血清SOST、ALP 水平及TyG 指數對維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的預測價值

崔麗 史光彩 蘇超 王剛 石保艷

維持性血液透析是終末期腎臟疾病的主要替代治療手段，對延長患者生命以及提高患者的生存質量具有積極意義［1］。冠狀動脈鈣化會加大患者并發充血性心力衰竭、心肌肥厚以及心肌梗死的風險。血清骨硬化蛋白（Sclerostin，SOST）作為骨代謝調控因子之一，廣泛存在于動脈粥樣硬化斑塊中，在動脈粥樣硬化以及冠脈鈣化中可能起介導作用［2］。堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是一組能夠降解蛋白質以及核酸中磷酸鹽的同工酶，在人體肝臟、骨骼、腸等組織廣泛分布［3-4］。三酰甘油葡萄糖（triglyceride glucose，TyG）乘積指數作為一種新型的胰島素抵抗代替標志物，與糖尿病、高血壓以及血脂異常有關，會增加動脈粥樣硬化的風險，從而促進形成冠脈鈣化［5］。故本研究通過分析血清SOST、ALP 水平及TyG 指數對維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的關系，探討其對血液透析患者冠狀動脈硬化發生風險的預測價值，旨在為臨床防治冠脈鈣化提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年12 月至2023 年2 月于合肥市婦幼保健院就診的110 例維持性血液透析患者作為研究對象。男59 例，女51 例；年齡平均（57.34±10.13）歲；透析齡平均（4.86±1.66）年。納入標準：①透析時間＞6 個月，2～3 次/周，4 fh/次；②臨床資料完整；③年齡≥18 歲。排除標準：①冠狀動脈搭橋術或冠脈支架植入術后者；②患有惡性腫瘤、嚴重感染、自身免疫性疾病者；③肝功能嚴重障礙者；④嚴重營養不良者；⑤精神類疾病者；⑤近1 個月發生急性心血管事件。所有患者均行64 排螺旋CT 檢查，由本院兩位副主任醫師職稱以上放射科醫生根據冠狀動脈鈣化積分將患者分為鈣化組（冠狀動脈鈣化積分≥10 分，n=67）和無鈣化組（冠狀動脈鈣化積分＜10 分，n=43）［6］。本研究經本院倫理委員會審批通過，受試者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、透析齡、并發癥（含高血壓、糖尿?。?、長期抽煙、體質量指數。

1.2.2 血清學指標收集

收集患者的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度，12 cm 的半徑離心10 min，分離血清。采用日本東芝生產的TBA-2000FR 生化分析儀檢測檢測總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyce ride，TG）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、堿性磷酸酶、血肌酐、尿素氮、同型半胱氨酸，計算患者尿素清除指數KT/V。采用MAGLUMI 4000 全自動化學發光免疫分析儀檢測25 羥基維生素D；采用安圖AutoLumoA2000Plus 全自動化學發光測定儀檢測甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）。SOST采用酶聯免疫吸附法檢測，操作以試劑盒說明書為準，試劑盒購自上海雙贏生物科技有限公司。

1.2.3 TyG 乘積指數

TyG 指數［7］的計算公式如下：TyG 指數=［TG（mg/dl）×FBG（mg/mL）/2］。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析。采用（）描述計量資料，行t檢驗；計數資料用n（%）描述，組間比較行χ2檢驗。相關性分析采用Spearman 法；多因分析采用Logistic回歸；采用ROC 曲線評估血清SOST、ALP 水平及TyG 指數對維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化預測價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清SOST、ALP 水平及TyG 指數比較

鈣化組的血清SOST、ALP 水平及TyG 指數與維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的關系大于無鈣化組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的血清SOST、ALP 水平及TyG 指數比較（）Table 1 Comparison of serum SOST and ALP levels and TyG index between the two groups（）

表1 兩組的血清SOST、ALP 水平及TyG 指數比較（）Table 1 Comparison of serum SOST and ALP levels and TyG index between the two groups（）

2.2 血清SOST、ALP 水平及TyG 指數與維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的關系

相關性分析結果表明，血清SOST（r=0.584）、ALP（r=0.356）水平及TyG 指數（r=0.351）水平與維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化不良呈正相關（P均＜0.001）。

2.3 影響維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的單因素分析

年齡、透析齡、糖尿病、長期抽煙、血肌酐、同型半胱氨酸、25 羥維生素D、PTH 及KT/V 為影響維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化不良的因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的單因素分析［n（%），（）］Table 2 Single-factor analysis of coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients［n（%），（）］

