績效管理視角下某三甲醫院輻射范圍及患者流動性分析

廖文婷 陳萬里

摘要：以上海市某醫院為例，醫療服務質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等維度為指標，對患者是否采用跨區域就醫模式進行數據統計，確定該院輻射范圍及轉型方向。采用2018-2021年工作量數據及患者信息數據，統計患者病情的輕重緩急程度及居住地范圍，分析得出該院服務總量及均臨床服務能力、技術水平穩中有升，但在?？茖２“l展及高難度手術業務上，仍有發展空間。該院于2021年底開始改革，截至2022年底，院區已從頂層設計入手，優化院區資源配置、完善學科布局，并初步完成科室試點，進一步提升臨床醫療水平、擴大院區輻射范圍及服務能力。

關鍵詞：醫院；輻射范圍；臨床服務能力；績效管理

中圖分類號：R197.322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.014

文章編號：1006-1959（2024）04-0077-06

Analysis of Radiation Scope and Patient Mobility in a Top Three Hospital

from the Perspective of Performance Management

LIAO Wen-ting1，CHEN Wan-li2

（Performance Department1，Organization Cadre Department2，Shanghai Tenth People's Hospital，Shanghai 200072，China）

Abstract：Taking a hospital in Shanghai as an example， this paper analyzed the quality of medical service， operational efficiency， sustainable development， satisfaction evaluation and other dimensions of the hospital. At the same time， data statistics were conducted on whether patients adopted the cross-regional medical mode， so as to determine the radiation scope and transformation direction of the hospital. Based on the workload data and patient information data from 2018 to 2021， the severity of the disease and the range of residence of the patients were counted， and the analysis showed that the total service volume， clinical service ability and technical level of the hospital had increased steadily， but there was still room for development in the development of specialized diseases and difficult surgery. The reform of the hospital began at the end of 2021. By the end of 2022， the hospital has started from the top-level design， optimized the allocation of resources in the hospital， improved the layout of disciplines， and preliminarily completed the pilot departments to further improve the level of clinical medicine， expand the radiation range of the hospital and service capacity.

Key words：Hospital;Radiation scope;Clinical service capability;Performance management

近年來，我國社會經濟、人口、文化和流行病學發生了轉變，對人們的健康和醫療保健產生了重大影響。人民預期壽命增加，慢性病的患病率也隨之增加。個人主義文化拉高了對健康長壽的期望，同時提高了民眾對醫療服務及保健藥物的需求[1]。云端技術的發展和可負擔性促進了自我保健和自我診斷的意識。交通和信息可及性、便利性不斷增加為尋求更好醫療服務而遠距離甚至超遠距離移動的現象[2]?；颊吡鲃有允强陀^限制范圍內一種復雜的遷移現象，其目的為在遠離居住地的醫療服務中受益，新醫改進一步擴大了選擇自由度[3]。衛生服務供應呈現出數量和質量的差異、運輸網絡便捷程度等，都有助于患者決定在何處接受醫療服務的出發點[4]?；颊吡鲃有允瞧渌诘貐^提供的醫療服務質量、水平、數量的負面、間接和隱含指數。流動性現行產生的外源因素包括醫療服務的異質性以及社會、人口和經濟因素的復雜性；內源因素包括個人和家庭收入、教育水平、患者的年齡、病理類型等[5]。我國自2018年起，建立跨省直接結算管理子系統，簡化異地就醫備案流程，同時出臺遠程辦理備案渠道；2019年實現住院保障待遇全面覆蓋，即所有省份、統籌地區，各類參保人員，重點定點醫療機構都納入跨省異地就醫直接結算系統[6]。醫療保健流動性發展迅速，異地醫保結算的日益便利，特大城市醫院承擔醫療服務的輻射深度及廣度，成為醫院醫療水平、醫療質量進行評定的重要指標之一。根據國家醫保數據平臺統計發布數據顯示：需定期就診患者就醫流動性概率較低（例如化療或腎透析）；腫瘤癌癥患者、非緊急關節置換、眼部眼底等手術，患者流動性較高。醫院醫療質量、醫生能力素質，相較于醫院收費、地域距離、等待時間等，在患者是否跨區域流動就醫行為中，占有絕對大的權重[7]。因此，醫院對患者治療情況、流動性分析十分必要。本文以上海某三甲醫院為例，分析該院門診、住院、手術工作量情況、就診費用、醫院效率、患者地域分布等信息，以及該醫院醫療業務開展情況、周邊輻射以及對遠距離患者吸引力變化等，旨在對醫院整體醫療質量綜合能力進行評估，并找出優劣勢，利用績效杠桿進行改進干預。

