胸骨后重建路徑聯合術后輔助放療在微創Mckeown食管癌切除術近期并發癥與安全性分析

田界勇，梅新宇，張天賜，徐廣文，熊燃

（中國科學技術大學附屬第一醫院∕∕安徽省立醫院胸外科，安徽合肥 230001）

食管癌（esophageal cancer）是我國高發惡性腫瘤之一，高居我國惡性腫瘤死亡率第四位［1-2］。外科手術是食管癌治療的主要方式之一，5 年生存率為40%左右［3］。隨著食管外科微創技術的不斷發展，微創Mckeown食管癌切除術即胸腹腔鏡聯合食管癌切除術（食管胃頸部吻合）的手術方法逐漸被大家接受，是目前國內外食管癌手術的主流術式選擇［4］。

現階段，微創Mckeown 食管癌切除術常用的管狀胃上提路徑主要包括后縱隔路徑和胸骨后路徑，這兩種不同的上提路徑對食管癌患者術后并發癥的發生率有相當重要的影響。目前，后縱隔路徑是最常用的方法，但該路徑也存在一些缺點，主要是表現在一旦發生頸部吻合口瘺，易導致胸內瘺，而頸部吻合口胸內瘺發生后處理非常困難，易出現肺部感染，感染性休克，大出血，瘺口經久不愈合等嚴重并發癥［5-6］。而胸骨后路徑技術最大優點是安全，其優勢主要在于降低患者術后肺部感染的發生率、改善患者術后消化道癥狀及為術后輔助放療預留照射空間［7-9］。因此，本研究回顧性分析2020 年1 月至2021 年6 月期間在中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科接受微創Mckeown 食管切除術，根據管狀胃上提途徑分胸骨后路徑組與后縱隔路徑組，比較兩組患者臨床資料及術后并發癥發生情況?，F報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科接2020 年1 月至2021 年6 月期間接受微創Mckeown 食管癌切除術的患者89 例。其中胸骨后路徑組39 例，后縱隔路徑組50 例。男性患者71例，女性患者18 例。平均年齡67.6 歲，中位年齡69.0（63.0～73.0）歲。

患者的術前檢查包括：常規血檢（血常規、生化、凝血象、免疫組合），心肺功能（心電圖、超聲心動圖，肺功能），頸胸部平掃+增強CT、腹部超聲，上消化道造影、胃鏡檢查及活檢病理，部分患者行PET-CT。所有患者的腫瘤分期采用AJCC 第8 版TNM分期系統。

1.2 患者納入與排除標準

納入標準：①術前臨床分期為T1-3N0-1M0的胸段食管癌患者；②行胸腹腔鏡聯合微創Mckeown 食管癌切除術，同時行二野或三野淋巴結清掃；③術前心肺功能檢查均能夠耐受手術；④病歷資料完整的患者。排除標準：①無病理證實且合并其他腫瘤的患者；②既往有胸腹部手術史或胸骨正中劈開入路手術史；③術前心肺功能不能耐受手術；④有凝血障礙疾病者。

1.3 手術方法

全部患者均行氣管內全麻（單腔氣管插管聯合封堵器）。

1.3.1 胸骨后路徑組 胸部操作：患者先取左側臥位，單肺通氣。胸部手術采用3 孔法操作，右側腋中線第7 肋間1 cm 切口為觀察孔，右側腋前線第4肋間2 cm切口為主操作孔，腋后線第8肋間2 cm切口為副操作孔。松解下肺韌帶，交替使用（harmonic 型號HARH36）超聲刀（美國強生公司）和型號KJ-DN0205G 電凝鉤（杭州康基醫療器械有限公司）完成胸段食管游離，清掃上段、中段、下段食管旁，氣管旁，左右喉返神經旁，隆突下，下肺韌帶和隔肌淋巴結。使用EC60A-3.5 mm 直線切割縫合器（美國強生公司）離斷食管，經腋中線第7 肋間留置28號胸管一根。關閉胸壁各切口。

