刃針結合關節松動術治療早期股骨頭缺血性壞死臨床觀察 *

劉玉歡 李 瑩 段長偉 曾 珍 李 海

（長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院針灸推拿中心，吉林 長春 130000）

股骨頭缺血性壞死（Avascular necrosis of the femoral head，ANFH）［1］多是股骨頭血供遭到不同程度的破壞，引起骨髓或骨細胞死亡及自我修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙，是臨床常見的難治性疾病之一。根據患者的身體狀況及訴求，可選擇手術治療或保守治療。保守治療在股骨頭壞死早期的效果較好，因其創傷小、費用較低、不良反應少的特點，近年來受到廣大患者的青睞。

在手術治療方面，當下比較常用的手術方式包括關節置換術，各類截骨術、植骨術，股骨頭壞死區域髓心減壓，骨瓣移植等。常用的非手術治療方式包括關節松動術、推拿術、針灸治療、中藥內服、物理療法等［2-5］。目前中醫臨床治療技術及效果較為成熟的主要是針灸治療、刃針治療、推拿術、關節松動術等。從目前臨床患者的意愿及治療效果來說，早期ANFH的患者更適合保守治療。本研究基于定向牽伸法，經過長期臨床實踐，總結出治療骨關節疾病的理論，在此理論基礎上延伸出刃針結合關節松動術治療早期ANFH的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年1 月在長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院針灸推拿中心及門診就診的患者64例。按隨機數字表法分為治療組和對照組，各32例，2 組患者性別、年齡、病程資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院倫理委員會通過。

表1 2組早期ANFH患者一般資料比較

1.2 診斷標準 中醫診斷標準：入組病例需符合國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［6］：（1）有明顯髖部外傷史。（2）沒有髖部外傷史，有長期使用激素和酗酒史等。（3）髖部疼痛，內收肌全起始部位為主，疼痛多表現為持續性或間斷性，也可放射至下肢和膝關節。（4）走路困難，呈跛行，并呈漸進性惡化。（5）髖部活動受限，受限以內旋、外展為主；髖關節被動活動時有周圍組織痛性痙攣。（6）X線影像學顯示股骨頭密度變化和中后期股骨頭塌陷變平。西醫診斷標準：按照ANFH分期標準：參照Ficat-Arlet 分期分為5 期［7］：（1）0 期有骨缺血壞死，但沒有臨床癥狀，X線影像學沒有特異表現，惟一的可靠診斷方法是活體組織檢查。（2）Ⅰ期臨床出現不適癥狀，多為患髖疼痛和活動范圍稍受到限制，而X線影像學沒有明顯密度變化。（3）Ⅱ期疼痛等臨床表現呈持續狀態或漸進性加重，X線影像學示股骨頭密度變化，表現為彌漫性骨硬化或者疏松或囊性變，股骨頭形態尚缺失。（4）Ⅲ期疼痛呈持續性、逐漸性加重，X線影像學示股骨頭有局部扁平，形成典型的死骨片，有大于2 mm股骨頭塌陷，但關節間隙正?；蛘咻p微變窄。（5）Ⅳ期疼痛嚴重，髖關節活動范圍嚴重受到限制，X線影像學示股骨頭畸形，髖關節間隙變窄，關節進行性骨缺失、形成髖關節的骨贅。臨床分期為早期（Ⅰ、Ⅱ期）。

1.3 入選標準 納入標準：臨床年齡21～55 歲，符合保守治療范圍；了解本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并其他臟器嚴重疾??；其他疾病引起的股骨頭壞死，如腫瘤等；妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 治療組：刃針結合關節松動術治療。