1發展現狀

根據2018-2021年國家衛生健康委醫政醫管局編制的《國家醫療服務與質量安全報告》，全國三級醫院年均共收治600萬余人次的住院省外就醫患者。其中，流出患者數量最多的地區分別是安徽、河北、江蘇、浙江、河南；流入患者最多的地區則分別是上海、北京、江蘇、浙江、廣東，其中上海異地住院患者流入比例最高，占比高達40.12%。自2018至2019年底，該院門診、住院、手術工作量基本處于穩定增長態勢；2020年受突發公共衛生事件影響，2021年住院工作量已經基本恢復，手術工作量增幅明顯，門診工作量恢復尚需時間。門診及住院均次費增長均在國民收入增長及國家醫保局規定價格限制范圍的可控區域，其中2020年的門診均次費較高的原因為突發公共衛生事件時期開據長處方較多；在2021年門診均次費中，該項數據已經有了明顯的回落；全院綜合藥占比自2018年的31.48%下降至2021年的26.85%。在醫院醫療業務運行受突發公共衛生事件影響的大環境下，將有限的預算總額最大程度運用于各科室重點、難點、核心業務的開展，臨床醫技學科的發展，鼓勵人才多學科發展，該院整體效率提升明顯，見表1、表2。

2018-2021年醫院門診、住院、手術工作量在區域內，市內，市外的分布見圖1～圖3。由圖可知，門診病患主要由區域內人員構成（占總門診量的74%～75%），市內及外省市人口年平均占比分別為19.20%、5.82%；住院患者的市內及外省市人口年平均占比均有所提升；手術患者的外省市來滬就醫比例從2018年的24%增長到34%。

自2018年以來在門診、住院、手術工作量中，外地患者占比逐年上升（除2020年突發公共衛生事件影響），其中以手術患者增幅最為明顯；但從醫療收入、工作量增幅的絕對值角度分析，本地甚至本區內患者占比仍然較大；其中以手術，尤其是三、四級手術為例，該院外地患者占比較上海市三甲醫院平均水平還低了近4.1個百分點。

2績效思路及轉型方向

針對該院2018-2021年工作量、工作質量+運營效益、人均效率進行縱向分析，以及同類同級數據+學科發展資源配置的橫向分析，就醫院輻射面積進行時間維度（醫院規模體量分析）+空間維度（醫院間對比定性分析）的多角度數據統計結果顯示，該院跨區域病患人數少于同級同類醫院。突破目前發展瓶頸，須利用績效杠桿，從學科布局開始調整[8]。計劃在2022-2027年的5年間改革中，利用績效杠桿作用，將發展方向調整由外延規模擴張（數量）逐步轉型為內涵質量提高（結構+難度+療效）[9]。納入CMI指數及RW分值，對均次費、平均住院日進行兩次矯正。關注非計劃二次手術率，手術并發癥、死亡率等指標。聚焦住院病人病種結構、手術結構、費用構成，逐步優化診療流程，提升醫療質量。健全適合本院的的重點病種和手術目錄，并進行動態調整和維護，建立定期分析講評制度，引入核心質量指標，積極探索病種影響因素分析和臨床技能評價。關注同一病種的院際比較分析，促進相互借鑒思考，引導醫院加強管理，規范流程，合理控費，提效增能[10]。具體研究路線規劃見圖4。