頸部操作：患者重新擺平臥位，經左側胸鎖乳突肌內緣切口游離出食管，切開食管，放置圓形吻合器底釘座。

腹部及頸部操作：雙肺通氣。腹部手術采用5孔法操作，臍下做1 cm 切口做觀察孔，建立人工氣腹，右肋緣下做0.5 cm 切口，左右側鎖骨中線與臍上兩橫指水平線交點做0.5 cm、1.0 cm切口，劍突下做0.5 cm 切口。用超聲刀完成胃大小彎的游離，用10 mm Hem-o-lok（北京華康普美科技有限公司）結扎胃左血管后離斷。保留胃網膜右動脈，清掃賁門旁、胃小彎上部、胃左血管旁、肝總動脈旁、脾動脈旁、腹腔動脈旁淋巴結。胃完成游離后，關閉隔肌裂孔。腹腔鏡下使用超聲刀打通胸骨后隧道，注意避免損傷心包和雙側縱隔胸膜，自頸部胸骨后置引流管自腹腔操作孔引出，延長劍突下切口至4 cm，將胃提出用EC60A-3.5 mm 直線切割縫合器制作管狀胃，移除遠端食管及胃小彎組織，切緣予以絲線加縫，管狀胃與胸骨后引流管連接并上提至頸部。胃壁上做一小口，置入吻合器主機，完成食管狀胃端側吻合。最后用內鏡下直線切割縫合器切除胃殘端。殘端用4-0 可吸收縫線加縫，放置胃管，鼻腸管。頸部切口放置引流，關閉頸部腹部切口。

1.3.2 后縱隔路徑組 胸部操作：患者先取左側臥位，單肺通氣。胸部手術采用3 孔法操作，右側腋中線第7 肋間1 cm 切口為觀察孔，右側腋前線第4肋間2 cm切口為主操作孔，腋后線第8肋間2 cm切口為副操作孔。松解下肺韌帶，交替使用超聲刀和電鉤完成胸段食管游離，清掃上段、中段、下段食管旁，氣管旁，左右喉返神經旁，隆突下，下肺韌帶和隔肌淋巴結。經腋中線第7 肋間留置28 號胸管一根。關閉胸壁各切口。

腹腔操作：雙肺通氣。腹部手術采用5 孔法操作（同胸骨后路徑組），用超聲刀完成胃大小彎的游離，用（10 mm）Hem-Lock 結扎胃左血管后離斷，保留胃網膜右動脈，清掃賁門旁、胃小彎上部、胃左血管旁、肝總動脈旁、脾動脈旁、腹腔動脈旁淋巴結。胃完成游離后，上腹正中輔助小切口長約4 cm，于賁門上離斷食管，將胃提出用內鏡下EC60A-3.5 mm 直線切割縫合器制作管狀胃，切緣予以1 號絲線加縫，胃底縫線于近端食管殘端系線連接。

頸部操作：經左側胸鎖乳突肌內緣切口游離出食管，切開食管，放置CDH25A 圓形吻合器（美國強生公司）底釘座。胃壁上做一小口，置入吻合器主機，完成食管胃端側吻合。最后用EC60A-3.5 mm直線切割縫合器切除胃殘端。殘端用4-0 可吸收斷裝縫線加縫，放置胃管，鼻腸管。頸部切口放置引流，關閉頸部腹部切口。

1.4 放療技術方法

1.4.1 CT 模擬定位 應用頭頸肩網或真空墊固定患者體位，病人取仰臥位，掃描范圍自環狀軟骨下緣水平至第一腰椎下緣水平。要求進行CT增強掃描，但如果患者對造影劑過敏或高齡、有合并癥時，可以不作增強掃描，僅進行平掃，建議此類患者行PET-CT檢查進行圖像融合以輔助靶區勾畫。