1.4.1 刃針治療 囑患者處俯臥位，充分暴露治療部位，隨后進行外科常規消毒，并對治療部位進行局部麻醉。針對髖關節囊及髖關節周圍肌肉進行減壓松解及閉孔神經的減壓治療，取點多為患側的前外側、外側、后側、內收肌腱止點。應用刃針四步進針法（定點、定向、加壓分離、刺入）進行多點剝離切割，從而緩解髖關節周圍軟組織的緊張，達到關節腔減壓的目的。治療過程中需注意刃針刺入方向，控制進針力度及深度，切勿傷及坐骨神經。定點：（1）前外側點：腹股溝韌帶中點附近觸診陽性壓痛點（避開股動脈）。（2）外側點：沿股骨頭大轉子頂點至髂前上棘連線中點觸診明顯壓痛點，在股骨大轉子頂點處緩慢進針，方向保持垂直，以此刺入，松解髖關節囊及其壞死囊腔。（3）后側點：觸診股骨大轉子偏后上方位置，壓痛明顯處，松解髖外展肌群。（4）內收肌腱止點：選擇該定點時，應囑咐患者采取髖關節外展位，該體位有助于使大腿內側肌腱呈現緊張狀態，從而更容易觸及，并可向上逐漸觸及肌腱末端，然后在此處尋找陽性壓痛點。7 d一次，4次為1個療程。

1.4.2 關節松動術 在進行關節松動術之前，運用“揉”“點”“按”“推”“旋”“拔”等推拿手法，以達到舒筋活絡、調暢氣血、滑利關節的目的。操作要領為“柔中帶剛、附筋著骨而不傷筋”。指導患者處俯臥位，以推拿手法松解髖關節后外側肌群，包括臀中、臀小肌、梨狀肌、闊筋膜張肌等。松解相關韌帶，如骶結節韌帶、骶棘韌帶等。指導患者處仰臥位，以推拿手法放松髖周前內側緊張肌肉，以大腿內側肌群為主，將肌肉充分松解后，以一手扶在患者膝關節，一手握住踝關節，令患者髖、膝關節屈曲呈90°，伴隨膝關節屈伸，帶動髖關節做內收外展環旋運動，如做正“？”和反“？”運動。角度以患者能耐受為度。最后以雙手握踝向后緩慢拉伸，從而使髖關節間隙打開，改善肌肉張力及痙攣，進而改善髖部血液循環。每日1次，1個月為1個療程。

對照組：刃針治療（操作方法同上）。

1.5 觀察指標 （1）視覺模擬量表（Visual Analogy Scale，VAS）評分。采用VAS 量表評定日常生活中早期ANFH 患者疼痛程度。評分標準：患者根據自覺疼痛程度在0～10 分打分，0 分為正常，沒有疼痛；10 分表現為重度疼痛，難以忍受［8］。（2）Harris 髖關節功能評分［9］。Harris 髖關節功能評分，包括疼痛評分（44 分）、關節功能評分（47 分）、畸形評分（4 分）、關節活動范圍評分（5 分）。評分標準：優≥90 分；75 分≤良＜90 分；60 分≤中＜75 分；差＜60 分。收集2 組患者治療前、治療14 d 后、1 個療程后、治療結束4 周后的VAS 評分、Harris評分進行統計學分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，對2 組年齡、病程、治療前后VAS 評分及Harris 評分等定量資料用（±s）表示，組間比較采用成組設計定量資料的t檢驗，組內比較采用配對設計定量資料的t檢驗。性別為無序定性資料，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后Harris 評分比較 治療前，2 組患者Harris 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后、1 個療程后、治療結束4 周后，2 組Harris評分都明顯升高，且治療組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組早期ANFH患者治療前后Harris評分比較 （± s，分）

表2 2組早期ANFH患者治療前后Harris評分比較 （± s，分）

組別治療組對照組t值P值例數32 32治療前66.45±14.85 69.83±12.21 1.248 0.220治療14 d后75.42±6.26 74.56±6.42 2.552 0.015 1個療程后92.46±3.31 90.73±4.39 3.531 0.035治療結束4周后91.05±2.32 90.30±2.25 4.106 0.023