新形勢下的績效管理要注重提升員工工作成效（科室、醫生的臨床能力和成本意識，激勵醫生從外源性增長到費用控制轉變的主觀能動性，從而科學控制醫療費用不合理增長，引導醫生改變醫療行為），從考核結果上體現患者滿意度的提升的管理模式[11]。健全組織體系建立健全“醫院-部門-科室”三級績效管理架構，定期調整績效管理工作方案和相關評價指標，建立績效指標引導的多部門協同綜合管理機制，加強信息化數據質量管理[12]。根據全國三級公立醫院績效考核要求，醫保支付方式改革精神，助推醫療質量提高及患者滿意度提升，深化醫院績效管理改革[13]。選取符合“?？凭C合考核體系”要求的?？七M行優化學科布局的局部試點[14]；進而完善全院精細化管理手段，形成資源運用最大化的新績效管理模式[15]。主要包括：①頂層設計：醫院頂層設計是否匹配臨床水平；學科布局：院部對臨床發展能力、技術水平、運營能力的要求是否能高效完成[16]；②資源配置：院部對科室現行及未來的人員配置、大型設備采購是否存在斷層；③指標設計：院部發展重心是否被臨床科室完全消化；④反饋協調：找到差異問題關鍵點，牽頭多部門協調，分階段適應性調整；⑤偏移分析：實際情況與指標指標差異分析；醫院發展發現和科室實際工作軌跡差異分析，醫療收入與總額框定預算目標差異分析；⑥匯總分析：臨床科室工作量、工作質量、指標評價、科室發展狀況；調整后適應性分析：源頭調整、節點匹配、流程理順[17]。在未來1～3年間，“對標高質量發展，促進醫院學科建設”，優化學科布局，提高全院運行運營績效水平，進一步提升臨床醫療水平[18]?？冃ф湕l式管理思路見圖5。

3 2022年實施措施及初步成效

3.1局部試點績效改革及初步成效? 新績效考核重點關注核心病種和關鍵技術，動態完善考核指標，外科關注手術，內科發展技術[19]。2022年以泌尿外科為外科試點績效改革：大幅度提高重點病種、高難度手術績效獎勵幅度、針對人均效率運營效益調整發展方向。當年年底，科室住院及手術工作量穩定上升，其中手術工作量增幅約43.6%，約占全院手術總量的9.4%；科室三四級手術占比全院三四級手術比例4年增幅從6.2%、7.24%、8.8%，到2022年的9.55%；平均病床周轉率4年年增幅分別為83.2%、82.9%、86.23%、87.92%，實際病床使用率4年增幅98.64%、96.19%、102.96%、103.55%；平均住院日4年變動5.01、5.32、4.88、4.19 d；腫瘤生存率2022年前列腺癌達到90%、腎癌達到85%、膀胱癌達到74%。2023年起全院外科按泌尿外科成功轉型方案大面積鋪開推進，內科擬在2023年底跟進。

3.2建立績效考核系統平臺? 利用大數據平臺動態關注臨床發展能力、技術水平、運營能力；針對科室人員配置、大型設備、床位、空間規模等實時調整；對科室工作量、質量、指標評價總體分析；以周-月-季為單位，對醫院發展和科室實際工作軌跡進行差異分析，從源頭調整，理順管理流程?？冃Ч芾硐到y規劃見圖6。

4總結

本文以研究單位患者是否存在跨區域就醫行為作為切入點，摸清醫院發展瓶頸，數據為基礎建立信息化為平臺，通過構建完整的管控流程、全方位的數據模型，逐步構建各管理領域績效系統（病種績效、人力績效、項目績效、成本績效等），引導醫院各部門及員工不斷提高工作質量，發揮主動性，提高工作績效，全面提高醫院的運行效率和服務水平，進一步擴大區域合作輻射網絡面積。

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收稿日期：2023-05-10；修回日期：2023-06-05