表2 影響維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的單因素分析［n（%），（）］Table 2 Single-factor analysis of coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients［n（%），（）］

2.4 影響維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的多因素Logistic 回歸分析

以是否發生冠狀動脈鈣化為因變量（發生=1，未發生=0），結果顯示，血清SOST、ALP 水平及TyG指數、年齡、糖尿病是維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化不良的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of multiple factors influencing coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients

2.5 血清SOST、ALP 水平及TyG 指數診斷維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化不良的ROC 曲線分析

血清SOST、ALP 水平及TyG 指數三者聯合檢測預測曲線下面積（AUC）為0.922，均高于血清SOST、ALP 水平及TyG 指數單獨檢測（P＜0.05）。表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve analysis

表4 ROC 曲線評估血清SOST、ALP 水平及TyG 指數對維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的診斷價值Table 4 ROC curve evaluated the diagnostic value of serum SOST，ALP and TyG index in coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients

3 討論

慢性腎臟病作為臨床上常見的慢性病癥，發病率以及死亡率較高，而維持性血液透析作為該類患者替代治療的主要方式，隨著其治療時間的延長，會引起患者出現鈣磷代謝紊亂以及心血管疾病，影響患者長期生活質量，更有甚者會危及其生命［8］。作為維持性血液透析患者發生心血管疾病的獨立危險因素之一，冠狀動脈鈣化是指血管系統中以磷酸鈣復合物的形式出現的礦物質沉積［9-10］。冠脈血管發生鈣化的作用機制主要有鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。本研究通過尋找新型標志物，及早對維持性血液透析患者進行干預，以降低冠脈冠脈鈣化的發生率，改善患者預后。

血清SOST 是近幾年發現的能夠阻斷Wnt 經典通路并且參與骨-血管軸的一種新型的調節因子，其與冠脈鈣化以及心血管的死亡具有一定的關聯性［11］。郭文利等［12］的研究表明SOST 對維持性血液透析患者并發冠狀動脈鈣化具有較高的診斷價值。ALP 作為反映成骨細胞活性以及骨形成的指標，能夠通過解磷酸化作用水解含磷酸的化合物，消除焦磷酸鹽對鈣沉積的抑制作用，使得羥磷灰石晶體沉積過度，導致血管的鈣化［13］。TyG 指數是一種新的胰島素抵抗代替標志物，其與冠狀動脈病變以及心血管疾病密切相關。TyG 指數影響冠脈鈣化的機制可能與胰島素抵抗有關，當機體發生胰島素抵抗式，會促進各種炎性細胞因子的分泌，同時通過內膜細胞水平擾亂胰島素的作用促進冠脈鈣化。其次，胰島素抵抗還能夠通過氧化應激作用，加速巨噬細胞、內皮細胞以及血管平滑肌細胞的凋亡，使得血管形成鈣化斑塊，加速鈣化。本研究結果顯示三者聯合檢測對維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化具有良好的預測價值。

Logistic 分 析顯示，血 清SOST、ALP 水 平及TyG 指數、年齡、糖尿病、血磷是維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化不良的獨立危險因素。血清SOST 作為由骨細胞通過SOST 基因表達產生的分泌型糖蛋白，能夠通過Wnt 以及β-Catenin 信號通路參與骨代謝以及冠脈鈣化的過程［14］。趙俊麗等［15］的研究表明，血清SOST 水平過度表達時維持性血液透析患者冠脈鈣化的獨立危險因子，與本研究結果一致。ALP 可能通過脫磷酸作用使得鈣化抑制因子骨橋蛋白失活從而促進冠脈鈣化的過程，郭靜等［16］的研究表明，血清ALP 水平過度表達是維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的獨立預測因子。高血糖能夠通過氧化應激、晚期糖基化終產物以及內皮功能障礙等機制增加活性氧，從而誘導細胞表型從血管平滑肌向骨細胞轉移，導致冠脈鈣化。

綜上，血清SOST、ALP 水平及TyG 指數與維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化密切相關，可作為預測維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的敏感指標。針對上述危險因素，應盡早采取針對性干預，以改善患者的預后及生活質量。本研究尚存一定的不足，納入樣本量較少研究結果與總體情況可能存在一定偏差，仍需進一步擴大樣本量進行研究。