不同時機切開復位內固定術對股骨頸骨折患者的影響

陳新疆

青壯年股骨頸骨折患者多因嚴重損傷，如高處跌落、車禍等造成骨折，而老年患者主要是因機體髖周肌群退變，骨強度降低，故在不慎滑倒或下肢扭轉出現骨折，甚至在無外傷的狀態下也會出現骨折[1-3]。股骨頸骨折常發生于老年人，且隨著年齡增長，發病率逐年升高[4]。但目前其治療及術后并發癥等仍需進行深入研究[5]。切開復位內固定及人工假體置換術是治療該疾病的首選方案[6]。然而，手術效果是否與手術時機有關仍存在爭議。有學者認為，股骨頸骨折后越早進行手術治療，可有效改善局部供血，減輕對周圍組織的損傷，進而治療效果越好，恢復越快[7]。也有研究認為，手術時機對股骨頸骨折患者的手術療效、術后并發癥等均有明顯的影響[8]。故本研究分析不同時機切開復位內固定術治療股骨頸骨折的效果，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年8月在廈門市第五醫院骨科行手術治療的90例股骨頸骨折患者臨床資料。納入標準：經X線片等影像學檢查輔助診斷，符合股骨頸骨折的相關診斷標準并確診[9]；個人資料完整；符合手術指征；Garden分型為Ⅰ～Ⅳ型；單側骨折。排除標準：合并重大器官功能不全；患有嚴重精神疾??；治療依從性差；手術耐受性差。按不同的手術時機將其分為A組（n=42）和B組（n=48）。A組男22例，女20例；年齡15～86歲，平均（51.14±13.97）歲；受傷原因：車禍20例，跌倒損傷16例，高處墜落4例，其他原因2例。B組男30例，女18例；年齡15～77歲，平均（52.54±13.07）歲；受傷原因：車禍25例，跌倒損傷18例，高處墜落2例，其他原因3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍倬椴⒑炇鹜鈺?。

1.2 方法

兩組均給予切開復位內固定術，A組在24 h內接受急診手術治療，B組在24～72 h接受非急診手術治療。切開復位內固定術：患者給予腰硬聯合麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾。于髖外側做3 cm切口，切口為弧形，切開后分離肌纖維和皮下組織，注意坐骨神經避免誤傷。經十字形切開關節囊后部，將積血清除，暴露骨折斷端將骨折端進行復位。復位成功后將2 mm克氏針在股骨下方沿股骨頸方向鉆入3顆克氏針，確?？耸厢樳M入時呈倒“品”字形。上述步驟完成后將克氏針取出并放入合適長度的拉力螺釘3枚予以固定。經透視拍攝骨折處正、側面位置，確保螺釘位置、深度無誤后進行止血，沖洗關節腔后縫合關節囊，切口分層縫合，術畢。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：記錄并比較兩組圍手術期指標，包括術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間。（2）并發癥：觀察兩組術后并發癥，包括傷口感染、股骨頭缺血性壞死、下肢靜脈血栓及血管神經損傷。（3）日常生活能力及髖關節功能：分別采用日常生活能力量表（ADL）及Harris髖關節功能評分評估兩組術前及術后1、3個月日常生活能力及髖關節功能恢復情況。ADL評分內容包括穿衣、洗澡、如廁等10個基本生活行為，其中滿分100分為生活自理，>60分為生活基本自理，41～60分為生活需要幫助，20～40分為生活需要很大幫助，<20分為生活完全依賴他人[10]。Harris評分量表包括疼痛感、關節功能、畸形及關節活動度4個方面，總分100分，其中優：90～100分，良：80～89分，尚可：70～79分，差：69分及以下。分值越高代表髖關節功能恢復越好[11]。（4）血清指標：比較兩組術前及術后1 d血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）和Dickkopf-1（DKK-1）水平。于兩組患者術前和術后1 d取空腹血約3 ml，靜置20 min后，離心（轉速：3 000 r/min，時長：15 min）得血清保存于-20 ℃條件下待測。采用酶聯免疫吸附測定法測定TRAP5b（試劑盒：上海酶聯生物科技有限公司，批號：ml059268）、DKK-1（試劑盒：北京拜爾迪診斷技術有限公司，批號：EK0867）。（5）分析典型病例。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

A組術中出血量少于B組，住院時間及骨折愈合時間均短于B組（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 骨折愈合時間（個月）A 組（n=42） 73.12±4.51 45.43±5.59 7.66±1.10 4.23±0.59 B 組（n=48） 74.66±5.07 47.76±4.47 10.22±1.05 4.74±0.71 t值 1.513 2.195 11.285 3.674 P值 0.133 0.030 <0.001 <0.001

2.2 兩組并發癥比較

A組術后并發癥發生率低于B組（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組日常生活能力比較

兩組術前ADL評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后1、3個月，兩組ADL評分均明顯升高，A組ADL評分高于B組（P<0.05），見表3。

表3 兩組日常生活能力比較[分，（±s）]

表3 兩組日常生活能力比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 術前 術后1個月 術后3個月A 組（n=42） 35.16±5.67 53.15±4.49* 88.52±5.30*B 組（n=48） 34.01±5.24 49.25±3.27* 83.14±6.11*t值 0.999 4.651 4.430 P值 0.320 <0.001 <0.001

2.4 兩組髖關節功能比較

兩組術前Harris評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后1、3個月，兩組Harris評分均顯著升高，A組Harris評分高于B組（P<0.05），見表4。

表4 兩組髖關節功能比較[分，（±s）]

