 36（9）：528-533.

[14] 張鍇. Ilizarov外固定技術治療小腿骨折[J]. 山東醫藥，2016，56（22）：Ⅱ-Ⅳ.

[15] 王開，郭銳，秦泗河. Ilizarov技術在俄羅斯研究與臨床應用的最新進展[J]. 中國矯形外科雜志，2007，15（8）：631-633.

（收稿日期：2016-09-13）