哮喘患者吞咽相關性咳嗽及酸反流特征分析

阿里木·買買提陶發明吳朝陽祖里培亞·艾拜都拉克力木·阿不都熱依木

部分哮喘患者在吞咽時出現咳嗽，但其相關發病機制尚未清楚。阿司匹林誘發的哮喘患者食物攝入有關的哮喘癥狀加重與水楊酸鹽或食物防腐劑等有關[1]。據報道，酒精或酸反流也可誘發哮喘的發生[2]。機械或化學性物質刺激咽喉黏膜，例如辣椒中的辣椒素或酸味食物中的酸，可能與吞咽相關咳嗽（swallowing related cough，SRC）的發病機理有關[3]。鼻后滴漏（postnasal drip，PND）是引起咳嗽的主要原因，其與鼻腔分泌物中的炎癥物質刺激咽部黏膜和激活咽鼓管反射有關[4]。SRC和PND誘發咳嗽的機制可能相似，但兩者相互關系仍有待進一步研究。胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種與酸反流有關的慢性上消化道疾病，酸反流影響從食管下部到喉咽的區域，或微呼吸進入氣道導致咳嗽[5]。本研究旨在探討支氣管哮喘患者中SRC的患病率和特點及其與PND或燒心引起的咳嗽的關系。

資料與方法

一、對象

選取2017年8月至2019年11月新疆維吾爾自治區人民醫院就診的哮喘患者94例設為研究組。所有研究對象均要求簽署知情同意文件，孕婦及哺乳期婦女不納入本研究。

1.納入標準：（1）男女不限，年齡18～80歲；（2）符合支氣管哮喘診斷標準，持續咳嗽＞3周；（3）無其他癥狀，如心源性哮喘、喘息、咯血或發燒；（4）知情同意參加本研究者。

2.排除標準：（1）不符合支氣管哮喘診斷標準者；（2）合并其他急性、慢性感染者；（3）合并器質性心臟病或肺癌患者；（4）咳嗽的原因尚不清楚或拒絕參加本研究者。

二、方法

1.SRC的評估研究對象經過采訪調查分析是否曾經歷過SRC，并詢問有關致咳性食物，吞咽過程中咳嗽的時間以及咳嗽的嚴重程度。SRC的定義為在哮喘藥物治療后能改善，并且與吸入性咳嗽有所區別的吞咽和食物或飲料所引起的咳嗽。

致病性食物包括辛辣、酸、咸和其他。為評估SRC的出現時間，吞咽過程可分為以下3種：（1）吞咽之前食物或液體仍留在口腔階段；（2）食團通過咽喉階段并與咽后黏膜接觸；（3）食團橫穿食道階段。

吞咽功能的評價包括2種：（1）口腔功能包括仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態、口腔衛生、構音、發聲、口腔內知覺、味覺及隨意性咳嗽等。（2）吞咽功能包括反復唾液吞咽測試，患者采取坐位，臥床時采取放松體位，醫師將手指放于患者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30 s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數。飲水試驗需囑患者取坐位，將30 ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，Ⅰ：可一口喝完，無噎嗆；Ⅱ：分2次以上喝完，且有無噎嗆；Ⅲ：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ：常常嗆住，難以全部喝完。情況Ⅰ若1 s內喝完為正常，超過5 s則可疑有吞咽障礙；情況Ⅱ也為可疑；情況Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ確定有吞咽障礙。

SRC的嚴重程度分為輕度，中度和重度。輕度：SRC被定義為短暫咳嗽，可使患者在戒斷后立即繼續進食；中度：SRC被定義為持續咳嗽，迫使患者停止進食；重度：SRC被視為咳嗽引起繼發性事件，例如嘔吐或喘息。此外，研究對象是否經歷過PND和PND引起的咳嗽，以及他們是否經歷過胃灼熱和胃灼熱引起的咳嗽。

2.食管24 h pH監測：24 h食管pH監測GERD嚴重程度：應用多通道pH記錄儀（型號：Digitrapper，DTZ-IL00295；產地：以色列）檢測患者24 h食管pH，遠端電極置于食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）線上20 cm，近端電極置于LES線上5 cm，測定患者24 h pH＜4的總百分時間（總酸暴露時間），pH＜4的次數（酸暴露頻率），持續5 min以上的反流次數和最長反流時間，分析DeMeester評分，評價GERD嚴重程度。

三、統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用例數（百分率）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般情況

共納入支氣管哮喘患者94例，其中SRC陽性患者為48例（51.1%）和SRC陰性患者為46例（48.9%）。2組性別及年齡之間的差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。SRC的出現時間，嚴重程度及伴有反流癥狀情況（見表1）。

表1 患者一般臨床特點

二、致咳性食物

經分析發現，SRC陽性患者致咳嗽的主要食物為辛辣和酸性食物（見表2）。不僅食物的味道，而且它的性質形狀（如脆的或粉狀的食物）與誘發咳嗽有關。

表2 SRC（+）患者與食物性質的關系[例（%）]

