4R理論視域下的危機管理應用于心臟瓣膜置換術后患者心臟康復中的作用

呂曉

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢 430000

瓣膜性心臟病是由退行性改變、創傷、風濕熱和缺血性壞死心血管疾病等原因引起的一種瓣膜附屬結構或功能異常疾病〔1〕，表現為瓣膜關閉不全的心血管疾病，隨著血流動力學的改變人體逐漸出現心律失常、呼吸困難、心絞痛，以及活動耐量下降等臨床癥狀〔2〕。目前該疾病的主要治療方式包括介入、外科手術和內科保守三種〔3-4〕，內科保守和介入治療分別存在僅能緩解，遠期預后較差和治療費用較高等劣勢，故心臟瓣膜置換術外科手術是治療該疾病的主要方式。然而有研究調查發現〔5〕，心臟瓣膜置換術后患者易增加血管血栓性，不僅需經歷多次手術，術后更是伴有抗凝不當或血栓等不良并發癥，且恢復期間的活動能力只能達到正常人同齡組的一半左右，故術后康復期間科學規范的自我疾病管理對預后生活質量尤為重要。4R危機管理可幫助臨床醫護人員分別從事前、事中和事后等各方面入手，幫助其識別與評價不同患者病情危機，將系統管理與縮減、預備、反應和恢復等階段性實施環節融合，以預防護理風險事件并增強護理安全性〔5〕?；诖?，本研究將探討4R理論視域下的危機管理應用于心臟瓣膜置換術后患者心臟康復中的應用研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月至2021年6月期間在華中科技大學同濟醫院附屬同濟醫院進行心臟瓣膜置換術后患者100例為研究對象，納入標準：①經臨床病理檢查確診為瓣膜性心臟病〔6〕；②均行心臟瓣膜置換術；③具有一定認知、溝通能力；④知情并愿意參與研究。排除標準：①同時行心臟搭橋術等其他外科處理的心臟病變；②患有不可逆性疾??；③合并無法行康復活動的神經骨骼系統疾??；④臨床資料不全。利用數字隨機法將患者分為對照組47例與觀察組53例。對照組中男27例，女20例；年齡47～78歲，平均(65.82±10.14)歲；入院并發癥：冠心病19例，哮喘8例，周圍血管病11例，其他9例；文化程度：小學及初中21例，高中及大學26例。觀察組中男32例，女21例；年齡44～75歲，平均(61.19±12.70)歲；入院并發癥：冠心病22例，哮喘8例，周圍血管病16例，其他7例；文化程度：小學及初中18例，高中及大學35例。兩組患者在性別、入院并發癥及文化程度等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 研究方法

對照組醫護人員為患者建立健康檔案，提供病理/手術機制、預后影響因素等單向信息傳遞的健康宣教，詳細觀察并記錄其術后生命體征和保持電解質平衡，指導其科學飲食、藥物輔助治療、運動及體位護理，囑咐按時入院復查等常規護理方法。觀察組在此基礎上實施4R理論視域下的危機管理，具體操作流程如下。

1.2.1成立全程護理干預小組 由專業技能水平過硬且伴有豐富臨床經驗的?？浦魅吾t師1名，主管護師、?？谱o士長及康復師各1名，以及4名高資質的?？曝熑巫o士共同組建該護理干預小組，組內成員均已統一參與4R危機管理理論相關護理專家的培訓講座。在共同查閱該管理理論及護理應用于臨床研究的文獻后，由?？浦魅吾t師對組內護理人員工作進行把控與分配，并聯合主管護師制定護理計劃大綱。主管護師負責督促并考核成員對該護理操作及理念的掌握程度；護士長實時了解臨床及患者現存的管理或疾病發展問題反饋，以根因分析法實施改進方案；責任護士協同上級完成相關護理職責，收集和歸納患者個人資料及病情信息。組內成員在護理工作實踐期間，皆秉著尊重與自主原則、有利于不傷害原則、知情同意與保密原則、公正原則的基本倫理原則。