2.2 2 組患者治療前后VAS 評分比較 治療前，2 組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后、1 個療程后、治療結束4 周后，2 組VAS 評分都明顯下降，且治療組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組早期ANFH患者治療前后VAS評分比較 （± s，分）

表3 2組早期ANFH患者治療前后VAS評分比較 （± s，分）

組別治療組對照組t值P值例數32 32治療前4.50±1.25 4.53±1.05 0.155 0.865治療14 d后3.15±1.16 3.68±1.08 1.913 0.045 1個療程后2.26±1.06 2.76±1.12 2.255 0.025治療結束4周后2.29±1.02 2.85±1.34 2.261 0.022

3 討論

ANFH 是骨科常見疾病，歸屬于中醫學“骨痹”“骨痿”“骨蝕”等范疇［10，11］?！肮潜浴笔状我娪凇饵S帝內經》，《素問·長刺節論》就有“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”的記載。目前臨床上針對ANFH的主要治療手段是手術治療和保守治療。隨著人們對生活質量要求及對疾病的認識水平提高，早期ANFH非手術治療得到了越來越多患者認可，但對于中、晚期患者，手術治療仍是目前最好的選擇。大多數研究者認為，股骨頭周圍血供不足是ANFH發病關鍵，通過中醫手法及針刺、刃針治療可以暢通氣血，松解緊張的肌肉、筋膜組織，改善局部壓力、血運，促進骨修復，爭取延緩或最大程度修復股骨。彭杰等［12］將刃針與毫針并用治療股骨頭壞死80 例，總有效率為91.25%，說明刃針與毫針結合治療股骨頭壞死效果顯著。葉青等［13］采用推拿配合功能鍛煉治療ANFH 患者25 例，總有效率92.00%，證實推拿聯合功能鍛煉治療ANFH，在臨床上可減輕患者疼痛并改善髖關節功能障礙，從而防止股骨頭進一步塌陷。

刃針可松解肌肉、筋膜等組織結構，緩解髖關節周圍軟組織的張力、痙攣，給關節囊、關節腔減壓。根據骨質情況將刃針刺入股骨頭內，刺破壞死囊腔，可改善股骨頭周圍血供，帶走局部炎癥、水腫，從而延緩股骨頭壞死，甚至修復壞死的股骨頭。ANFH 的臨床癥狀一般為髖關節活動障礙、疼痛，其主要原因是髖周肌肉緊張、髖關節囊攣縮，逐步導致髖內壓力增高。在此病因基礎上配合關節松動術，能夠改善肌肉張力、糾正力學結構失衡，通過松動髖關節，使其間隙打開，緩解局部肌痙攣、調節髖內壓力，進而改善血液循環，使患者癥狀逐步減輕。二者相輔相成、相得益彰，真正做到骨正筋柔、筋柔骨正。本研究選取64例符合診斷標準的早期ANFH 患者，年齡、性別、病程及臨床癥狀比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究結果顯示，治療后2 組患者的VAS、Harris 評分均較治療前顯著改善，并且治療組各項評分優于對照組。2 組治療后隨訪，患者無明顯癥狀反復，遠期療效顯著。且在安全性方面無不良事件發生。提示刃針結合關節松動術治療早期ANFH 臨床效果顯著，能夠有效改善患者疼痛及功能障礙情況，顯著提高患者生活質量。

非手術治療是新型技術，為ANFH患者提供了更多治療方案上的選擇，這也要求我們更加深入地研究、探索，使非手術診療方案趨于完善，更好地服務于廣大患者。經臨床試驗研究，刃針結合關節松動術治療早期ANFH，臨床效果顯著，可改善患者臨床癥狀、疼痛、功能障礙，進而提高患者生存質量，值得臨床推廣使用。本次研究的臨床數據有限，下一步考慮增加相關輔助檢查，通過更多數據，分析其臨床療效，以便進一步指導臨床實踐。同時形成科學、合理的刃針結合關節松動術治療ANFH（早期）臨床操作規范，以利于臨床推廣。