1.4.2 靶區勾畫 術后原發灶殘留處、殘留淋巴結、選擇性淋巴引流區預防照射；結合術中所見及術后病理；若無法確定，殘留淋巴結判斷依據PETCT（FDG 代謝＞2.5）與胸部增強CT（短徑≥1 cm，氣管食管溝淋巴結短徑≥0.5 cm），必要時行侵入性檢查（EUS、EBUS）獲取腫大淋巴結病理加以確定；大體腫瘤靶區（GTV）包括術后原發灶殘留處及殘留淋巴結；對于上切緣陽性或切緣距腫瘤≤3 cm 患者，GTV 可包括吻合口；臨床靶區（CTV）為選擇性淋巴引流區預防照射（ENI），胸中段食管鱗癌CTV包括以下淋巴引流區：1R 組、1L 組、2R 組、2L 組、4R 組、4L 組、7 組、8U 組、8M 組（至氣管隆突下3 cm）。計劃腫瘤靶區（PTV-G 與PTV-C）：在GTV 與CTV 基礎上外放6～8 mm，避免外放到皮下3 mm 以外（圖1）。

圖1 后縱隔路徑與胸骨后路徑術后輔助放療示意圖Fig.1 Schematic diagram of postoperative adjuvant radiotherapy by Posterior mediastinal route and Retrosternal route

1.4.3 照射劑量 PTV-G，60.2 Gy∕28 f；PTV-C，50.4 Gy∕28 f。

1.5 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括術中出血量、手術時間、術后3天引流量、術后胸腔引流管及胃管及頸部引流管放置天數；術后放療并發癥情況。

比較胸骨后路徑組與后縱隔路徑組患者圍手術期并發癥發生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、心律失常、胃食管反流及喉返神經損傷等。

兩組患者術后預防性放療并發癥情況，不良反應采用RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）急性放射損傷分級標準進行評價。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。正態分布資料用表示，計量資料均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗及Fisher’s 精確檢驗，偏態資料以中位數M（P25～P75）描述，兩組間比較為Mann-WhitenyU檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別、飲酒史、吸煙史、腫瘤部位、T分期、N分期及術前并發癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05；表1）。

表1 兩組患者一般臨床特征Table 1 General clinical characteristics of the patients in both groups ［n（%）］

2.2 圍手術期資料比較

胸骨后路徑組在手術時間、術中出血量及術后住院時間方面與后縱隔路徑組差異無統計學意義（P=0.396；P=0.466；P=0.471；表2）。在術后3 天引流量方面，胸骨后路徑組較后縱隔路徑組更少，但差異無統計學意義［600（445，1 030）vs.780（650，880），P=0.068；表2］。胸骨后路徑組在術后置胸管及胃管方面與后縱隔路徑組差異無統計學意義（P=0.234；P=0.560；表2）。胸骨后路徑組在術后置頸部引流管時間較后縱隔路徑組更少，但差異無統計學意義（P=0.128；表2）。

表2 兩組患者圍手術期比較Table 2 Perioperative comparison between the two groups ［，M（P25，P75）］

表2 兩組患者圍手術期比較Table 2 Perioperative comparison between the two groups ［，M（P25，P75）］

2.3 術后一般并發癥

胸骨后路徑組較后縱隔路徑組在吻合口瘺及吻合口狹窄發生率方面差異無統計學意義，但胸骨后路徑組發生率更高（15.4%vs.6.0%，P=0.172；17.9%vs.6.0%，P=0.098；表3）。胸骨后路徑組的肺部感染發生率較后縱隔路徑組更低，差異無統計學意義（7.7%vs.14.0%，P=0.503；表3）。胸骨后路徑組較后縱隔路徑組在胃食管反流發生率方面差異有統計學意義，胸骨后路徑組發生率更低（5.2%vs.24.0%，P=0.019；表3）。

表3 兩組患者手術情況與術后并發癥情況Table 3 Surgery and postoperative complications in both groups ［n（%）］

2.4 術后放療并發癥

全組89例患者，行新輔助放化療12例，行術后輔助放療30例（其中胸骨后路徑組10例，后縱隔路徑組20例），根據RTOG急性放射損傷分級標準，胸骨后路徑組有1 例患者出現急性放射性食管（胃）炎，為1級；2例患者出現急性放射性肺炎，其中1、2級分別為1 例、1 例。后縱隔路徑組有6 例患者出現急性放射性食管（胃）炎，其中1、2級分別為2例、4 例；1 例患者出現急性放射性肺炎，其中1、2 級分別為1 例、0 例。全組發生吻合口瘺者共9 例，術后均未行放療（表4）。