1.2.2縮減期-優化健康檔案，建立危機預警體系 ①設計《疾病管理自測問卷》進行小范圍的預調查，以實地走訪、電話咨詢等形式，與患者附近地區的社區衛生服務中心人員溝通，掌握現下健康檔案的管理現狀并對采集信息分類匯總。運用SWOT分析法了解現臨床健康檔案的不同側重點，以及該檔案的管理欠缺將對延伸護理服務產生的各種影響因素，優化健康檔案。②將護士進行分組，分為危機評估、危機預防及危機反饋等小組。危機評估小組負責相關風險評估，如并發癥、護理風險等，危機預防小組負責制定針對性預防干預措施，危機反饋小組負責具體實施效果上報，改進不足。③結合既往臨床結果，總結各方面存在的薄弱之處，并根據結果制定相應改進措施。最終根據信息采集結果，建立護理人員的獎懲制度、系統使用標準等制度，細化健康檔案管理的監管工作，嚴格貫徹制度的執行率，同時對患者疾病信息加以整合、分類與重點反饋，以便日后的回訪檢查與更新健康動態問題。

1.2.3預備期-完善疾病風險預警 選用設計合理、使用便捷且科學可信的健康狀況評分系統(APACHEⅡ)〔7〕，對患者院內死亡及預后恢復的危險性進行準確性預測，其分值計算由以上3個維度的分值相加構成。同時確立患者疾病風險等級的預測標簽及表現不同個體信息指標的訓練收集數據，使用機器學習算法從患者癥狀描述與治療史等信息挖掘影響患者功能康復的各方面因素，并從中找出可預測患者疾病惡化的規律及評分危險程度以早做防范，見表1。

表1 完善APACHEⅡ的Karnofsky評分法

1.2.4反應期-以功能恢復為目標導向的康復護理 康復指導,患者術后根據實際情況展開簡單的肢體活動,術后4～5 d,指導患者下床活動,做簡單的肢體鍛煉、慢走。隨后可以根據患者的恢復情況適當增加患者的鍛煉強度和次數,以此來促進患者心功能、肢體功能的恢復。此外參照易于掌握、內容依次遞進的相關康復活動量表,在循證專家護理意見及與查閱有關文獻〔8-9〕的基礎上,設定含有0～6級不同重點與時間段的康復護理路徑。開展功能康復運動期間,由護理人員全程監測其血氧飽和度和心率,針對個體身體狀況決定是否終止當日康復計劃,以及是否符合安全性進階的最低標準,其中判斷患者是否耐受的標準如下:①活動時心率增加≤20次/min;②活動時收縮壓增加≤40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或無收縮壓下降現象;③心電圖無異常改變;④無頭暈、心慌等其他不耐受體征?？祻椭委煄熂磳颊弋斎湛祻湍繕说膱绦泻瓦_標度進行反饋,并記錄于醫療文書以便針對未達目標的患者展開多學科會議討論,見表2。

表2 功能康復治療護理路徑

1.2.5恢復期-護理持續改進 心理康復護理，加強患者心理干預，調節好心態，積極面對疾病，術后反應會慢慢消失，加強心理疏導，提高康復信心，使患者積極配合術后康復。生活護理，加強飲食護理、生活指導、環境護理，調整飲食結構，指導患者建立正確行為習慣，并開展院后康復鍛煉、生活護理等。護理期間全程實施跟蹤和監督改進工作，同時定期利用魚骨圖、柏拉圖、真因檢測表等方式對已發生的護理風險事件，深入發掘事件誘因并尋找組織管理缺陷，并按照規章制度上報具體不良事件影響因素，組織會議討論做好科學系統化總結，分別從人力配置和人力應急響應速度等角度，全面且客觀做出護理評價和總結，隨即探討針對性完善方案，以調整下次護理計劃的相應部署和防控。

1.3 觀察指標

①自我管理能力：采用牟紹蘭等人研制的(VHD)患者自我管理量表〔10〕，測評兩組患者干預前及干預3 w后的治療依從性(8個條目)、自我效能(8個條目)、日常生活管理(7個條目)、癥狀管理(5個條目)、信息管理(11個條目)、情緒管理(3個條目)共6項維度，以“1～5”的5級評分法，分值越低說明患者自我管理能力越弱，其Cronbach α=0.852。②心功能：按照心臟病協會〔11〕(NY-HA)對兩組患者干預前及干預3 w后心功能進行分級，等級越高且越多表示該組患者心功能預后恢復效果越差，其中Ⅰ級：日?；顒硬皇芟?，且無心悸、心絞痛等癥狀；Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，一般體力活動可引發相關癥狀；Ⅲ級：體力活動明顯受限，日常生活行為也可引起相關癥狀；Ⅳ級：不能從事任何體力勞動，且活動時將加重臨床癥狀。③自我效能：選取理論依據為面對不同環境挑戰采取總體性自信心的一般自我效能量表〔12〕(GSES)對兩組患者干預前及干預5 d、10 d、20 d后心功能評價，該量表總共含有10個條目，各項均為1～4分值范圍，患者根據自身實際情況分別回答“完全不正確～完全正確”的4級評分選項，自我效能得分=(10各項目總分/10)。本研究分別觀察患者干預前及干預5 d、10 d及20 d后面對病情的狀態，其Cronbach α平均系數為0.87，得分越高表示其自我效能越高，反之則越差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力情況比較