編輯/肖婷婷

2021年6月，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確：公立醫院運行方式從粗放管理轉向精細化管理，在發展的同時兼顧質量與安全，醫療機構要實施以年度“國家醫療質量安全改進目標”為指引的醫療質量提升活動[1]。落實“國家醫療質量安全改進目標”可持續提升醫療質量安全管理科學化、精細化水平，對于構建優質高效的醫療質量管理與控制體系有重要意義?！皣裔t療質量安全改進目標”中明確要求提高醫療質量安全不良事件報告率，推進構建醫療機構醫療質量安全文化和學習平臺，促進提升醫療質量安全水平。醫療質量安全不良事件是醫院提高自我糾錯能力、持續改進醫院醫療質量管理的重要途徑[2]，同時也是醫院風險管理中重要的風險監測數據和預警指標，是糾紛隱患提前介入干預的關鍵環節[3]。辦公自動化（office automation，OA）系統指辦公事務處理的自動化，是將現代化辦公和計算機網絡功能和通訊技術結合起來的一種辦公方式，OA系統是醫院信息系統的重要組成部分，能夠最大限度地實現醫院信息資源共享[4]。醫療不良事件是醫療質量安全不良事件的重要組成部分，陜西省某三甲醫院為對醫療不良事件進行有效、合理和科學的監管，2022年基于OA協同平臺探索構建線上線下相結合的醫療不良事件閉環管理模式。本研究通過總結某院醫療不良事件管理經驗，以期為其他醫療機構開展工作提供思路。

1醫療不良事件管理流程中的關鍵問題

1.1上報流程的便捷性和規范性不足? 不良事件報告系統是一種管理工具，可使管理部門系統收集資料，并進行深入分析和學習[5]。2022年以前醫院主要通過醫療不良事件OA專用流程或紙質版報表兩種方式進行報告，通過OA系統提交統一制定的醫療不良事件表單，因該表單以開放性描述為主，存在以下問題：①填報內容不完整，漏填項、錯填項較多，填報質量不高；②手工填報內容多，耗時長；③醫院雖統一更新模板，但各科室使用表單版本不一。使用紙質版報表時易出現以下問題：①報告時間滯后；②表單遺失；③填寫字跡不清、涂抹等，且兩種報告方式均無法體現閉環管理模式。

1.2上報數量與積極性不高? 不良事件上報率接近全上報時，對不良事件綜合評價可作為衡量醫院醫療安全水平發展情況的重要依據之一[6]。醫療不良事件上報受到諸多因素的阻礙[7]，導致其上報率較低，主要有以下因素影響：①認知水平；②報告方式[8]；③醫院的安全文化；④醫院重視程度[9]。為提升醫院醫療不良事件上報率，醫院開展了針對醫務人員的專項調查，從而制定行之有效的改進措施。

1.3管理質量需提升? 不良事件管理是質量持續改進管理體系中的重要內容，不良事件管理體系包含上報流程、分析流程和改進流程[6]。在實際的管理工作中，不能局限于不良事件的發生數量與上報，還應注重具體事件的事前預警、事中控制與事后反饋，通過對事件信息的系統整合，從與不良事件相關的醫療制度或醫療流程層面查找質量缺陷，及時分析、反饋、整改、跟進，形成不良事件的閉環管理，從而持續改進。

2醫療不良事件閉環管理模式實踐

2.1完善組織架構? 醫療不良事件制度建設是醫院不良事件管理體系的核心，醫院已建立“醫院質量與安全管理委員會-職能部門-臨床科室”三級組織架構，職能部門設置醫療不良事件管理小組，負責日常管理和相關制度完善工作。

2.2基于問卷調查結果優化上報流程及開展人員培訓? 為落實《國家醫療質量安全改進目標》的要求，組織全院醫務人員開展填寫《醫療不良事件報告情況調查表》，針對認知情況、上報情況及影響上報的因素進行調查，根據調查結果和科室反饋意見對上報流程進行優化，將OA協同平臺既往的電子表單嵌入專用上報流程形成菜單式表格，對內容進行調整，使上報內容以勾選為主，便于科室上報；并對該流程節點重新梳理，明確形成科室識別及上報-科主任審核-職能部門接收-調查處理-結果反饋的流程處理節點。同時可保證事件信息的完整性，實現醫療不良事件的便捷、科學和高效管理。

經調查醫院存在醫務人員對上報認知不足、流程不熟悉的問題，為提高醫務人員認知和重視程度，醫療質量控制辦公室利用質量安全月活動開展培訓工作，培訓方式包括院科兩級培訓、專項培訓、案例培訓等，鼓勵醫務人員堅持執行“逢疑就報”的原則，同時普及和宣傳醫療不良事件上報“非處罰”原則、上報流程和具體要求，確保人人知曉。