表4 兩組患者術后輔助放療并發癥情況Table 4 Complications of postoperative adjuvant radiotherapy in both groups ［n（%）］

3 討論

食管癌作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，其目前治療方法仍然是以外科手術為主的綜合治療。隨著腔鏡技術的進步，越來越多的手術方式出現在臨床上且逐漸成熟，目前食管癌最主要的外科手術方式為微創Mckeown食管癌切除術，其手術中管狀胃建立后上提方式主要有兩種。后縱隔路徑與胸骨后路徑。目前仍然是以后縱隔路徑為主。本研究通過比較管狀胃經后縱隔路徑與胸骨后路徑兩種不同上提方式發現，胸骨后路徑在手術效果安全性及近期并發癥方面與后縱隔路徑無明顯差異，但胸骨后路徑食管癌患者術后胃食管反流發生率更低，差異有統計學意義。

本研究結果顯示，后縱隔路徑組與胸骨后路徑組在手術時間及術中出血量方面無明顯差異。另外，兩組患者術后住院時間及術后3 天引流量方面無明顯差異。通過近期療效結果顯示兩組患者在手術效果及安全性方面無明顯差異。朱孝中等［10］通過回顧性分析76 例行胸腔鏡食管癌根治術的食管癌患者病歷資料發現，胸骨后路徑組在手術時間、術中出血量及術后總引流量方面與后縱隔路徑組無明顯差異。Lv 等［11］通過回顧性分析63例食管癌患者行胸骨后路徑與后縱隔路徑組食管癌切除術病歷資料發現，兩組在術中出血量、手術時間及術后住院時間等方面差異無統計學意義。經胸骨后路徑管狀胃上提有以下幾個優點：第一，在上提管狀胃的過程中，手術醫師可直視管狀胃上提全過程，使管狀胃受到不必要的額外損傷。第二，為患者術后行放射性治療提供空間，降低后縱隔復發機率。另外減少放射性治療對管狀胃的損傷，降低放射性胃炎的發病率。第三，管狀胃經胸骨后路徑術后出現吻合口瘺易于處理，一般無胸腔感染癥狀。

本研究通過對后縱隔路徑組與胸骨后路徑組術后并發癥分析發現，兩組患者在術后吻合口瘺及吻合口狹窄方面差異無統計學差異。但是，胸骨后路徑組術后吻合口發生率與吻合口狹窄發生率較后縱隔路徑組高。姜睿［12］通過回顧性分析食管癌患者行食管癌切除術管狀胃經胸骨后路徑與經后縱隔路徑上提病歷資料研究發現，兩組患者在術后吻合口瘺及術后吻合口狹窄方面無明顯差異。Wang 等［13］通過對比28 例行管狀胃經胸骨后路徑上提及31 例行管狀胃經后縱隔路徑上提的食管癌患者病歷資料發現，經胸骨后路徑組患者在吻合口漏、吻合口狹窄發生率方面較經后縱隔路徑組差異無統計學意義。胸骨后路徑組術后吻合口瘺及吻合口狹窄患者多于后縱隔路徑組患者，原因有以下幾點：第一，管狀胃經胸骨后路徑上提可能會向后壓迫心包，影響吻合口周邊血液循環及供氧從而導致吻合口瘺的發生。第二，由于經胸骨后路徑其路徑是由手術醫師通過解剖組織而來，其孔徑周圍組織及胸骨柄向前對管狀胃的壓力使吻合口血供減少造成吻合口缺血從而造成吻合口瘺的形成。第三，管狀胃經胸骨后路徑吻合口位置相對后縱隔路徑更淺，缺少相關組織及肌肉的保護。另外，患者術后咳嗽等使胸腔壓力增加的行為會對吻合口產生較大的壓迫性從而使吻合口發生吻合口瘺。另外Inoue等［14］研究發現，胸骨-氣管距離是胸骨后路徑吻合口瘺的獨立危險因素，胸骨-氣管距離＜13mm者應避免管狀胃上提行胸骨后路徑。本研究吻合口瘺發生率胸骨后路徑組雖高于后縱隔路徑組，差異沒有統計學意義，但胸骨后路徑組吻合口發生率要低于其他文獻報道的吻合口瘺發生率，因為我們對手術方式做了以下改進：第一，管狀胃盡量做長做細，直徑控制在3 cm 以內，這樣可以保證吻合口無張力。第二，胸骨入口盡量擴大，左頸部肌群徹底切開，周圍纖維組織切開，保證入口周圍組織對管狀胃卡壓減少，改善管狀胃血供。