三、24 h食管pH監測

食管24 h pH監測顯示，SRC陽性患者食管近端弱酸反流明顯高于SRC陰性患者（P＜0.05）。2組患者弱酸反流（4＜pH＜7）次數、酸反流（pH≤4）次數、食管近端酸反流及DeMeester評分等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 2組患者食管動力學指標比較（±s）

表3 2組患者食管動力學指標比較（±s）

注：SRC為吞咽相關咳嗽

指標弱酸反流（4＜pH＜7）次數（次）酸反流（pH≤4）次數（次）所有酸反流總次數（次）食管近端弱酸反流（%）食管近端酸反流（%）DeMeester評分（分）SRC（+）（48例）16.78±5.65 SRC（-）（46例）14.23±4.36 t值0.984 P值0.256 0.342 0.451 0.041 0.114 0.210 20.54±4.72 25.67±7.85 48.72±8.67 31.65±6.41 15.02±2.45 17.13±6.21 23.27±4.69 29.87±7.13 25.63±4.75 12.68±1.87 0.625 0.719 2.654 0.537 0.867

四、SRC與鼻后滴漏和燒心之間的關系

在SRC陽性組中，鼻后滴漏和燒心引起的咳嗽頻率均明顯高于SRC陰性組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組燒心和燒心伴咳嗽頻率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

表4 SRC與鼻后滴流和燒心之間的關系[例（%）]

討 論

咳嗽是平時常見的一種病理或生理反射現象，導致刺激性咳嗽的原因比較復雜。吞咽是最復雜的軀體反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調。吞咽障礙可導致脫水、營養不良、吸入性肺炎（可反復發生），甚至窒息而死亡[7]。各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞咽障礙，如因口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙等。咽喉肌的保護性反射及咽反射遲鈍或消失，致使咽部的分泌物增多，吞咽功能障礙患者大多不會咳嗽不能吞咽不能吐痰不能清嗓子，吞咽障礙易引起嗆咳[8]。從咽部到支氣管，咳嗽受體廣泛分布在整個氣道中?？人允荏w被多種化學刺激激活，包括香煙煙霧、緩激肽、檸檬酸和香草醛辣椒素等[9-10]。當食物接觸咽部黏膜時，在吞咽的咽階段SRC立即出現，這表明咳嗽受體是由致咳性食物刺激激活的。本研究發現，共納入94例支氣管哮喘患者，其中SRC陽性患者為48例（51.1%）和SRC陰性患者為46例（48.9%）；SRC與年齡和性別無明顯的關系；咳嗽通常發生在咽喉階段（27例/56.3%）。此外，SRC與鼻后滴漏和/或燒心史引起的咳嗽密切相關。

據報道，慢性咳嗽的哮喘患者在吸入組胺后表現出增加的喉部超敏反應，這一發現與喉部易怒的存在一致[11-12]。支氣管哮喘患者SRC的高患病率表明，患者也經常有咽喉過敏癥。本研究發現，除咽喉階段的SRC，還有兩種類型的SRC，發生在口腔和食管階段，分別占12.5%（6例）和31.3%（15例）。吞咽過程中的SRC可能是由含致咳性食物顆粒的唾液流入咽腔或吸入咳性食物空氣進入氣道引起的[13]。食管階段的SRC可能是由食管黏膜的刺激引起的，如酸反流或可能是咽部刺激的延遲反應[14]。本研究食管24 h pH監測數據顯示，SRC陽性患者食管近端弱酸反流明顯高于SRC陰性患者（P＜0.05）。此外，燒心引起的SRC陽性患者咳嗽為18.6%。GERD引起的咳嗽取決于酸性胃內容物對從食道到咽喉的黏膜的化學刺激，并在喉部超敏反應者中更常見[15]。

據報道，PND誘發咳嗽的機制與鼻分泌物的機械刺激和分泌物中所含炎性細胞因子的化學刺激或可能與咽支氣管反射的激活有關[16-17]。PND引起的咳嗽與喉嚨發炎發生密切相關[18]。本研究發現，哮喘患者中PND引起SRC陽性患者咳嗽頻率為29.2%，這可能SRC和PND引起的咳嗽可能與易激惹的喉頭或喉部超敏反應綜合征相關的機制有關。PND誘發咳嗽的患病率可能取決于患者是否患有哮喘，因為在慢性咳嗽的哮喘患者中喉部過敏反應更為頻繁[19-20]。

SRC與PND，燒心引起的咳嗽密切相關。本研究不足之處為對SRC患者缺乏客觀的評估，如肺活量測定或耳鼻喉科評估等。此外，本研究納入病例數較少，未設置隨機對照處理，可能存在選擇性偏倚，因此仍需大樣本的隨機對照研究來明確哮喘患者SRC特點及相關機理。