2.3事件上報與處理流程? 臨床科室和醫技科室發現或發生醫療不良事件后，通過OA協同平臺專用工作流程進行上報，該流程具有保密性和獨立性等特點，職能部門在接收到相關信息后，醫療不良事件管理小組以專項調研形式開展調查分析。若為Ⅲ級和Ⅳ級事件，專職人員立即查閱病歷分析事件可能原因及存在的缺陷，針對存在問題及風險與科主任、主管醫護等相關人員進一步溝通，查找根本原因、提出問題及改進建議形成個案報告并通過OA反饋。若為Ⅰ級和Ⅱ級事件，在管理小組進行專項調研的基礎上要求科室組織全科討論，形成科室意見并向職能科室備案，管理小組綜合調研情況及科室討論意見通過OA反饋，必要時由職能部門組織院級專家參與科室討論。

2.4院科反饋及督查機制? 院級層面職能部門定期分析醫療不良事件數量、類型、科室、原因分布等資料，以院例會、醫療質量委員會、醫療安全專題會、晨交班等形式向科室進行反饋，科室根據反饋結果結合科室實際定期分析醫療不良事件，開展科室討論，制定有效整改措施并落實，統一記錄于《科室醫療質量持續改進活動記錄本》，職能部門不定期開展專項督查，重點關注分析改進不到位的情況。

2.5部門聯動開展專項活動? 協同醫患關系調解辦公室形成聯動機制，建立專項工作組模式，醫療質量控制辦公室對于上報的醫療不良事件經與科室溝通分析情況進行判斷，若存在潛在糾紛隱患，及時將事件信息及追蹤調查情況通過OA協同平臺同步轉至醫患關系調解辦公室，使其及早介入處理。醫患關系調解辦公室定期梳理糾紛案例，將典型案例信息報至醫療質量控制辦公室，醫療質量控制辦公室聯合相關科室開展專項活動，活動形式包括：①參與糾紛案例聽證會，針對關鍵醫療質量缺陷高危環節，完善規章制度和規范，建立防范預案；②梳理糾紛高發科室，組織專家通過參加科室晨交班、早/夜查房、圍手術期督查、資料查閱等方式進行全面醫療質量督查，對科室醫療核心制度落實情況進行評價、反饋，要求科室限時整改并對整改效果進行“回頭望”督查；③圍繞死亡病例組織開展醫療質量專題會議，由相關職能科室對死亡病例進行反饋，由院級專家結合患者診療過程逐一討論和點評，通過客觀分析管理和診療環節缺陷及風險點，總結經驗教訓，為醫療質量持續改進提供重要參考和借鑒。具體上報及處理流程見圖1。

3醫療不良事件閉環管理模式實施效果分析

3.1醫療不良事件上報數量及質量升高? 2022年通過實施醫療不良事件的閉環管理，提升了醫療不良事件管理的信息化水平和便捷化程度，推進了該管理流程的標準化。2022年上報數量較2021年增長3.33%，參與上報科室較2021年增加41.18%，科室上報積極性提高。醫療不良事件填報信息的完整性提升56.86%，數據質量提升，便于對數據資料進行統計和分析。Ⅲ級和Ⅳ級事件占比提高了13.84%，醫務人員及早識別并發現問題和隱患的能力提高。發生或發現醫療不良事件后上報時間提前了7.89 d，管理效率提升，見表1。

3.2醫務人員安全意識提升? 職能部門在接收到醫療不良事件后開展專家分析，及時反饋和響應，形成閉環管理模式，有助于提高臨床科室參與度。根據醫院調查結果開展專項活動，圍繞醫療不良事件上報的重要性、上報信息、上報注意事項及處理流程等內容對臨床科室進行宣教，逐漸提升醫務人員對醫療不良事件管理制度-報告流程-處理分析的認識及理解。為避免同類事件再次發生，醫療質量管理辦公室聯合醫患關系調解辦公室及時總結，定期召開醫療質量專題會議，組織專家對典型事件開展討論研究與評價，將事件存在缺陷進行內部討論及公示，提高醫護人員整體醫療風險意識。