表4 兩組髖關節功能比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 術前 術后1個月 術后3個月A 組（n=42） 45.16±5.28 53.09±4.30* 74.74±5.04*B 組（n=48） 43.97±4.76 48.32±5.41* 70.80±4.63*t值 1.124 4.584 3.864 P值 0.263 <0.001 <0.001

2.5 兩組血清指標比較

術前，兩組TRAP5b、DKK-1水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后1 d，兩組TRAP5b、DKK-1水平均明顯下降，A組TRAP5b、DKK-1水平均低于B組（P<0.05），見表5。

表5 兩組血清指標比較（±s）

表5 兩組血清指標比較（±s）

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 TRAP5b（U/L）DKK-1（pg/ml）術前 術后1 d 術前 術后1 d A 組（n=42） 3.21±1.03 2.16±0.53* 3 898.44±1 249.16 2 258.77±973.54*B 組（n=48） 3.07±0.97 2.46±0.67* 3 882.10±1 162.05 2 738.13±1 210.49*t值 0.663 2.332 0.064 2.050 P值 0.508 0.022 0.948 0.043

2.6 典型病例

典型病例，男，年齡50歲，因車禍傷于2017年12月14日就診于本院，經X線/CT檢查確診為股骨頸骨折，需行股骨骨折切開復位內固定術，以下為患者治療期間影像學圖片，見圖1。

圖1 患者手術前后影像學圖

3 討論

股骨頸骨折行手術治療愈合率可達80%～90%，難以愈合的患者需再次進行手術的僅占5%～10%[12-13]。股骨頸骨折的治療原則是早期無創傷復位。切開復位內固定術可顯露患者骨折部位對其進行修正和復位，并根據每個患者骨折具體情況，選用合適的內固定物，能夠促進患者關節愈合，改善Harris評分[14]。因此本研究兩組患者均采用切開復位內固定術。

手術時間是影響股骨頸骨折預后的重要因素。有學者認為，越早進行手術治療，可降低術后并發癥發生率及病死率，預后效果越好[15]。目前認為手術時機為從骨折發生起至開始手術的時間，急診手術時機為骨折后不超過24 h，非急診手術時機為24～72 h[16]?；诖?，本研究分析24 h內接受切開復位固定術與24～72 h內接受切開復位固定術的治療效果是否存在差異。

本研究發現，A組術中出血量少于B組，住院時間及骨折愈合時間均短于B組（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。與24～72 h手術治療比較，骨折后24 h內行切開復位固定術可減少術中出血量，縮短住院時間及骨折愈合時間。表明盡早行切開復位固定術有利于改善手術指標。對兩組患者行Harris評分評估發現，術后1、3個月，兩組Harris評分均顯著升高，A組Harris評分高于B組（P<0.05）。骨折后24 h內行切開復位固定術，患者術后1、3個月的Harris評分明顯高于24～72 h行切開復位固定術的患者。本研究結果顯示，A組術后并發癥發生率低于B組（P<0.05）。同時術后1、3個月，兩組ADL評分均明顯升高，A組ADL評分高于B組（P<0.05）。以上結果證實股骨頸骨折24 h內進行切開復位固定術為最佳手術時機，超過24 h即非急診手術時機行手術治療不利于患者術后康復與預后。

骨細胞在缺血2 h后因無法合成核糖核酸開始喪失正常的生理功能，在6 h后開始組織分解，由于微細血管在哈佛氏管內處于相對隔離的狀態，當發生骨折時，骨折線兩端約0.5 cm范圍內發生壞死[17]。故如果不及時手術可使股骨出現不可逆損害。骨折后24 h內關節囊內壓力明顯升高，阻礙股骨頭供血，引起骨髓腔內壓升高，而長時間持續升高（超過24 h）會使骨外靜脈回流受阻，導致股骨頭缺血性壞死[18]。然而，適當的手術時機需多方進行協調，如對術前準備進行規范化管理等；針對不同患者予以相應對癥處理，如針對糖尿病者，需持續監測其血糖變化，避免血糖升高，并在術后予以血糖控制治療，有助于縮短術前準備時間，同時防止患者術后感染等。

近年來發現血清TRAP5b、DKK-1聯合檢測可有效評估骨折患者術后預后[19]。測定TRAP尤其是TRAP5b濃度，有助于臨床醫師明確患者生理及病理條件下的骨代謝情況。TRAP5b多由破骨細胞分泌生成，能有效降解骨礦物質[20]。故當血清TRAP5b水平越高時，提示患者預后不佳。DKK-1作為分泌蛋白，能調控與骨形成相關的Wnt信號通路，從而減少骨形成[21]?；颊哐錎KK-1濃度越高時，提示骨折骨愈合情況較差。本研究結果顯示，術后，兩組TRAP5b、DKK-1水平均明顯下降，A組TRAP5b、DKK-1水平均低于B組（P<0.05）。表明24 h內進行切開復位內固定術能刺激骨分化，加快骨細胞分泌的同時減輕骨破壞，最終下調TRAP5b、DKK-1濃度。而相比之下，當股骨頸骨折超過24 h后，機體關節囊內壓力逐漸升高，而長時間持續壓力升高會導致股骨血液灌注異常，引起股骨缺血性壞死。與此同時，骨細胞數量驟減，骨破壞進一步加重，最終使TRAP5b、DKK-1水平高于24 h內進行手術患者。

綜上，股骨頸骨折患者越早進行切開復位內固定術手術效果越好，可有效降低并發癥發生率，改善患者髖關節功能及日常生活能力。