本研究發現，管狀胃經胸骨后路徑上提在胃食管反流發生率方面較管狀胃經后縱隔路徑上提更低，差異有統計學意義。另外，胸骨后路徑組較后縱隔路徑組在術后肺部感染發生率方面更低，但無統計學意義。張曉彬等［15］通過對144 例行管狀胃經胸骨后或后縱隔兩種不同上提路徑對三切口食管鱗狀細胞癌切除術患者分析發現，經胸骨后路徑和后縱隔路徑上提管狀胃對于三切口食管鱗癌切除術均是安全可行的，經胸骨后路徑會增加早期吻合口瘺發生的幾率，并帶來更多的吻合口狹窄率，但相對后縱隔組可降低患者術后反流癥狀發生。王興邦等［16］通過對60 例食管癌患者的隨機對照試驗發現，后縱隔路徑組患者術后反酸燒心發生率顯著高于胸骨后路徑組。另外，Lv 等［11］研究也發現后縱隔路徑組較胸骨后路徑組肺部感染及術后胃食管反流發生率更高。造成這種現象原因有以下幾點：第一，管狀胃經胸骨后路徑上提，管狀胃與腹腔會形成一個自然的斜坡，而后縱隔路徑由于沒有此斜坡的存在因此患者更容易發生胃食管反流的情況。第二，胸骨后路徑胸骨對管狀胃的壓迫作用及管狀胃隨雙側胸膜呼吸運動，加速胃蠕動從而減少胃食管反流癥狀。第三，管狀胃經后縱隔路徑上提由于其本身位于胸腔內，患者術后咳嗽等造成胸腔壓力改變及雙肺活動對管狀胃造成壓迫，使管狀胃內胃酸等消化液反流，嚴重時會造成吸入性肺炎，特別當患者進食后，管狀胃處于充盈狀態更加容易造成上述現象。

根據本研究接受術后輔助放療患者的數據，兩組放射性胃炎發生率及嚴重程度無統計學差異，其原因可能源于較小的樣本量。從理論分析，術后輔助放療主要照射范圍為雙側鎖骨上、上中縱隔及上中食管旁淋巴引流區；胸骨后路徑將管胃遠離照射范圍，故其放射性胃炎發生率與嚴重程度應當較低。鑒于本研究嚴格把握術后放療適應癥（pT3-4N+），故術后接受放療患者例數較少，未能進行有效統計學分析，今后還需進一步增加樣本量。通過檢索文獻，尚未有胸骨后路徑聯合術后放療的研究見諸報道，此為本研究一創新點。另外，對于環周切緣陽性的患者，胸骨后路徑還能夠方便放療針對瘤床區加以高量，或對降低局部復發有所裨益。

綜上所述，微創Mckeown 食管癌切除術管狀胃經胸骨后路徑與經后縱隔路徑的近期療效及安全性一致。但經統計學數據分析可以得出經胸骨后路徑術后胃食管反流發生率更低。與此同時本研究發現，經胸骨后路徑組術后放療并發癥較后縱隔路徑組減少，但由于受限于術后放療的病例數量，因此經相關統計學分析數據結果未發現明顯差異。結合臨床經驗筆者認為，腫瘤分期偏晚且術后需輔助放療、高齡且合并COPD 等基礎性疾病的患者可優先考慮選擇管狀胃經胸骨后路徑上提。但本研究是單中心回顧性研究，存在一定的病例選擇性偏倚，其結果應有更大樣本量的前瞻性對照研究進一步證實。