3.3強化醫療核心制度的落實? 針對上報的醫療不良事件進行根因分析可以作為醫院管理依據，本院醫療不良事件主要與患者圍手術期安全有關，圍繞圍手術期醫療核心制度長期開展專項督導工作，尤其是術前討論制度、疑難病例討論制度、手術安全核查制度、三級醫師查房制度、會診制度、值班交接班制度、病歷書寫與管理制度，有助于促進醫療核心制度的貫徹與落實。通過醫療不良事件的閉環管理可促進提升醫務人員針對患者進行個體化病情分析與評估的能力，慎重選擇適宜的治療方案、手術方式，嚴格落實知情告知同意書的簽字程序，重視醫療文書書寫。

4醫療不良事件閉環管理的意義

4.1閉環管理有助于促進醫療質量的持續改進? 對醫療不良事件進行有效處理是提升醫院內涵質量建設的重要途徑[10]，便于職能部門對醫療風險進行前置預警，達到預防醫療差錯和醫療事故再次發生的目的[3]。通過優化醫療不良事件OA專用流程，形成便捷、科學和高效的信息系統可為閉環管理模式提供支撐[11]，醫療不良事件上報流程的閉環管理，將質量安全管理重心從經驗性的追求報告數量的結果導向轉變為科學性的側重循證分析和持續改進的過程管理。陳伯勛等[12]研究發現，構建醫院不良事件主動監測全閉環管理系統可有效降低不良事件漏報率，對上報的醫療不良事件進行根因分析，從系統層面、制度層面、管理層面和執行層面等查找質量缺陷[13]，通過對流程的完善和核心制度的嚴格落實，可最大限度減少同類事件的再次發生，有利于持續提升醫院全面質量管理[14]。

4.2閉環管理有助于強化患者安全文化建設? 積極的患者安全文化與提高醫療質量、改善患者安全密切相關，醫院應該營造患者安全文化，提高醫務人員識別防范醫療不良事件危險因素的能力[15]。根據“知-信-行”理論，醫務人員對不良事件報告制度有充分認知是主動上報的前提，最終產生主動上報的行為[16]。黃玫等[17]研究發現，不良事件的報告范圍和時限的認知水平是報告意愿的獨立影響因素，應分級分類召開培訓宣教會?；诖?，醫院結合本院調查情況開展專項培訓，明確上報要求和內容，簡化上報流程，提高了醫務人員上報意愿。同時，開展培訓明確非處罰性上報原則，減少當事人因醫療不良事件帶來的對其職業榮譽與發展方面的擔憂和顧慮[18]。有研究表明[6，19]，加強對上報不良事件的處理，有利于提高科室上報意識。醫院醫療不良事件管理小組及時對上報事件進行調研并反饋，可體現管理部門對于醫療不良事件管理的重視度，與臨床科室建立良性互動，實現閉環管理[20]。此外，聯合相關職能部門開展專項活動，將患者安全理念融入醫務人員日常行為[21]，有助于引導其自覺執行各項核心制度和操作規程，加強風險管理[13]。

4.3閉環管理有助于加強部門聯動關注未報事件? 醫療不良事件和醫療糾紛可相互轉化。有研究表明[18]，不良事件發生率為11.93%，但上報發生不良事件數量占所發生不良事件患者總人數的比例僅為25.28%，存在“高發生率、低上報率”現象。醫院針對醫務人員開展問卷調查，明確影響醫療不良事件上報的因素，采取簡化上報流程、加密上報系統、明確非處罰原則、開展專項培訓、進行事件追蹤等針對性舉措提高醫務人員上報意愿，但仍有部分醫務人員在醫療不良事件隱患階段未及時識別風險并上報，直至轉化為醫療糾紛，損害醫患雙方的合法權益，擾亂正常的醫療秩序。醫療質量管理部門與醫患關系調解辦公室形成聯動機制，定期梳理糾紛案例，通過參加聽證會、組織醫療質量督查、開展醫療質量專題會議等形式，加強重點科室、關鍵環節的風險防控和質量管理，形成事前-事中-事后不斷改進的閉環風險管理循環，有利于降低醫院運行中出現的醫療風險。

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收稿日期：2023-03-23；修回日期：2023-05-11

編輯/成森