干預后，觀察組患者的自我管理能力顯著提升于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我管理評分比較(分，

2.2 兩組患者心功能情況比較

干預后，觀察組患者的心功能明顯改善于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者NY-HA評分比較(n)

2.3 兩組患者自我效能情況比較

干預后，兩組患者除5 d內的自我效能比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者自10 d后的自我效能得分有效高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者GSES評分比較

3 討論

3.1 4R理論視域下的危機管理可提高患者自我疾病管理能力

心臟瓣膜疾病是指心臟瓣膜結構發生缺血性壞死或退行性改變等異常，是出現心功能衰竭繼而死亡的重要原因〔13〕。瓣膜疾病大多進展緩慢，患者常因早期無明顯體征改變而發展為重癥瓣膜疾病，故臨床早期經胸超聲心動圖可對該疾病患者的瓣膜口流血情況、心臟瓣膜形狀等情況進行可靠評估〔14〕。據有關針對204例心外科手術患者的研究調查發現〔15〕，術后患者通常伴有58%的并發癥發生率，其中肺部和心血管因素占主要部分，考慮到術后并發癥是影響患者術后功能恢復的主要因素，在患者治療全程強調康復宣教和定期隨訪/指導，對提高患者術后康復和自我疾病管理以盡早恢復心功能尤為重要。本研究經研究結果顯示，干預后，觀察組患者的自我管理能力顯著提升于對照組，經原因分析在于本研究通過成立專業護理干預小組的基礎上，分別在縮減階段確認不同患者疾病危機的來源或起因，建立并完善疾病風險預警系統來提高護理過程中的危機應對能力，同時在反應階段制訂以功能恢復為目標導向的康復訓練，并于恢復階段做好質量持續改進，將人力/物力資源及工作流程管理至最佳的危機護理干預。此外經多個研究證實發現〔16〕，早期運動康復可有效改善心臟瓣膜疾病患者肌肉力量、血流通氣比值等多項臨床癥狀及功能狀態，幫助患者盡早下地活動以降低術后并發癥概率，進而有效提高患者自我疾病管理能力，這與劉博淼等〔17〕在相關研究中取得的結果一致。

3.2 4R理論視域下的危機管理可提高患者自我效能，改善心功能

4R危機管理理論是在識別和評價危機的基礎上，將系統管理與縮減、預備、反應和恢復等階段性實施環節相融合的管理理念，以減少風險事件，提高護理質量的原則構建便捷且高效的應急管理體系，該理論已在新冠肺炎疫情防控中得到合理應用，有效提升了疫情防控中的應急管理質量〔18〕。本研究結果顯示，觀察組患者的心功能明顯改善于對照組；兩組患者除5 d內的自我效能得分無明顯差異外，觀察組患者自10 d后的自我效能得分有效高于觀察組，經原因分析在于故本研究采用危急重癥中常用，具有便捷高效優勢的APACHEⅡ風險評估工具，對患者功能康復期間的危險性進行準確性預測評估，并聯合Karnofsky評分法預測患者疾病惡化的規律以早做防范〔19〕。同時利用魚骨圖、柏拉圖、真因檢測表等方式對已發生的護理風險事件，深入發掘事件誘因并尋找組織管理缺陷，總結本次護理不足的經驗和教訓，提高護理團隊安全管理的目標，促進患者術后功能康復和自我疾病管理的自主性，進而提高患者自我效能，改善心功能，這與周雁榮等〔20〕在相關研究中取得的結果一致。

綜上所述，對心臟瓣膜置換術后患者實施4R理論視域下的危機管理，可有效提高其對癥狀、情緒與疾病信息等方面的自我疾病管理能力，提高面對疾病困擾與疼痛的自我效能，改善心功能以促進預后生活質量。但本研究樣本量選取較小，且評價標準主觀性較強，在今后的研究中應擴大樣本量，增加更多的客觀評價指標來進一步確定研究的科學性和有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突